Pediatric Appendicitis

Epidemiology:

Appendicitis is de meest voorkomende acute chirurgische aandoening bij kinderen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 70.000 kinderen getroffen. De piekincidentie van appendicitis bij kinderen ligt tussen de 12-18 jaar. Jongens worden vaker getroffen dan meisjes. Het sterftecijfer is laag, maar de morbiditeit is hoog in combinatie met geperforeerde appendicitis. Perforatie komt voor bij 20-35% van de kinderen met toenemende frequentie bij jongere kinderen, tot bijna 100% bij zuigelingen.

Pathofysiologie:

Appendicitis wordt verondersteld te wijten te zijn aan obstructie van het appendiceale lumen door fecalieten, ingeslikte vreemde lichamen, parasieten, tumoren, en/of lymfoïde hyperplasie. Deze obstructie leidt uiteindelijk tot verhoogde intraluminale druk die lymfatische en veneuze congestie veroorzaakt, verminderde arteriële perfusie, en tenslotte ischemie en necrose van de appendix leidend tot perforatie.

Typische presentatie:

Het kind presenteert zich aanvankelijk met malaise en anorexie die snel kan overgaan in buikpijn en braken. De buikpijn is aanvankelijk niet gerelateerd aan activiteit, koliekachtig, en periumbilical in locatie als gevolg van viscerale ontsteking. Na 12-24 uur wordt de pijn somatisch, lokaliserend naar het rechter onderkwadrant van de buik. De somatische pijn verergert meestal bij beweging en gaat gepaard met anorexia. Misselijkheid en braken volgen meestal op de buikpijn. De koorts is meestal laag met een lichte tachycardie. Minder dan 50% van de kinderen zal een klassieke presentatie van appendicitis hebben, ondanks dat ze appendicitis hebben. Als de diagnose na 48 uur wordt uitgesteld, is de kans op perforatie meer dan 65%. Na perforatie heeft het kind meestal minder buikpijn en acute symptomen, maar ontwikkelt uiteindelijk tekenen van sepsis en/of dunne darmobstructie.

Fysisch onderzoek:

Maak het kind eerst rustig, ontspannen en afgeleid. Observeer het kind op tekenen van vermoeidheid of slaperigheid. Palpeer dan voorzichtig weg van de pijnzone. Percussie van de buik. Een kleine dosis verdovende middelen kan worden toegediend om het kind comfortabeler te maken zonder het onderzoek te veranderen.
McBurney’s Punt: Gevoeligheid bij palpatie op 1/3 afstand tussen de navel en de rechter anterieure superieure iliacale wervelkolom.
Rovsing Sign: Pijn in het rechter onderkwadrant bij palpatie in het linker onderkwadrant is een teken van referred pain van appendicitis omdat de innervatie van de darm niet goed lokaliseert
Psoas teken: Pijn in het rechter onderkwadrant met externe rotatie van het rechter bovenbeen wijst op appendicitis of psoasabces en kan erop wijzen dat de appendix retrocecaal is gelokaliseerd aangezien de iliopsoas-spier retroperitoneaal is
Obturator teken: Pijn in het rechteronderkwadrant bij interne rotatie van het gebogen rechterdijbeen wijst op irritatie van de m. obturator internus, wat een andere aanwijzing is voor appendicitis.
Deze tekenen zijn soms niet aanwezig bij kinderen.

Radiografie/Labs:

Een CBC kan aanvankelijk een normaal aantal leukocyten vertonen, maar zal uiteindelijk overgaan in leukocytose met een verschuiving naar links. Urineonderzoek is abnormaal in 10-25% met WBC en of RBC’s zonder bacteriën. Ongeveer veertig procent van de pediatrische appendicitis kan worden gediagnosticeerd na lichamelijk onderzoek en labonderzoek zonder verdere workup.
Ultrasound is vaak eerstelijns in de evaluatie van appendicitis en heeft een 85% sensitiviteit en 94% specificiteit. De appendix ziet er meestal doelwitachtig uit, heeft een diameter > 6mm en is niet samendrukbaar. Een normale appendix moet zichtbaar zijn om appendicitis met echografie te kunnen uitsluiten. CT-scan is nauwkeuriger met 95% sensitiviteit en specificiteit, maar wordt niet vaak gebruikt bij kinderen vanwege de blootstelling aan straling. Het gebruik ervan is beperkt tot patiënten bij wie de diagnose niet kan worden gesteld door klinisch onderzoek/laboratoriumonderzoek of US. Ct kan het nuttigst zijn bij zwaarlijvige kinderen en bij kinderen die verdacht worden van een langdurige perforatie en bij wie de aanwezigheid van een abces wordt vermoed. Een opgezwollen, dikwandige appendix, ontstekingsstrepen in het omringende mesenteriale vet, en/of een abces zijn allemaal tekenen die wijzen op appendicitis of een gescheurde appendix.
Kinderchirurgen vonden dat ze ongeveer 95% accuraat waren met behulp van onderzoek, labonderzoeken, en selectieve observatie met herhaald onderzoek en labonderzoeken.

Differentiële diagnose:

De differentiële diagnose van appendicitis bij kinderen omvat intussusception, Meckel’s diverticulum, gastroenteritis, constipatie, mesenteric adenitis, pyelonefritis, nefrolithiasis, pelvic inflammatory disease, ectopische zwangerschap, typhlitis.

Behandeling:

Traditionele behandeling van niet-geperforeerde appendicitis bestaat uit appendectomie en perioperatieve antibiotica die de huid- en colonflora afdekken, zoals Cefoxitine of Piperacilline/Tazobactam. Er zijn vroege gegevens die erop wijzen dat veel patiënten met succes kunnen worden behandeld met antibiotica alleen, hoewel dit op dit moment niet als standaardbehandeling wordt beschouwd.
In het geval van openhartige peritonitis moet chirurgische exploratie en agressieve irrigatie worden uitgevoerd. In het geval van geperforeerde appendicitis met een volgroeide abcesholte wordt gediscussieerd over IR-drainage en IV-antibiotica met of zonder appendectomie met uitgesteld interval, maar deze worden vaak toegepast.

Laparoscopische appendectomie (LA):

Na plaatsing van een trans-umbilicale poort worden gewoonlijk twee extra poorten van 3-5 mm in de onderbuik geplaatst. Single port appendectomy via een umbilicale ingang is ook beschreven. De patiënt wordt iets gedraaid om de rechterzijde omhoog te brengen. De appendix wordt geïdentificeerd door de taeniae van het cecum naar de basis te volgen. De appendix wordt vastgepakt. Er wordt een venster aan de basis van het mesenterium gemaakt. De appendiceale slagader en de basis van de appendix worden afgebonden en gesplitst. Er kunnen verschillende strategieën worden gebruikt, waaronder cauterisatie, endo-lussen, Harmonic, enz. De appendix wordt dan in een monsterzakje geplaatst en verwijderd via de navelpoortwond. Hemostase wordt dan bevestigd.
Postoperatief krijgen de patiënten een dieet aangeboden als de appendix niet geperforeerd was, samen met perioperatieve pijnmedicatie. In gevallen van geperforeerde appendicitis beveelt de American Pediatric Surgical Association een minimum van vijf dagen intraveneuze antibiotica aan. De gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis bij kinderen die een laparoscopische appendectomie ondergingen, bedraagt 1,6 dagen.

Laparoscopische Versus Open Appendectomie (OA):

Voordelen van laparoscopische appendectomie zijn een korter verblijf in het ziekenhuis (LA: 1,6 dagen, OA: 2,0 dagen), minder opvallende incisieplaatsen, en een kans om diagnostische laparoscopie uit te voeren mocht de patiënt geen appendicitis blijken te hebben.
Er zijn geen significante gemelde verschillen in postoperatieve complicaties tussen open en laparoscopische appendectomie, inclusief vergelijkbare percentages intra-abdominaal abces, steekabces, wondinfectie en dunne darmobstructie.