Open aortareparaties

Overzicht

De chirurgische verwijdering van een deel van de zieke aorta wordt aortaresectie genoemd. Een polyester graft wordt gebruikt om het zieke aortaweefsel te vervangen. De polyestertransplantaten (zoals Dacron) zijn een uitstekend voorbeeld van succesvolle vervanging van een synthetisch materiaal in het menselijk lichaam. Dacron is zo volledig compatibel met het lichaam dat afstoting en verkalking niet optreden. Na verloop van tijd zet het lichaam zijn eigen weefsel in het Dacron transplantaat af. De moderne Dacron transplantaten zijn sterk, flexibel en met collageen geïmpregneerd, waardoor ze ondoordringbaar zijn voor bloed. De duurzaamheid van deze transplantaten overtreft die van de menselijke levensduur.

De operatie aan de thoracale aorta is in sommige opzichten vergelijkbaar met andere vormen van openhartchirurgie. De bijzonderheden betreffende de grootte en de plaats van de incisie, het gebruik van de hart-longmachine en de gespecialiseerde technieken die worden gebruikt om neurologische bescherming te bieden, variëren afhankelijk van het type aortachirurgie dat wordt uitgevoerd.

chirurgische ingrepen aan de aortaklep, de wortel, de opstijgende aorta en de aortaboog

Aortaaandoeningen treffen vaak tegelijkertijd een of andere combinatie van de aortaklep, de wortel, de opstijgende aorta en de aortaboog. De slagaders die van deze aortasegmenten aftakken vereisen speciale aandacht tijdens de operatie. Daartoe behoren de kransslagaders, die het hart van bloed voorzien, en de van de aortaboog vertakte slagaders, die het hoofd en het bovenlichaam van bloed voorzien. In één operatie kan een combinatie van procedures worden gebruikt. In één operatie kunnen bijvoorbeeld de aortaklep en -wortel met de Bentall- of David-procedure worden behandeld en open anastomsis met hypothermische circulatiestilstand (HCA) worden gebruikt voor de opgaande aorta en -boog.

Er zijn verschillende procedures waaruit aortachirurgen kunnen kiezen op basis van hun beoordeling van een individuele patiënt. Procedures en technieken omvatten:

• Button Bentall met Bioprothese of Prothese
• David Valve-Sparing Re-Implantatieprocedure
• Yacoub Remodeling Procedure
• Ross Procedure
• Porcine Root Replacement (Freestyle)
• Homograft Technique

De conditie van de aortaklep, wortel, de aorta ascendens en de aortaboog bepalen samen met de algemene gezondheidstoestand van de patiënt welke chirurgische ingreep zal worden uitgevoerd. Voorafgaand aan de operatie wordt een strategie ontwikkeld op basis van wat uit de diagnostische tests naar voren is gekomen. In sommige gevallen wordt de uiteindelijke beslissing over de beste aanpak echter tijdens de operatie zelf genomen.

De hier beschreven chirurgische procedures zijn het resultaat van het voortdurende streven naar uitmuntendheid in operaties die kunnen beginnen bij de aortaklep en zich uitstrekken tot de boog, of beperkt zijn tot een deel van deze structuren. In het algemeen geldt dat een chirurgische ingreep, wil deze succesvol zijn, zich goed moet lenen voor wijdverbreid gebruik door vele chirurgen en centra. Procedures die te moeilijk te dupliceren zijn, zullen niet op grote schaal worden aangenomen en zullen worden vervangen door een procedure die gemakkelijker uit te voeren is met behoud van goede resultaten. Als bijvoorbeeld een briljante klepsparende operatie niet gemakkelijk kan worden gedupliceerd, zal het geen levensvatbare procedure zijn voor gebruik bij een meerderheid van patiënten.

Bentall met bioprothese of prothese

Deze procedure, een variatie van de oorspronkelijke Bentall-procedure, is een gelijktijdige vervanging van de aortaklep, de wortel en de gehele opgaande aorta. Een samengestelde Dacron graft, die de nieuwe klepbioprothese of -prothese omvat, wordt op zijn plaats gebracht. Vervolgens worden de kransslagaders met behulp van aortaknopen in de Dacron graft geïmplanteerd. Deze procedure is meestal vereist bij ernstige bindweefselaandoeningen zoals het Marfan-syndroom. Zij is ook aangewezen wanneer er een gecombineerde verwijding is van de aortawortel en annulus, alsook van de opgaande aorta.

David Valve-Sparing Aortic Root replacement

Zoals de naam aangeeft, wordt deze procedure alleen gebruikt voor de vervanging van de aortawortel en de opgaande aorta. De aortaklep wordt niet vervangen. Deze wordt echter opnieuw geïmplanteerd in de Dacronbuisprothese en beide kransslagaders worden opnieuw aan de Dacronbuis gehecht. Deze procedure is in de eerste plaats geschikt voor patiënten met trileaflet aortakleppen met minimale aorta-insufficiëntie. Zij kan ook worden toegepast bij patiënten met het Marfan-syndroom indien hun aortaring niet te zeer is verwijd. Sommige patiënten met een bicuspide aortaklep kunnen deze operatie ook ondergaan, als de kleppen normaal zijn.

Yacoub Remodeling Procedure

De Yacoub remodeling procedure gebruikt een geschulpte vorm om een nieuwe aortawortel van Dacron te maken. Er werd gedacht dat deze geschulpte vorm minder afschuifkracht zou ondervinden en daarom naar verwachting een langere levensduur en meer bekwaamheid zou geven aan klepsparende operaties. Hoewel de resultaten op lange termijn van de oorspronkelijke procedure in de verschillende centra uiteenliepen, zijn de gegevens over de laatste wijziging van deze techniek nog in ontwikkeling en moeten zij zorgvuldig worden geanalyseerd. Deze procedure is geïndiceerd voor gebruik bij dezelfde groep patiënten als de David klepsparende re-implantatieprocedure, maar heeft niet hetzelfde uithoudingsvermogen als de David-reparatie.

Ross Procedure

De pulmonale klep lijkt sterk op de aortaklep, en men heeft ontdekt dat de eigen pulmonale klep van een patiënt met succes kan worden vervangen door een zieke aortaklep. De chirurgische procedure om dit te bereiken wordt de Ross-procedure genoemd. In wezen wordt een autograft van de pulmonale klep op de plaats van de aortaklep geplaatst, en een homograft (menselijke donor) vervangt de pulmonale klep. Dit zou een ideale operatie kunnen zijn voor een patiënt van jonge of middelbare leeftijd die een aortaklepvervanging nodig heeft. Zij is vooral van belang voor kinderen, omdat zij een nieuwe aortaklep nodig hebben die met hen meegroeit. Een bijkomend voordeel van de Ross-procedure is de weerstand tegen infecties. De omvang van de operatie kan echter onverdraaglijk zijn voor patiënten die al septisch zijn en door infectie multi-orgaanfalen hebben.

De Ross-procedure is complexer en technisch uitdagender dan een operatie met één klep. Tot 20 procent van de patiënten moet binnen 10 tot 15 jaar opnieuw worden geopereerd vanwege degeneratie van de homograft. Deze procedure is geschikt voor geselecteerde jonge patiënten zonder het syndroom van Marfan of een bindweefselaandoening.

Porcine wortelvervanging (Freestyle)

De aortawortel wordt vervangen door een geconserveerde varkensorta. De varkenswortel is niet lang genoeg om de opgaande aorta aan te pakken. Daarom is een toegevoegde Dacron graft nodig voor de vervanging van de opgaande aorta. Dit kan een redelijke vervanging zijn voor dezelfde indicaties als een homograft, maar ook voor een vervanging van een kort segment van de aorta (aortawortel).

Homografttechniek

Homografts zijn het meest resistent tegen infectie, waardoor dit de voorkeurstechniek is voor de behandeling van aortawortelinfectie en endocarditis bij het aortaprogramma. De belangrijkste nadelen van een homograft zijn problemen met de levensduur, de grootte en de lengte. Aangezien homograften afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van menselijke donoren, is er geen zekerheid dat er voldoende verschillende maten en lengtes beschikbaar zullen zijn die nodig kunnen zijn. Wat de levensduur van deze oplossing betreft, veroorzaakt chronische afstoting ernstige verkalking van de aortawand, die als een “loden pijp” wordt. In mindere mate degenereren ook de vleugels van de aortaklep. Homograften kunnen worden overwogen bij een oudere patiënt met een levensverwachting van minder dan 15 jaar voor de behandeling van een sterk verkalkte (porseleinen of eierschaal) aorta in plaats van aortaklepvervanging en endarterectomie van de aorta. Een belangrijk nadeel is het gebrek aan algemene beschikbaarheid.

Valve Repair Versus Replacement

De beslissing om de aortaklep te repareren of te vervangen is gebaseerd op complexe factoren, evenals de ervaring en resultaten van het betreffende behandelingscentrum. In het Aortaprogramma wordt van een gerepareerde klep een levensduur van tien jaar of meer verwacht (vergelijkbaar met de minimumverwachting voor een bioprothese). Als niet wordt verwacht dat de gerepareerde klep ten minste zo lang meegaat, wordt de klep vervangen in plaats van gerepareerd. Een gerepareerde klep kan een leven lang meegaan. Daarom is, in haalbare gevallen, aortaklepreparatie altijd de eerste keuze in deze instelling.

Er zijn factoren die uniek zijn voor elke patiënt die moeten worden geëvalueerd met betrekking tot klepreparatie. De anatomie van de aortaklep, de aard van het weefsel en het comfortniveau van de chirurg bij het uitvoeren van de reparatie zijn allemaal factoren die van invloed zijn op de duurzaamheid van de gerepareerde klep. Bij bicuspide aortakleppen is zorgvuldig onderzoek vereist. Bij jonge patiënten waar de bicuspide klep goed functioneert met minimale verkalking, of als er een plaatselijke prolaps van slechts één leaflet is, kan een duurzame reparatie mogelijk zijn. Wanneer een normale aortaklep met drie vleugels aanwezig is, zijn er meer mogelijkheden voor reparatie. Met name bij chirurgie voor ascenderende aortadissectie waarbij een normale aortaklep betrokken is, zijn vaak levenslange duurzame reparaties mogelijk.

chirurgische procedures aan de descenderende en thoracoabdominale aorta

chirurgie voor aneurysmata van de descenderende en thoracoabdominale aorta betreft meestal oudere patiënten met een hoger risico, die hypertensie, atherosclerose, pulmonale obstructieve aandoeningen (COPD), een voorgeschiedenis van roken en een zekere mate van bestaande nieraandoeningen kunnen hebben.

Er zijn verschillende technieken voor chirurgie aan dit segment van de aorta. De “klem en naai” methode is de eenvoudigste, snelste benadering, maar heeft een hoger neurologisch complicatiecijfer. Voor electieve chirurgie van de descenderende en thoracoabdominale aorta omvat het Aortaprogramma momenteel het sequentieel afklemmen van de aorta met of zonder hypothermische circulatiestilstand. Ongeacht de gebruikte techniek is de belangrijkste overweging bij chirurgie van de descenderende en thoracoabdominale aorta altijd de bescherming van ruggenmerg en nieren.

“Clamp and Sew” Methode

Deze techniek heeft de voordelen van eenvoud, en er is minder kans op stollingsproblemen. Het is de snelste techniek, maar heeft ook het hoogste complicatiepercentage voor paraplegie, nierfalen en embolisatie van sclerotisch materiaal naar de viscerale organen, de onderste ledematen en de nieren. Dit is vooral het geval wanneer de ischemietijd meer dan 30 minuten bedraagt. Daarom wordt deze techniek aangeboden voor een korte-segment aortapathologie, waarbij de operatie gewoonlijk binnen 25 minuten wordt voltooid.

Partiële Cardiopulmonale Ondersteuning (Partiële Hart-Longmachine)

Bij deze techniek worden canules via de femorale ader en slagader geplaatst. Er wordt een volledige dosis heparine gebruikt, en de aorta wordt nog steeds afgeklemd. Deze benadering biedt enige bescherming van het ruggenmerg en de nieren. Deze techniek kan worden gebruikt in combinatie met sequentiële aortaklemtechniek.

Linker Heart Bypass

Bij deze benadering blijven de eigen longen van de patiënt functioneren. Alleen het hart wordt gebypassed. Deze techniek kan dus worden uitgevoerd met een lage dosis heparine. Net als bij de partiële cardiopulmonale benadering bestaat er een risico op embolisatie van atherosclerotische cellen. Deze techniek kan worden gebruikt in combinatie met de sequentiële aortaklemtechniek.

Total Circulatory Arrest Technique

Bij het Aortaprogramma wordt sinds 1994 de techniek van de onderkoelde circulatiestilstand gebruikt. Deze techniek heeft het risico van embolisatie geminimaliseerd en biedt tevens maximale ruggenmergbescherming. Door het gebruik van deze techniek is nierfalen uiterst onwaarschijnlijk geworden en zijn de risico’s van paraplegie en postoperatief sterftecijfer drastisch verminderd. Er is echter een verhoogd risico op bloedingen of pulmonaire complicaties.