MRI Follow-Up van posttraumatische botkneuzingen van de knie in de huisartsenpraktijk : American Journal of Roentgenology: Vol. 189, No. 3 (AJR)

Discussie

Voor zover wij weten, is onze studie de eerste gestructureerde prospectieve follow-up studie van MRI-gedetecteerde posttraumatische botkneuzingen. De mediane genezingstijd van patiënten met botkneuzingen was 42,1 weken, en de genezingstijd was langer bij aanwezigheid van artrose en een groter aantal initiële botkneuzingen. Het verdwijnen van individuele botkneuzingen is gerelateerd aan de aanwezigheid van artrose, leeftijd en type botkneuzing. Gelijktijdige knieletsels, geslacht, obesitas, werkbelasting, sportbelasting, locatie en ernst van de botkneuzing waren niet gerelateerd aan het natuurlijke beloop van de botkneuzing.

View larger version (157K)

Fig. 3A -57-jarige vrouw met geleidelijke resolutie van een subcorticale fractuur. Coronale T2-gewogen vetonderdrukte beelden (TR/TE, 12/3.700; vetverzadiging; doorsnede dikte, 3 mm; gezichtsveld, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) tonen een geleidelijke resolutie van de botkneuzing (subcorticale fractuur) in de tijd vanaf de uitgangswaarde (A), tot 3 weken follow-up (B), en bij 9 weken follow-up (C).

Bekijk grotere versie (144K)

Fig. 3B -57-jarige vrouw met geleidelijke resolutie van subcorticale fractuur. Coronale T2-gewogen vetonderdrukte beelden (TR/TE, 12/3.700; vetverzadiging; doorsnede dikte, 3 mm; gezichtsveld, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) tonen een geleidelijke resolutie van de botkneuzing (subcorticale fractuur) in de tijd vanaf de uitgangswaarde (A), tot 3 weken follow-up (B), en bij 9 weken follow-up (C).

Bekijk grotere versie (140K)

Fig. 3C -57-jarige vrouw met geleidelijke resolutie van subcorticale fractuur. Coronale T2-gewogen vetonderdrukte beelden (TR/TE, 12/3.700; vetverzadiging; doorsnede dikte, 3 mm; gezichtsveld, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) tonen een geleidelijke resolutie van de botkneuzing (subcorticale fractuur) in de loop van de tijd vanaf de uitgangswaarde (A), tot 3-weekse follow-up (B), en bij 9-weekse follow-up (C).

In het verleden is gediscussieerd over de tijd die nodig is om een botkneuzing op te lossen. In een vroeg onderzoek over dit onderwerp werd gesuggereerd dat botkneuzingen binnen 12 weken na het acute letsel zouden verdwijnen, terwijl recenter onderzoek heeft uitgewezen dat botkneuzingen veel langer kunnen aanhouden. In de beschikbare follow-up studies over botkneuzingen, is de follow-up bijna altijd beperkt tot één MRI onderzoek. Alleen Bretlau et al. gebruikten twee vervolgonderzoeken, waaruit blijkt dat na een langere follow-up verdere genezing mogelijk is. Vergelijking van de resultaten van de studies is moeilijk door verschillen in follow-up periodes en de gebruikte technieken om botletsels op te sporen. Geen van de studies maakte gebruik van een gestructureerde follow-up.

Wij realiseren ons dat de mediane genezingstijd, zoals berekend in onze studie, geen exacte maat is. De tijd tussen de follow-up scans was niet uniform. De reden voor het uitvoeren van vervolgscans op ongeveer 3 weken, 10 weken, 6 maanden en 1 jaar na de eerste scan was dat dit schema naar verwachting een nauwkeurige overlevingsanalyse mogelijk zou maken, rekening houdend met zowel de snel oplossende laesies als de trager oplossende laesies. Bovendien vonden wij het belangrijk om de therapietrouw van de patiënten zo hoog mogelijk te houden. Indien we ook bijkomende scans hadden uitgevoerd na 9 maanden, zou de berekende mediane genezingstijd misschien nog preciezer geweest zijn; maar omdat slechts zes patiënten (zeven letsels) in onze dataset kneuzingen hadden die ondubbelzinnig oplosten tijdens deze periode, zou bijkomende follow-up scanning de berekende genezingstijd waarschijnlijk niet substantieel beïnvloed hebben. Censuur kan enige onnauwkeurigheid in de geschatte genezingstijd hebben veroorzaakt, maar zal waarschijnlijk geen groot effect hebben gehad.

View larger version (135K)

Fig. 4A -31-jarige man met snelle oplossing van botkneuzing, reticulair laesietype. Coronale T2-gewogen vetonderdrukte beelden (TR/TE, 12/3.700; vetverzadiging; doorsnededikte, 3 mm; gezichtsveld, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) tonen een snelle resolutie van de botkneuzing vanaf de basislijn (A), tot 3-weekse follow-up (B), en bij 9-weekse follow-up (C).

Bekijk grotere versie (131K)

Fig. 4B -31-jarige man met snelle resolutie van botkneuzing, reticulair laesietype. Coronale T2-gewogen vetonderdrukte beelden (TR/TE, 12/3.700; vetverzadiging; doorsnededikte, 3 mm; gezichtsveld, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) tonen een snelle resolutie van de botkneuzing vanaf de basislijn (A), tot 3-weekse follow-up (B), en bij 9-weekse follow-up (C).

Bekijk grotere versie (134K)

Fig. 4C -31-jarige man met snelle resolutie van botkneuzing, reticulair laesietype. Coronale T2-gewogen vetonderdrukte beelden (TR/TE, 12/3.700; vetverzadiging; doorsnede dikte, 3 mm; gezichtsveld, 180 × 135 mm; matrix, 385 × 224) tonen een snelle oplossing van de botkneuzing vanaf de basislijn (A), tot 3 weken follow-up (B), en bij 9 weken follow-up (C).

Genezing werd gedefinieerd als de totale afwezigheid van botkneuzinglaesies bij een patiënt bij follow-up. Kleine restlaesies, die in de dagelijkse praktijk wellicht worden genegeerd of over het hoofd worden gezien, werden ook meegeteld. Wij besloten deze kleine, onbetekenend uitziende letsels niet uit te sluiten (uitsluiting zou resulteren in een kortere genezingstijd) omdat wij geïnteresseerd waren in de volledige genezing van patiënten.

Wij hadden de hypothese dat de geteste onafhankelijke variabelen verband zouden kunnen houden met de natuurlijke genezing van een botkneuzing. Een andere potentieel belangrijke variabele – het behandelingsprotocol – werd echter niet getest. De belangrijkste reden hiervoor was dat wij een observationele studieopzet volgden. De 47 huisartsen die deelnamen aan onze studie gebruikten hun eigen behandelingsstrategieën, waardoor het moeilijk was om patiënten te vergelijken. De huisartsen werden niet geïnformeerd over de MRI resultaten, en we wilden ons niet bemoeien met hun behandelstrategieën. Behandelkeuze wordt waarschijnlijk beïnvloed door de ernst van de klachten (omgekeerde causatie). Betrouwbare informatie over het effect van behandeling (bijv. belastingreductie) kan alleen worden verkregen door middel van een interventiestudie.

Wij voerden onze overlevingsanalyses uit op patiëntniveau. Vergelijkbare overlevingsanalyses op de resolutie van individuele botkneuzingen lieten (niet verrassend) een kleinere mediane tijd tot resolutie zien (33 weken); wij denken echter dat deze laatste maat niet klinisch betekenisvol is. Bovendien houdt deze overlevingsanalyse geen rekening met de correlatie tussen verschillende letsels in één knie.

Baseline ernst van een botkneuzing bleek geen significante prognostische waarde te hebben. Wij beseffen dat onze metingen van het volume van de botkneuzing slechts een benadering zijn van het werkelijke volume van de botkneuzing. Anderen hebben een computerondersteunde methode beschreven voor de kwantificering van beenmergoedeem. Hoewel het een meer exacte kwantificeringstechniek is met een lage intraobserver variatie, is deze methode te tijdrovend gebleken voor klinisch gebruik. In onze studie hebben wij de ernst van het beenmergoedeem geclassificeerd aan de hand van het percentage van het betrokken botvolume. Dit bleek een snelle methode te zijn met een goede reproduceerbaarheid (κ = 0,95-1,00) en kan worden gebruikt om de ernst van de botkneuzing bij individuele patiënten te vergelijken. Voor statistische doeleinden (kleine groepen in de ernstiger categorieën), dichotomiseerden wij de ernst van de botkneuzing in lichte (< 25% volume) of ernstige (≥ 25%) betrokkenheid. De ernstigste categorie (> 75% volume betrokkenheid) lijkt een langere genezingstijd te hebben gehad, maar dit kon niet betrouwbaar worden getest vanwege de kleine groepen.

Onze resultaten laten zien dat de genezing van botkneuzingen voornamelijk gerelateerd is aan de aanwezigheid van artrose. Eerdere studies hebben een relatie beschreven tussen artrose en het beenmerg oedeem patroon . In onze eerdere studie naar determinanten van botkneuzingen (Boks SS et al., ongepubliceerde gegevens), toonden wij aan dat de prevalentie van botkneuzingen hoger is bij patiënten met osteoartritis (multivariate analyses: OR, 3.3 ). Bij patiënten met osteoartritis kunnen de botkneuzingen reeds bestaand zijn en verergerd zijn als gevolg van een trauma. Anderzijds kunnen botkneuzingen langer blijven bestaan als gevolg van een verminderde dikte van het kraakbeen (en daardoor een verminderde absorptie van drukkrachten) of een veranderde kwaliteit van het subchondrale bot. De opzet van onze studie liet niet toe om causaliteit aan te tonen.

Wij stelden vast dat alle letsels bij één patiënt niet met exact dezelfde snelheid genezen. Daarom werd een invloed van het aantal botkneuzingen op de genezingstijd verwacht; hoe hoger het aantal, hoe groter de kans dat er één langzaam oplossende laesie zal zijn.

Wij vonden dat het univariate effect van artrose en het aantal botkneuzingen op de genezingstijd verloren ging in multivariate analyses. Dit suggereert dat er een verstorend effect was. Post hoc analyses lieten zien dat er ook sprake leek te zijn van effect modificatie (of interactie); bij deelnemers met artrose was het effect van het aantal letsels groter dan bij deelnemers zonder artrose. De interpretatie van deze post hoc analyses wordt bemoeilijkt door de kleine aantallen in de verschillende groepen.

De genezingstijd was iets langer bij een patiënt met een geassocieerd kruisband- of meniscusletsel, maar het verschil was niet statistisch significant. Deze bevinding komt overeen met een eerdere studie van Davies et al.

Botkneuzingstype bleek prognostische waarde te hebben (OR bij de 6-maanden follow-up, 0,2 voor reticulaire laesies). Dit komt overeen met de resultaten van een systematische review over de follow-up van MRI-gedetecteerde posttraumatische botkneuzingen. In die review werd een consistent goede prognose beschreven voor reticulaire laesies, terwijl de gerapporteerde prognose voor geografische laesies verschilde tussen de studies. Bij de 12-maanden follow-up vertoonden reticulaire laesies opnieuw kleinere OR’s, maar het verschil tussen de laesietypes was niet statistisch significant.

Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk te onderkennen dat het relatief lang duurt voordat botkneuzingen verdwijnen (langer dan in de vroegste studies over dit onderwerp werd gesuggereerd). De prognose wordt vooral beïnvloed door de aanwezigheid van artrose, maar ook het type botkneuzing en de leeftijd blijken prognostische waarde te hebben.

Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of de aanwezigheid van een botkneuzing samenhangt met klinische verschijnselen zoals pijn. Bovendien moet de lange-termijn prognose van deze laesies worden bepaald, met bijzondere aandacht voor het kraakbeen dat erop ligt. Histopathologische studies hebben een diepgaand effect van trauma op het kraakbeenmetabolisme gerapporteerd. Het chondrale oppervlak zou chondrolyse kunnen ondergaan en afsterven in verhouding tot een impactieve kracht en de distributie ervan ; dit kan leiden tot vroegtijdige degeneratie, zelfs in afwezigheid van een ander aanzienlijk trauma aan de weke delen. Wanneer de aanwezigheid van een botkneuzing gerelateerd is aan klinische symptomen of een slechtere prognose op lange termijn, lijkt onderzoek naar het effect van verschillende behandelingsstrategieën aangewezen.

Concluderend bedroeg de geschatte mediane genezingstijd bij onze patiënten met posttraumatische botkneuzingen in de knie 42,1 weken. De prognose wordt vooral beïnvloed door de aanwezigheid van artrose, maar ook leeftijd, type botkneuzing en aantal botkneuzingen hebben prognostische waarde.