New Guidelines for Endoscopic Localization of the Anterior Ethmoidal Artery: A Cadaveric Study

DISCUSSION

De arteria ethmoidalis anterior is een belangrijk herkenningspunt voor de fovea ethmoidalis en de basis van de anterior schedel fossa. Het scheidt de frontale uitsparing anterior van de anterieure ethmoidal cel posterior bij de anterior dak van de neus fossa. De bovengrens van de frontale uitsparing helt posterieur af onder een hoek van 15° en wordt meer horizontaal bij de verbinding met de fovea ethmoidalis. Net achter de kruising doorkruist de anterieure ethmoïdale slagader de mediale orbitale wand tot aan de kruising van de laterale lamella van de lamina cribrosa en de cribriformale plaat.

Bij endoscopische frontoethmoidectomie is lokalisatie van de anterieure ethmoïdale slagader een belangrijke stap voordat de verdere dissectie nauwkeurig, veilig en met vertrouwen kan worden voortgezet. Het alternatief is het identificeren van de frontale recess of het ostium van de sinus frontalis, wat moeilijk kan zijn, zelfs met behulp van een sinusprobe. Endoscopische lokalisatie van de voorste ethmoïdale slagader, die dient als oriëntatiepunt voor de schedelbasis en het ethmoïdale dak, is aanbevolen door Kennedy. 2

De techniek voor de lokalisatie van de anterieure ethmoïdale slagader aanvankelijk beschreven door Stammberger 3 maakt gebruik van de superieure limiet van de voorste wand van de bulla ethmoidalis, die fungeert als een superieure pointer naar de kruising van de achterste wand van de frontale recess met het dak van de anterieure ethmoïdale cel. De slagader ligt 1 tot 2 mm posterieur van deze verbinding van de schedelbasis. De positie van de anterieure ethmoïdale slagader in het ethmoïdale kanaal ligt echter enkele millimeters hoger dan het niveau van de cribriformplaat. Wanneer de slagader vanuit het ethmoïdaal kanaal intracraniaal de olfactorische fossa binnengaat, passeert hij een verbinding die wordt gevormd door de laterale lamina en de cribriforme plaat. Deze potentieel fragiele benige verbinding is gevoelig voor trauma, wat kan leiden tot lekkage van cerebrospinaal vocht. Beschadiging van de ethmoïdale slagader veroorzaakt overvloedige bloedingen en kan ook resulteren in een chirurgische oogsituatie wanneer zich snel een orbitaal hematoom vormt als gevolg van het terugtrekken van de gescheurde slagader in de orbit. Om deze redenen wordt chirurgische exploratie van de voorste ethmoïdale slagader met grote voorzichtigheid uitgevoerd en moet in de praktijk soms een beperkte dissectie worden uitgevoerd om de voorste ethmoïdale slagader te behoeden voor beschadiging en om grote complicaties te voorkomen.

Anatomie atlassen en cadaveric studie zoals die door Becker 4 met behulp van cadaveric hoofd secties zijn nuttig referentiemateriaal dat visueel de relatie van de anterior ethmoidal slagader naar de frontale uitsparing en de anterior ethmoidal luchtcellen. Al deze visuele voorstellingen hebben de tekortkoming dat ze niet direct kunnen worden toegepast bij endoscopische dissectie, vooral omdat de morfologie van de tussenliggende normale of zieke anterior ethmoidal luchtcellen variabel kan zijn.

Ohnishi en Yanagisawa 5 toonden de endoscopische anatomie van de anterieure ethmoïdale slagader op basis van het endoscopische uiterlijk van de anterieure schedelbasis na frontoethmoidectomie, maar hoeveel gevallen werden verzameld en hoe de slagader veilig werd benaderd en blootgelegd waren onduidelijk. Een klassieke studie van de anatomie van de ethmoidal arteriën door Kirchner et al. 6 was gebaseerd op cadaveric schedelbasis dissectie via een craniale benadering van de orbit; hun bevindingen waren voornamelijk nuttig voor transorbital ethmoidal arterie ligatie en waren niet van toepassing in endoscopische sinus chirurgie. In tegenstelling, onze studie beschrijft een eenvoudige techniek die een geschikte liniaal en uitlijning van de endoscopische schacht om eenvoudige herkenningspunten om de anterior ethmoidal slagader endoscopisch lokaliseren. Deze techniek is potentieel nuttig in de klinische setting.

Deze studie heeft aangetoond dat de anterieure ethmoïdale slagader zich op een gemiddelde afstand van 21 mm van het anterieure turbinaat axilla aan beide zijden bevindt en dat het verschil tussen de geslachten verwaarloosbaar is. De kortste afstand gemeten tussen deze twee plaatsen was 17 mm aan de rechterzijde en 18 mm aan de linkerzijde, hoewel de mediane afstand 20 mm aan beide zijden was. Bovendien kan de positie van de slagader worden bevestigd door zijn afstand van de superomediale rand van het neusgat (tussen de mediale en laterale crura), die gemiddeld 62 tot 64 mm was. Deze gemiddelde afstand was 61 mm aan de rechterzijde en 63 mm aan de linkerzijde bij wijfjes, en de gemiddelde waarden waren 64 mm en 65 mm, respectievelijk, bij mannetjes. De interseksevariatie voor deze gemiddelde afstand bedroeg dus maximaal 4 mm. De interindividuele variatie in deze afstand bedroeg tot 18 mm. Deze afstand was niet kleiner dan 60 mm, afgezien van de enige uitzondering, bij een 90-jarig vrouwelijk kadaver. In het algemeen was de verhouding van de afstand gemeten van de voorste ethmoïdale slagader tot de middelste turbinaat axilla tot de afstand gemeten van de slagader tot de rand van het neusgat ongeveer 1 tot 3.

De grootst mogelijke interindividuele variatie trad op in de afstandsmeting tussen de slagader en de neusgatrand (tot 18 mm); de afstandsmeting tussen de slagader en de voorste turbinaat axilla toonde minder variatie (tot 8 mm). De intra-individuele variatie voor de laatste afstand tussen de twee zijden was minder dan 2 mm met twee uitzonderingen (kadavers 13 en 19), die een verschil van 3 mm vertoonden. Daarom zou de afstandsmeting tussen de slagader en de axilla anterior turbinate bruikbaarder moeten zijn in de klinische setting. Deze meting variaties, hoe klein ook, blijven belangrijk, en grote voorzichtigheid moet nog steeds worden betracht bij het dissecteren van de frontoethmoidal regio. Visuele herkenning van de endoscopische structuren moet de standaard blijven bij het bepalen hoe te handelen tijdens endoscopische sinuschirurgie.

In de loop van deze cadaverische dissecties werd ontdekt dat de anterieure ethmoidal slagader, het anterieure turbinaat axilla, en de superomediale rand van het neusgat in een rechte lijn lagen. Deze ontdekking was uiterst nuttig bij de endoscopische zoektocht naar de anterieure ethmoidale slagader, omdat het de oriëntatie van de frontoethmoidectomie verbeterde. De lineaire relatie tussen deze drie structuren helpt bij het aanwijzen van de positie van de voorste ethmoïdale slagader.

Als de schacht van de endoscoop tegen de bovenste neusgatrand zou rusten, maar ruim onder de superieure rand van het voorste turbinaat axilla, zou het zeer waarschijnlijk zijn dat de punt van de endoscoop zou worden gericht op andere structuren, zoals de achterste ethmoïdale slagader achter de voorste ethmoïdale slagader. De lineaire relatie is bijzonder nuttig wanneer de ethmoïdale slagader het ethmoïdale kanaal binnen het ethmoïdale dak vrij onmerkbaar doorkruist, zonder dehiscentie, of binnen een mesenterium, of zelfs zonder een identificeerbare verhoogde benige rand. Er moet echter ook worden benadrukt dat de dissecties in deze studie uitsluitend werden uitgevoerd bij de Chinese bevolking en dat extrapolatie van deze gegevens naar andere etnische groepen niet mag worden verondersteld.

De ervaring van deze en andere studies heeft geleerd dat de anterieure ethmoïdale slagader kan variëren in grootte of helemaal afwezig kan zijn (hoewel het laatste geval in deze serie niet voorkwam). Bovendien kan het onmogelijk zijn de voorste ethmoïdale slagader te identificeren, omdat deze de schedelbasis onmerkbaar in het bot doorkruist. Onder deze omstandigheden moeten de dissecties worden uitgevoerd met grote zorg om gevaarlijke en vergeefse pogingen om de slagader te identificeren te voorkomen. In plaats daarvan moeten andere regionale herkenningspunten, zoals de frontale sinus ostium worden gebruikt om de endoscopische dissectie te begeleiden. Identificatie van het ostium van de sinus frontalis wordt vergemakkelijkt door het gebruik van een 45° stijve nasoendoscoop, die een beter zicht op de frontale uitsparing biedt dan de 30° of 70° versies. Onder direct endoscopisch zicht worden schuine instrumenten zoals gebogen curettes of Giraffetangen ingebracht om resten van uncinate, ethmoidal bulla, of agger nasi cellen te verwijderen, die naar boven kunnen buigen, de concaviteit van de frontale uitsparing kunnen volgen, en het ostium kunnen verduisteren. Dit principe, dat de bijnaam “ontkappen van het ei” kreeg, werd gedurende enkele jaren met succes toegepast in de medische faculteit van de universiteit van Graz (Oostenrijk). De sleutel tot het principe is het lokaliseren van de randen van deze belemmerende benige platen (of “eierschaal”) in de frontale uitsparing (of de “eierhouder”). In de praktijk kunnen intraoperatieve bloedingen en een moeilijke anatomische oriëntatie deze dissectie moeilijk maken, zelfs met endoscopen en pincetten onder de juiste hoek. Als de voorste ethmoïdale slagader echter eerst kan worden geïdentificeerd, zoals voorgesteld in de methoden die in deze studie worden voorgesteld, kan de identificatie en verwijdering van benige platen die het ostium van de sinus frontalis versluieren, worden verbeterd, omdat deze restanten voor de slagader liggen.