Open en Arthroscopische Chirurgische Anatomie van de Enkel

Abstract

Klachten aan de enkel behoren tot de meest voorkomende problemen voor musculoskeletale clinici. De pathologie van de enkel is zeer variabel en omvat, maar niet beperkt tot, fracturen, deformiteiten, infecties, oncologische aandoeningen, neuromusculaire aandoeningen en artritis. Hoewel niet-operatief beheer met aanpassing van de activiteiten, bracing en/of aanpassing van de schoenen en medicatie meestal de eerste behandelingslijn is, kan operatief ingrijpen noodzakelijk worden. Een grondig begrip van de complexe anatomie en biomechanica van de enkel, en in het bijzonder van de potentiële neurovasculaire structuren die men kan aantreffen, is belangrijk om complicaties te beperken en goede chirurgische resultaten te verkrijgen. Het doel van dit overzicht is om de meest voorkomende open en artroscopische blootstellingen aan de enkel te bespreken met de nadruk op chirurgisch relevante anatomie voor elke benadering.

1. Inleiding

Symptomen en klachten met betrekking tot de enkel behoren tot de meest voorkomende problemen die worden gezien door musculoskeletale zorgverleners. Enkelletsels omvatten een breed scala aan pathologie waaronder trauma, misvorming, reconstructie en sportgeneeskunde. Voor niet-reumatische letsels bieden artsen in eerste instantie meestal niet-operatieve behandelingsmethoden aan, waaronder aanpassing van de activiteit, rust, immobilisatie, bracing, steunzolen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, intra-articulaire injecties en fysiotherapie. Wanneer de symptomen van de patiënt verergeren en de levenskwaliteit negatief beginnen te beïnvloeden, wordt chirurgisch ingrijpen vaak noodzakelijk voor een definitieve behandeling. Patiënten met traumatische letsels, waaronder fracturen en/of dislocaties, hebben vaak onmiddellijk chirurgisch ingrijpen nodig. Ongeacht de specifieke chirurgische techniek die wordt uitgevoerd, vereisen deze procedures allemaal een adequate visualisatie van de enkelpathologie om correct te kunnen worden uitgevoerd.

Een grondig begrip van de anatomie van het enkelgewricht, met inbegrip van de benige, gespierde, ligamenteuze, tendineuze en neurovasculaire structuren, is van cruciaal belang om veilige en effectieve enkelchirurgie uit te voeren. Open chirurgische blootstellingen maken volledige visualisatie van het tibiotalaire gewrichtsoppervlak mogelijk en zijn de meest gebruikte chirurgische benaderingen van de enkel. In de afgelopen jaren zijn minder invasieve technieken aan de enkel, waaronder miniopen benaderingen en enkelartroscopie, steeds meer in gebruik geraakt. Het doel van dit overzicht is de meest gebruikte open en artroscopische benaderingen bij de chirurgische behandeling van enkelpathologie te bespreken met de nadruk op chirurgisch relevante anatomie.

2. Algemeen overzicht

Het enkelgewricht bestaat uit drie botten waaronder de tibia, fibula en talus (figuren 1 en 2). De distale tibia vormt een inferieur vierzijdig oppervlak dat articuleert met de talus en fibula om een ingesnoerd gewricht te vormen. De fibula is 25-30° naar buiten gedraaid ten opzichte van de distale tibia in de incisura fibularis, en de talus is anterior breder dan posterior. Verscheidene zachte weefselstructuren zorgen voor zowel statische als dynamische stabiliteit van de enkel. Hiertoe behoren de laterale ligamentaire structuren, de mediale ligamentaire structuren, de syndesmosis, en de dynamische beperkingen die door de omliggende spieren en pezen worden geleverd.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 2

Topografische anatomie van het enkelgewricht gezien vanuit anterior (a), lateraal (b), en mediaal (c) aanzicht. Duidelijk zichtbaar zijn de mediale en laterale malleoli, de anterieure tibialispees, en de pezen naar de extensor digitorum longus.

2.1. Ligamenten

De laterale ligamenteuze structuren omvatten het anterior talofibulaire ligament (ATFL), dat weerstand biedt tegen anterior translatie met de enkel in plantairflexie, talaire kanteling en interne rotatie, en het calcaneofibulaire ligament (CFL), dat weerstand biedt tegen inversie van de enkel in de neutrale of dorsaalflexiestand. Het posterieure talofibulaire ligament (PTFL) is de sterkste van de laterale ligamenten en speelt een aanvullende rol in de stabiliteit van de enkel wanneer het laterale ligamenteuze complex intact is. De PTFL beperkt de posterieure verplaatsing van de talus en de externe rotatie en staat onder de grootste spanning in dorsiflexie. De ATFL is de zwakste van de laterale ligamenten en strekt zich uit van de anterieur-inferieure rand van de fibula en insereert op de volgende van de talus. De PTFL ontspringt op de posterieure rand van de fibula en insereert op de posterolaterale tuberkel van de talus. De CFL strekt zich uit van de anterieure rand van de fibula tot insertie op de calcaneus, ongeveer 13 mm distaal van het subtalaire gewricht en diep bij de peroneuspeesscheden.

De syndesmosis bestaat uit het anterior-inferior tibiofibulaire ligament (AITFL), het posterior-inferior tibiofibulaire ligament (PITFL), het transversale tibiofibulaire ligament, en het interossale ligament en membraan. De syndesmosis heeft tot taak de stabiliteit en integriteit van de enkelmortis te handhaven. Verschillende specifieke anatomische kenmerken van het enkelgewricht zijn belangrijk om te zien bij syndesmotische letsels en syndesmotische fixatie. De fibula wordt 25-30° naar buiten gedraaid ten opzichte van de distale tibia in de incisura fibularis. Tijdens dorsiflexie beweegt de fibula proximaal en roteert extern om plaats te bieden aan het bredere anterieure deel van de talus. Bij het uitvoeren van een syndesmotische fixatie is het theoretisch belangrijk om de enkel dorsiflexed te houden terwijl de boor in een licht posterieure tot anterieure richting wordt gericht om de normale anatomische relatie van de syndesmosis tussen tibia en fibula te behouden.

Het mediale ligamenteuze complex van de enkel bestaat uit het deltoideus ligament. Het deltoideus ligament bestaat uit twee componenten (diep, oppervlakkig) en is de primaire rem op valguskanteling van de talus. Beide lagen weerstaan eversie van de achtervoet en stabiliseren de enkel tijdens plantairflexie, externe rotatie en pronatie. Het diepe gedeelte van het deltoideus ligament is de primaire stabilisator van de mediale enkel en biedt weerstand tegen laterale verschuiving van de talus op de tibia; het is afkomstig van de colliculus posterior en insereert op de mediale en posteromediale aspecten van de talus. Het oppervlakkige gedeelte van het ligament deltoideus weerstaat subtalaire eversie en externe rotatie van de talus; het is afkomstig van de colliculus anterior en insereert op de naviculare hals van de talus, het sustentaculum tali en de tuberkel posteromediaal van de talus. Het tibiocalcaneale deel van het oppervlakkige deltoideale ligament is de sterkste component van deze laag en biedt weerstand tegen eversie van de calcaneus.

2.2. Spieren/pezen

De pezen van de peroneus brevis, longus en tertius lopen langs de laterale zijde van de enkel en geven dynamische stabiliteit aan het gewricht. De peroneus brevis grijpt in op de basis van het vijfde middenvoetsbeentje en dient om de voet te wenden. De peroneus longus grijpt in op de basis van het eerste middenvoetsbeentje en op de mediale spaakbeenderen en dient voor de plantairflexie en de afwikkeling van de voet. Ter hoogte van het enkelgewricht ligt de peroneus longus direct posterieur aan de peroneus brevis. De peroneus tertius grijpt in op de dorsale basis van het vijfde middenvoetsbeentje en dient voor de dorsiflexie, eversie en abductie van de voet. Opgemerkt zij dat de tibialis anterior (TA) een directe functionele antagonist is van de peroneus longus omdat deze de enkel inverteert en dorsiflexeert.

Aan de mediale zijde van de enkel passeren verschillende belangrijke structuren, waaronder de tibialis posterior, flexor digitorum longus (FDL), tibialis posterior slagader en ader, tibialis zenuw, en flexor hallucis longus (FHL), achter de mediale malleolus van anterior naar posterior. De tibialis posterior pees insereert op elk tarsale en metatarsale bot behalve het eerste metatarsale via samenvloeiing met ligamenteuze structuren. De FHL ligt diep en dorsaal van de FDL ter hoogte van de Henrysknoop en dient om de hallux te buigen. De specifieke anatomische lokaties van deze pezen zijn van cruciaal belang om een verscheidenheid van enkel pathologieën te begrijpen. Niet alleen raken deze pezen vaak geïrriteerd/ontstoken/geïrriteerd en is chirurgische interventie noodzakelijk, maar zij kunnen ook bekneld raken in en rond het enkelgewricht in geval van trauma. Bijvoorbeeld, bij laterale subtalaire dislocaties is de voet geblokkeerd in supinatie, en vaak kan het moeilijk zijn om de dislocatie te verminderen door beknelling van de mediale peesstructuren (tibialis posterior, FDL, en FHL). Omgekeerd is bij mediale subtalaire dislocatie de voet in inversie geblokkeerd, en belemmeringen voor reductie omvatten vaak de peroneuspezen en/of de extensor digitorum brevis (EDB).

Een volledig begrip van de complexe anatomie van het enkelgewricht is noodzakelijk om patiënten met enkelpathologie effectief te kunnen behandelen. Een aanzienlijk aantal structuren die van cruciaal belang zijn voor de stabiliteit van het enkelgewricht bevinden zich in een relatief klein gebied en in de nabijheid van neurovasculaire bundels. Zoals hieronder zal worden besproken, lopen meerdere vitale vaten en zenuwen door de laterale, mediale en anterieure aspecten van de enkel. Chirurgie is vaak gericht op het fixeren of corrigeren van deze anatomische structuren (ligamenten, pezen en neurovasculaire structuren) wanneer deze geblesseerd of ontstoken zijn. In andere gevallen is de operatie niet rechtstreeks gericht op deze structuren (d.w.z. breuk, artroplastie, enz.), maar moeten zij op adequate wijze worden geïdentificeerd, beschermd en geconserveerd tijdens de gehele operatieve ingreep. Daarom is kennis van de ingewikkelde anatomie van het enkelgewricht van cruciaal belang voor het veilig en succesvol uitvoeren van chirurgische ingrepen. In de volgende paragrafen worden de meest voorkomende chirurgische benaderingen van de enkel besproken, met de nadruk op de relevante chirurgische anatomie.

3. Open chirurgische benaderingen

3.1. Lateraal

De laterale benadering van de enkel is de meest gebruikte benadering bij fractuurchirurgie. Deze benadering geeft directe toegang tot en volledige visualisatie van de laterale malleolus, syndesmosis, en anterior en posterior aspecten van de fibula. De laterale benadering van de enkel is nuttig bij open reductie interne fixatie (ORIF) van de laterale malleolus, distale fibula, en syndesmosis. Er is geen internervus of intermusculair vlak dat men bij deze benadering tegenkomt. Als richtpunten voor de plaatsing van de incisie worden onder meer gebruikt: palpatie van de tip en het lichaam van de laterale malleolus en visualisatie van de korte ader van saphenus, die gewoonlijk langs de posterieure rand van de laterale malleolus ligt.

De incisie wordt op een lineaire manier gemaakt langs de fibula, gecentreerd over de plaats van de fractuur in geval van fractuurchirurgie. De incisie kan distaal tot de tip van de laterale malleolus en ook proximaal worden uitgebreid indien een extensieve blootstelling nodig is. De dissectie wordt oppervlakkig voortgezet, waarbij ervoor wordt gezorgd dat er huidflappen over de gehele dikte ontstaan. Bescherming van de korte ader van saphenus en de nervus suralis is belangrijk, die zich beide posterieur van de laterale malleolus bevinden. De oppervlakkige peroneuszenuw (SPN) kan gewoonlijk ongeveer 7-10 cm proximaal van de laterale malleolus worden aangetroffen wanneer hij van het laterale naar het anterieure compartiment van het onderbeen overgaat (Figuur 3). Als de SPN wordt aangetroffen, moet er voor worden gezorgd dat de zenuw wordt beschermd en anterior of posterior wordt teruggetrokken, afhankelijk van het verloop van de zenuw en de benodigde blootstelling.

Figuur 3

Intraoperatieve foto die de lokalisatie toont van de oppervlakkige peroneuszenuw ongeveer 7-10 cm proximaal van de laterale malleolus.

De diepe dissectie wordt voortgezet in lijn met de huidincisie door het periosteum dat het laterale aspect van de fibula bedekt. Er moet voor worden gezorgd dat zoveel mogelijk van het periosteum behouden blijft om een ononderbroken bloedtoevoer naar het bot mogelijk te maken; er moet echter voldoende periosteum worden gestript om de plaats van de breuk bloot te leggen. Na voldoende blootstelling kan de dissectie anterior worden voortgezet om de syndesmosis te visualiseren. Naast fractuurchirurgie kan de laterale benadering van de enkel worden gebruikt en aangepast voor de behandeling van peroneuspeessubluxatie (afbeelding 4), laterale enkelinstabiliteit, enkelartrodese en andere enkelpathologieën. Via dezelfde incisie kan, indien nodig, de posterolaterale tibia worden bereikt tussen de peroneuspezen en de flexor halluces longus (FHL), zoals hieronder in detail wordt beschreven.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 4

(a) T2-gewogen axiale MRI-afbeelding waarop peroneuspeespeesontsteking is te zien (let op het hyperintense (witte) oedeem rondom de hypointense (zwarte) peroneuspezen); (b) intraoperatieve foto waarop een laterale benadering van de enkel te zien is en de peroneus longus en brevis pezen blootliggen.

3.1.1. Structuren die risico lopen

Weliswaar is er bij deze benadering geen sprake van een echt internervus vlak, maar verschillende neurovasculaire structuren blijven risico lopen. De structuren omvatten de nervus suralis, de korte ader saphenus, terminale takken van de arteria peroneus, en de SPN.

3.2. Posterolateraal

De posterolaterale benadering van de enkel is ook nuttig voor ORIF-procedures van de laterale malleolus en posterieure malleolus. Deze benadering maakt gebruik van een internervous vlak tussen de FHL, die geïnnerveerd wordt door de nervus tibialis, en de peroneusspieren, die geïnnerveerd worden door de SPN. Voor deze benadering wordt de patiënt meestal in de laterale decubituspositie of in buikligging geplaatst, en de herkenningspunten zijn de calcaneus, de achillespees en de laterale malleolus. De incisie wordt op een lineaire manier gemaakt langs de posterolaterale rand van de fibula. De dissectie wordt oppervlakkig voortgezet tot aan de posterolaterale rand van de fibula, waarbij ervoor wordt gezorgd dat er huidflappen over de gehele dikte worden gemaakt. De SPN kan zichtbaar zijn in het operatieveld ongeveer 7-10 cm proximaal van de laterale malleolus en moet veilig worden teruggetrokken. Om de distale fibula volledig bloot te leggen, worden retractors gebruikt om de peroneusspieren en -pezen posterieur te verplaatsen. Om toegang te krijgen tot de malleolus posterior wordt het interval tussen de peroneusspieren en het FHL betreden. Retractors worden gebruikt om de peroneusspieren en -pezen naar anterior te verplaatsen. De dissectie wordt in dit interval voortgezet en het FHL wordt van de distale posterieure tibia opgetild, gevolgd door mediale retractie. Op dit punt moet ervoor worden gezorgd dat het fragment van de malleolus posterior niet wordt gedevitaliseerd en dat de syndesmosis niet wordt gedestabiliseerd doordat de PITFL per ongeluk van de malleolus posterior wordt losgemaakt.

3.2.1. Structuren met risico

Met correcte identificatie en gebruik van het anatomische vlak tussen het FHL en de peroneusspieren, gebruikt in de posterolaterale benadering, zouden de meeste neurovasculaire structuren goed beschermd moeten zijn. Met name de tibialis posterior en de tibialis zenuw moeten voldoende worden beschermd achter het FHL en mediaal worden teruggetrokken. Mediaal

De mediale benadering van de enkel is een zeer gebruikelijke benadering die wordt gebruikt bij fractuurchirurgie en osteochondrale transplantatie van de talus. Deze benadering biedt uitstekende toegang tot en volledige visualisatie van de mediale malleolus, het tibiotalaire gewrichtsoppervlak en het deltoideusligament. De mediale benadering van de enkel is nuttig bij ORIF-procedures van de mediale malleolus en kan worden aangepast om letsels van het tibiale plafond en het deltoideus ligament voor herstel en/of reconstructie aan te pakken. Er is geen internervus of intermusculair vlak dat men bij deze benadering aantreft. Als richtpunten voor de plaatsing van de incisie worden onder meer palpatie van de mediale malleolus en visualisatie van de lange ader van saphenus gebruikt.

De incisie wordt direct boven de mediale malleolus gemaakt, gewoonlijk 7-10 cm lang op een kromlijnige wijze met de posterieur georiënteerde top van de kromming ter hoogte van de mediale malleolus. De oppervlakkige dissectie wordt voortgezet, en alles wordt in het werk gesteld om huidflappen van volledige dikte te maken om de wondsluiting te vergemakkelijken en complicaties bij de wondgenezing te voorkomen. Tijdens de dissectie wordt de lange vena saphena meestal net anterieur aan de malleolus medialis gevonden en moet behouden blijven en naar mediaal worden teruggetrokken. Evenzo zal de lange saphenazenuw zich naast de ader bevinden en, indien geïdentificeerd, moet deze ook worden bewaard; soms is de zenuw te klein om te worden gevisualiseerd. De dissectie gaat rechtstreeks verder naar het periosteum van de malleolus medialis op dat punt, in geval van breukchirurgie, kan het periosteum worden opgetild om de breukplaats beter bloot te leggen. Door deze benadering kan het deltoideus ligament worden onderzocht door de incisie distaal uit te breiden, en het anteromediale gewrichtskapsel kan ook voorzichtig worden ingesneden om het articulaire oppervlak van het tibiotalaire gewricht zichtbaar te maken. Naast fractuurchirurgie kan de mediale benadering van de enkel worden gebruikt en gewijzigd voor de behandeling van tibialis tendonitis posterior (afbeelding 5), tarsaal tunnelsyndroom (afbeelding 6), mediale enkelinstabiliteit, osteochondrale laesies, en andere mediale enkelpathologieën.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3.3.1. Structuren met risico

De mediale benadering van de enkel is relatief veilig met betrekking tot het vermijden van letsel aan de neurovasculaire structuren. De nervus saphenus en de lange ader saphenus lopen echter meestal anterieur aan de mediale malleolus en kunnen het zicht belemmeren tijdens de chirurgische blootstelling. Beide structuren kunnen gewoonlijk gelijktijdig worden beschermd indien tijdens de oppervlakkige dissectie voorzichtig een dikke beweeglijke, anterieure huidflap wordt gecreëerd.

3.4. Anterior

De anterior benadering van de enkel wordt gewoonlijk gebruikt voor brede blootstelling van de distale tibia, het tibiotalaire gewricht, en de talaire koepel. Veel voorkomende procedures waarbij deze benadering wordt gebruikt zijn totale enkelartroplastie (figuur 7), enkelartrodese, ORIF van pilonfracturen, open irrigatie en debridement van infecties, en verwijdering van intra-articulaire losse lichaampjes. Deze benadering maakt gebruik van een intermusculair vlak tussen de extensor hallucis longus (EHL) en extensor digitorum longus (EDL), die beide geïnnerveerd worden door de diepe peroneuszenuw (DPN). Landmarks voor deze procedure omvatten identificatie van de TA pees, mediale malleolus, laterale malleolus, en gewrichtslijn.

(a)

(b)

(a)
(b)

De incisie voor deze benadering wordt gemaakt boven de voorste enkel, begint ongeveer 10 cm proximaal van de gewrichtslijn en wordt distaal op een lineaire manier verlengd tussen de mediale en laterale malleoli. De incisie kan naar behoefte distaal worden uitgebreid om de voorste talus en het talonaviculaire gewricht in beeld te brengen. De initiële dissectie moet oppervlakkig blijven om iatrogene verwonding van de takken van de SPN te vermijden die het voorste aspect van de enkel van lateraal naar mediaal kruisen op dit niveau. De dissectie wordt voortgezet, en de fascie wordt ingesneden in lijn met de incisie. Vervolgens wordt het extensor retinaculum ingesneden in het verlengde van de huidincisie. Het intermusculaire interval tussen de EHL en de EDL wordt 2-3 cm proximaal van de gewrichtslijn geïdentificeerd, en de EHL wordt mediaal teruggetrokken, terwijl de EDL lateraal wordt teruggetrokken. Opgemerkt zij dat de anterieure tibialis slagader en de DPN in dit gebied lopen en direct moeten worden geïdentificeerd, zorgvuldig beschermd, en samen met de EHL mediaal worden teruggetrokken. Op dit punt is het voorste kapsel van het enkelgewricht duidelijk blootgesteld en kan worden ingesneden om toegang tot de gewrichten te krijgen en de voorgenomen procedure te voltooien. Subperiosteale dissectie mediaal en lateraal kan blootstelling van het gehele enkelgewricht samen met de goten en inferieure syndesmosis mogelijk maken.

Anteromediale en anterolaterale variaties op de anterieure benadering zijn goed beschreven en worden vaak gebruikt voor het blootleggen van pilonfracturen. De anteromediale benadering is vergelijkbaar met de anterieure benadering; de incisie wordt echter anterieur van de mediale malleolus gemaakt, en na het insnijden van de diepe fascie aan de mediale zijde van de TA-pees, wordt de TA-pees lateraal teruggetrokken. Het anteromediale aspect van de enkel heeft een klein omhulsel van weke delen en is daarom gevoeliger voor wondcomplicaties na de operatie. Bij de anterolaterale variant wordt de incisie lateraal geplaatst langs het verloop van de peroneus tertius in het verlengde van de vierde straal. Na diepe dissectie van de fascia en het retinaculum extensor worden de pezen van het voorste compartiment opgetild en mediaal teruggetrokken. Bij deze variatie loopt de SPN meer risico, maar is er een groter omhulsel van weke delen voor genezing.

3.4.1. Structuren die risico lopen

De structuren die het meeste risico lopen tijdens de anterieure benadering van de enkel omvatten de cutane takken van de SPN, die risico lopen tijdens de initiële huidincisie, evenals de DPN en anterieure tibialis arterie, die risico lopen tijdens de diepere dissectie omdat zij tussen de EDL en de EHL lopen. Deze neurovasculaire bundel kruist achter de EHL ter hoogte van het tibiotale gewricht en moet te allen tijde worden beschermd.

4. Arthroscopische benadering

De enkelartroscopie is een populaire chirurgische benadering geworden voor de behandeling van vele intra-articulaire enkelpathologieën, waaronder de behandeling van gewrichtskraakbeendefecten, de verwijdering van losse lichaampjes, de behandeling van impingement, en de reparatie van weke delen letsels. Recent werden ook artroscopische en volledig artroscopische procedures beschreven voor tibiotalaire artrodese en reductie van articulaire fracturen. Een grondig begrip van zowel de oppervlakkige als de diepe anatomie van het enkelgewricht is van cruciaal belang voor het uitvoeren van een succesvolle en veilige artroscopische procedure zonder iatrogene letsels te veroorzaken aan de omliggende neurovasculaire structuren. In tegenstelling tot open chirurgie, waar de meeste structuren kunnen worden gezien onder directe visualisatie, moet de chirurg bij artroscopie de exacte locaties kennen van de structuren die risico lopen om geen letsel te veroorzaken.

Pathologie die het vaakst wordt aangepakt met artroscopie omvat behandeling van talus osteochondrale defecten, debridement van synovitis, en resectie van belemmerende structuren zoals benige uitlopers, verwijdering van losse lichamen, en een verscheidenheid van articulair kraakbeen reparatieve en restauratieve procedures. Markeerpunten voor enkelartroscopie zijn palpatie van de mediale en laterale malleoli en palpatie van de TA pees en peroneuspezen. Bij de enkelartroscopie worden verschillende artroscopische portalen gebruikt, waaronder de anteromediale (AM), anterolaterale (AL), posterolaterale (PL) en posteromediale (PM) portalen (figuur 8). De AM- en AL-portalen zijn de twee meest gebruikte portalen voor standaard artroscopische enkelprocedures, met inbegrip van diagnostische artroscopie.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Het AM-portaal is het primaire kijkportaal en wordt als eerste gemaakt na insufflatie van het gewricht met een 18-gauge naald. Dit portaal wordt net mediaal van de TA-pees gemaakt, meestal tussen de TA-pees en de vena saphenosicus. De portalen worden gemaakt door de huid in te snijden met een scalpel met mes nr. 11. Een hemostaat wordt dan gebruikt om bot te disseceren tot aan het kapsel. Een scherpe trocar wordt dan gebruikt om in het enkelgewricht door te dringen. Zodra het AM portaal is gemaakt en de artroscoop is ingebracht, kan het AL portaal worden gemaakt onder directe visualisatie. Dit portaal wordt net lateraal van de peroneus tertius pees gemaakt, mediaal van de laterale malleolus. Zorg ervoor dat dit portaal lateraal van de SPN wordt gemaakt, aangezien de zenuw zich ongeveer binnen 1-2 mm van het portaal bevindt. Een van de meest voorkomende procedures die met de AM- en AL-portalen worden uitgevoerd, is debridement van osteochondrale defecten aan de taluskoepel (afbeelding 9).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

De posterieure portalen, waaronder het PL-portaal en het PM-portaal, worden niet gemaakt wanneer toegang tot het posterieure articulaire oppervlak nodig is, zoals in gevallen van posterieure osteochondrale laesies, symptomatisch os trigonum, en impingement van weke delen. Het PL-portaal wordt ongeveer 2 cm proximaal van de tip van de laterale malleolus, mediaal van de peroneuspezen en lateraal van de achillespees geplaatst. Het PM-portaal daarentegen wordt op dit niveau aangelegd, maar net mediaal van de achillespees.

4.1. Structuren die risico lopen

Er zijn verschillende neurovasculaire structuren en pezen die risico lopen tijdens de enkelartroscopie . Deze zelfde structuren lopen risico tijdens open procedures; echter, tijdens open blootstellingen, zijn de structuren beter gevisualiseerd, en zo, is het gemakkelijker om iatrogeen letsel te vermijden. Tijdens het maken van het AL portaal loopt de dorsale intermediaire cutane tak van de SPN risico en dit is het meest voorkomende letsel dat wordt opgelopen tijdens het maken van dit portaal. Zoals hierboven opgemerkt, lopen de nervus saphenus en de grote vena saphenus risico bij het maken van het ML-portaal, kunnen de nervus suralis en de kleine vena saphenus letsel oplopen bij het maken van het PL-portaal, en kan de arteria tibialis posterior beschadigd raken bij het maken van het PM-portaal.

5. Conclusie

Een verscheidenheid aan chirurgische benaderingen kan worden gebruikt bij de behandeling van enkelpathologie. Hoewel de blootstellingen relatief ongecompliceerd zijn en direct naar het gebied van belang, is een solide basis van de enkelanatomie nodig om deze procedures zowel veilig als efficiënt uit te voeren om iatrogeen letsel aan de nabijgelegen structuren te voorkomen. Schade aan sommige van deze structuren, zoals de SPN en de arteria dorsalis pedis, kan verwoestend zijn voor de patiënt en leiden tot blijvende morbiditeit en invaliditeit. Door de typische en soms variabele anatomie van de enkel te begrijpen, ongeacht de gekozen specifieke chirurgische benadering, kunnen zowel de vereiste open als artroscopische procedures veilig worden uitgevoerd.

Bekendmaking