Pediatric Intravenous Administration of Drugs and Fluids
Context
De toediening van geneesmiddelen en vloeistoffen via intraveneuze (IV) infusie bij pediatrische patiënten kan het gebruik omvatten van een in-line volumetrische cilinder of buret-achtige kamer met een capaciteit van 150 ml, in Canada algemeen bekend onder verschillende merknamen (bv. Buretrol, SoluSet). Deze kamers, die in dit document “volumetrische cilinders” worden genoemd, worden inline geplaatst tussen de IV-toegangsplaats van de patiënt en de primaire IV-vloeistofcontainer.
In-line volumetrische cilinders kunnen bij pediatrische patiënten voor verschillende doeleinden worden gebruikt, onder meer als volumeregelaar om de hoeveelheid vloeistof of medicatie te beperken die een kind per ongeluk zou kunnen krijgen als gevolg van de vrije stroom van een IV-oplossing,1,2 of als toedieningskamer voor medicatie waarbij een voorgeschreven medicijn wordt toegevoegd aan een volume primaire IV-oplossing in de volumetrische cilinder en vervolgens wordt toegediend.3
Institutioneel beleid kan specificeren voor welke pediatrische patiënten een in-line volumetrische cilinder voor een IV-infuus moet worden gebruikt. Dit beleid kan gebaseerd zijn op verschillende factoren, waaronder de leeftijd en/of het lichaamsgewicht van de patiënt, of het type medicatie dat wordt toegediend. Bovendien kan het beleid aangeven hoeveel IV-oplossing maximaal in één keer in de volumetrische cilinder kan worden gehouden.1
Doelstellingen
Het doel van deze omgevingsscan is het identificeren van de huidige praktijken voor het toedienen van vloeistoffen en medicijnen via IV-infusie aan pediatrische patiënten in Canada.
Specifiek:
- Zijn in-line volumetrische cilinders (bijv, Buretrols, Solusets) gebruikt in Canadese pediatrische instellingen?
- Als ze niet worden gebruikt, welke alternatieve technologie wordt dan gebruikt om de kans op overmatige IV-vloeistof- of medicatietoediening te beheersen, of om medicatietoediening te vergemakkelijken? Zijn er lessen getrokken uit de overstap van volumetrische cilinders die kunnen worden gedeeld?
Bevindingen
Het is niet de bedoeling dat de bevindingen van deze omgevingsscan een volledig overzicht van het onderwerp geven. De resultaten zijn gebaseerd op communicatie met sleutelinformanten, verzameld vanaf mei 2011.
Respondenten van 10 Canadese ziekenhuizen vormen de basis voor deze Environmental Scan. Negen van de responderende ziekenhuizen zijn specifieke kinderziekenhuizen. Het ziekenhuis in Saskatchewan is een algemeen ziekenhuis met pediatrische specifieke afdelingen.
Van de 10 responderende instellingen gebruiken er vier (BC Children’s Hospital, Royal University Hospital in Saskatoon, Children’s Hospital – Health Sciences Centre Winnipeg, Ontario’s Hospital for Sick Children) niet langer routinematig in-line volumetrische cilinders voor pediatrische IV-infusies. Vijf centra (Alberta Children’s Hospital, Children’s Hospital of Eastern Ontario, Children’s Hospital at Ontario’s London Health Sciences Centre, IWK Health Centre in Nova Scotia, en Janeway Children’s Hospital in Newfoundland and Labrador) zijn bezig het routinematige gebruik van volumetrische cilinders voor hun pediatrische IV-infusies af te schaffen, of hebben plannen in de toekomst hiervan af te stappen.
Echt van de onderzochte ziekenhuizen (BC Children’s Hospital, Alberta Children’s Hospital, Children’s Hospital – Health Sciences Centre Winnipeg, Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ontario’s Hospital for Sick Children, Children’s Hospital at Ontario’s London Health Sciences Centre, Ontario’s McMaster Children’s Hospital – Hamilton Health Sciences, en IWK Health Centre in Nova Scotia) hebben “slimme pompen” met doseerfoutreductiesystemen (DERS) geïmplementeerd, of zijn van plan dit te doen, die door het ziekenhuis gedefinieerde medicijnbibliotheken (medicijnlijsten) omvatten, met standaard medicijnconcentraties en dosislimieten die in de pompen zijn geprogrammeerd om de veiligheid van intraveneuze medicatietoediening mogelijk te verbeteren.4
De volgende tabel geeft een samenvatting van de antwoorden van de afzonderlijke ziekenhuizen op de enquête.
| Ziekenhuis | Gebruikt u volumetrische cilinders? | Huidige praktijk | Lessen uit het verleden/toekomstplannen |
|---|---|---|---|
|
British Columbia |
|||
|
BC Children’s Hospital (Vancouver) |
Nee |
Volumetrische cilinders worden al meer dan 10 jaar niet meer gebruikt. Slimme pompen met DERS zijn 3 jaar geleden in het ziekenhuis geïntroduceerd (Alaris-pompen met Guardrails) en worden gebruikt voor alle infusies. Geneesmiddelen worden toegediend met minizakken, tenzij het volume kleiner is dan 50 ml, waarvoor spuitpompen worden gebruikt. Verpleegkundigen zijn verplicht om de IV-volumes te controleren als onderdeel van hun uurlijkse “site to source”-controle. |
Als wordt overgestapt op slimme pompen met software van het DERS-type, wordt aanbevolen om alle geneesmiddelen in te voeren in de geneesmiddelenbibliotheek van de pomp en de artsen te verplichten om de geneesmiddelenbibliotheek van de pomp te gebruiken bij het toedienen van medicatie, in plaats van een “beperkte” implementatie waarbij slechts enkele geneesmiddelen zijn opgenomen in de geneesmiddelenbibliotheek. Dit hielp artsen om de medicatiebibliotheektechnologie te gebruiken en te voorkomen dat ze slechte gewoonten ontwikkelden die later moeilijk te veranderen zijn. Deze strategie heeft er ook toe bijgedragen dat artsen zich comfortabeler voelden bij het toedienen van alleen die geneesmiddelen die in de geneesmiddelenbibliotheek van de pomp zijn geprogrammeerd. |
|
ALBERTA |
|||
|
Alberta Children’s Hospital (Calgary) |
Ja; in veranderingsproces |
Het proces van het elimineren van het gebruik van volumetrische cilinders uit de algemene praktijk is 2 jaar geleden begonnen. Oncologie is de enige afdeling in het ziekenhuis waar nog routinematig volumetrische cilinders worden gebruikt. Dit zal in de nabije toekomst veranderen met de levering van chemotherapie door de apotheek op een manier die het mogelijk maakt om volumetrische cilinders te elimineren (bv. minizakken, spuiten voor gebruik in spuitpompen). Deze verandering zal naar verwachting in de komende maanden plaatsvinden. Het is standaard om een groot-volume pomp (Baxter Colleague) te gebruiken voor elk kind dat een IV-therapie onderhoudsoplossing krijgt en voor intermitterende medicatie waarbij het volume groter is dan 50 mL. In dit geval wordt de piggyback-functie van de pomp gebruikt. Het volume van één uur intraveneuze vloeistof wordt per keer in de pomp geprogrammeerd. In het hele ziekenhuis worden intermitterende geneesmiddelen met een volume van minder dan 50 ml momenteel toegediend met een “slimme pomp”. In de komende maanden zal een geneesmiddelenbibliotheek met harde (niet te wijzigen) en zachte (te overschrijven) doseringslimieten, die momenteel wordt gevalideerd, worden geïmplementeerd voor intraveneuze toediening van intermitterende medicatie. Op de intensivecareafdeling voor kinderen wordt een “slimme pomp” gebruikt voor alle inotrope/vasopressor-, narcotische en sedatie-infuusies, met zowel harde als zachte doseringslimieten. |
De instelling stapt af van IV-apparatuur die als een “open systeem” kan worden beschouwd, zoals volumetrische cilinders. Het ziekenhuis is bezig met het standaardiseren van infuusbenodigdheden en de bijbehorende toedieningspraktijken. |
|
SASKATCHEWAN |
|||
|
Royal University Hospital (Saskatoon) |
Ja, maar alleen per geval |
In het algemeen worden volumetrische cilinders niet langer routinematig gebruikt, maar ze kunnen per geval worden gebruikt in combinatie met een infuuspomp. Er is geen specifiek beleid voor situaties waarin een volumetrische cilinder moet worden gebruikt. Volumetrische pompen (geen “slimme pompen”) worden gebruikt voor alle IV infusies, en de toegediende volumes worden elk uur gecontroleerd. Het personeel verwijdert het toegediende volume van de pompen aan het einde van hun dienst. Het personeel laat de infusiesnelheid van alle medicatie met een hoog waarschuwingsniveau dubbel controleren bij de pomp voordat deze wordt toegediend. |
Volumetrische cilinders werden tot 5 à 7 jaar geleden vaker gebruikt. Volumetrische cilinders werden echter niet altijd gebruikt zoals de bedoeling was (bv. het openen van de klem voor de intraveneuze oplossing en het sluiten van de ontluchtingsopening van de cilinder zodat de oplossing de cilinder continu vulde; het vullen van de cilinder tot 150 ml wanneer de intraveneuze snelheid 10 tot 20 ml per uur bedroeg, waardoor het niet nodig was om de volumetrische cilinder elk uur te controleren en opnieuw te vullen). Vooruitgang in de technologie van infuuspompen vergemakkelijkte het controleren en vereffenen van IV-totalen, en daarom veranderde de praktijk in het gebruik van pompen en het elimineren van volumetrische cilinders. |
|
MANITOBA |
|||
|
Children’s Hospital – Health Sciences Centre Winnipeg |
Nee |
Het gebruik van minizakjes voor de toediening van intermitterende intraveneuze medicatie waarvoor grotere verdunningsvolumes vereist zijn, werd in 2007 uitgebreid, waarbij volumetrische cilinders zijn verwijderd. Geneesmiddelen die kunnen worden toegediend via een directe intraveneuze push of verdund via de intraveneuze slang, worden met behulp van deze technieken toegediend. Andere geneesmiddelen worden in minizakjes toegediend via piggybacktechniek in de primaire IV-lijn. De toedieningssnelheid van de primaire IV-lijn en de piggyback-lijn worden geregeld door volumetrische pompen. Alle IV-infusies worden toegediend met groot-volume pompen of spuitpompen die gebruik maken van “smart-pump” technologie. |
Voor de implementatie werd een uitgebreide educatiestrategie over medicatietoediening via mini-bags uitgevoerd, wat de praktijkconversie vergemakkelijkte. Steun en goedkeuring van het programmaleidingsteam bleken essentieel. De volledige verwijdering van volumetrische cilinders vergemakkelijkte de implementatie van de nieuwe praktijk. Lopende uitdagingen omvatten het beheer van de onnauwkeurige overvulvolume in mini-zakken om ervoor te zorgen dat alle medicatie wordt toegediend en de IV-lijnen worden gespoeld, en de noodzaak voor verpleegkundigen om te onthouden om de rolklem op de secundaire medicatieset slangen te openen nadat een medicatie mini-zak is opgehangen. |
|
ONTARIO |
|||
|
Children’s Hospital of Eastern Ontario (Ottawa) |
Ja; overgang in planningsfase |
Tot voor kort werden volumetrische cilinders gebruikt op alle IV-lijnen, zowel voor IV-vloeistoffen als voor medicatietoediening en ongeacht de leeftijd of het gewicht van de patiënt. In 2010 is het ziekenhuis overgestapt op de Medfusion 4000, een spuitpomp met DERS (d.w.z. slimme pomp) voor de toediening van medicatie met een klein volume (< 50 ml, verdund tot een gestandaardiseerde concentratie). Geneesmiddelen die moeten worden verdund tot volumes > 50 mL blijven toegediend worden via volumetrische cilinders. Voor volumetrische cilinders is het gebruikelijk om bij kleine en/of jonge patiënten een volumelimiet van 2 tot 4 uur vloeistofvolume per keer in de cilinder in te stellen en het systeem “open” te laten draaien bij oudere kinderen. |
Het ziekenhuis plant momenteel een overgang naar een nieuwe slimme pomp voor grote volumes met DERS-software, waardoor volumetrische cilinders uit de praktijk zullen verdwijnen. Bij de voorbereiding op de overgang naar een omgeving zonder volumetrische cilinders hebben de verpleging en de apotheek samengewerkt om te bepalen welke medicijnen via de directe IV-route kunnen worden toegediend. Het verplegend personeel heeft bijscholing gekregen voor directe toediening via een infuus. Daarnaast zal er opleiding worden gegeven over het mengen van minizakjes tot de juiste concentratie en het gebruik van een secundaire medicatieset voor de toediening van geneesmiddelen, naarmate de instelling verder evolueert naar volumetrische cilindervrije slangen. |
|
Hospital for Sick Children (Toronto) |
Ja, maar alleen in specifieke gevallen voor zuigelingen die ≤ 5 kg wegen |
Sinds 2008 worden slimme pompen met DERS gebruikt voor alle IV-infusies met vloeistoffen of medicatie. Het is de verwachting dat de geneesmiddelenbibliotheek met het DERS wordt gebruikt voor alle vloeistoffen en geneesmiddelen. De DERS-software biedt extra dosisgerelateerde beveiligingen voor medicatie om overinfusie te voorkomen. Spuitpompen worden gebruikt voor medicatie-infusievolumes ≤ 50 mL, en minizakken met een groot-volume infuuspomp worden gebruikt voor medicatie-infusievolumes > 50 mL. Voor IV-vloeistoffen is een volumelimiet van 2 uur ingesteld op de pompen. Uitzonderingen op het bovenstaande zijn alleen volgens standaard beleidsrichtlijnen. In het algemeen moeten alle vloeistoffen voor zuigelingen die ≤ 5 kg wegen met spuitpompen worden toegediend. Een uitzondering hierop vormen parenterale voeding (TPN, TNA) en oplossingen met een hoog gehalte aan druivensuiker, die met een pompmodule met een volumetrische cilinder moeten worden toegediend om het infectierisico als gevolg van het frequent verwisselen van spuiten te beperken. |
Het is belangrijk onderscheid te maken tussen het gebruik van volumetrische cilinders als middel voor medicijntoediening en als middel voor volumeregeling. Het doel van onze instelling was het gebruik van volumetrische cilinders als toedieningshulpmiddel voor intermitterende medicatie te elimineren en te vervangen door spuitpompen (voor infuusvolumes ≤ 50 ml) en minizakken met een groot-volume-pomp (voor volumes > 50 ml). Syringe pompinfusies moeten worden overwogen voor de toediening van IV-vloeistoffen bij zuigelingen, vooral als de IV-zak alleen in een groot volume wordt geleverd. Wanneer mogelijk moet de kleinst beschikbare maat IV-vloeistofzak worden opgehangen. Het ziekenhuis heeft verzoeken ingediend bij een fabrikant om kleinere volumes van IV-oplossingen beschikbaar te stellen. |
|
Children’s Hospital at London Health Sciences Centre (Londen) |
Ja; overgang in planningsfase |
Alle IV-infuusies worden toegediend met groot-volume pompen of spuitpompen die gebruik maken van smart-pump-technologie en DERS-software. De huidige DERS medicijnbibliotheken zullen worden uitgebreid naarmate het gebruik van volumetrische cilinders wordt geëlimineerd. Een maximum van 2 uur IV-vloeistoffen is in de pompen geprogrammeerd. Verpleegkundigen zijn verplicht om IV’s ten minste elke 2 uur te controleren (elk 1 uur voor chemotherapie). De keuze van medicatie-infusie door middel van een spuitpomp (afhankelijk van de vereiste verdunning), minizak (voornamelijk oudere kinderen), of volumetrische cilinder (gebruikt in de oncologie voor een meer nauwkeurige meting van chemotherapeutische geneesmiddelen) is momenteel aan het oordeel van de verpleegkundige. Er zijn momenteel tal van medicatie-specifieke beleidsregels van kracht en deze omvatten |
Het ziekenhuis is begonnen het gebruik van volumetrische cilinders voor medicatietoediening terug te dringen en meer gebruik te maken van spuitpompen en minizakken met een groot-volume pomp. De implementatie vereist verdere verkenning van specifieke medicatiebehoeften en toedieningsmogelijkheden van geneesmiddelen door de apotheek, evenals de aanschaf van apparatuur. |
|
McMaster Children’s Hospital – Hamilton Health Sciences (Hamilton) |
Ja |
Alle infuusinfusies van vloeistoffen of geneesmiddelen voor pediatrische patiënten maken gebruik van volumetrische cilinders met een maximaal vulvolume dat overeenkomt met een toedieningssnelheid van 2 uur. Naast een volumetrische cilinder wordt voor individuele patiënten een infusieapparaat (slimme pomp met Guardrails-software) gebruikt volgens de selectiecriteria van de instelling voor patiënten en/of op medicatie gebaseerde selectiecriteria. Patiëntselectiecriteria voor het gebruik van infusieapparatuur zijn onder meer: neonatale patiënten; pediatrische patiënten die minder dan 45 kg wegen; patiënten met vloeistofbeperkingen bij wie de klinische status het gebruik van een zoutoplossingtoegang niet toelaat; patiënten met gespecificeerde soorten centraal veneuze toegang; behoud van IV-toegang bij patiënten met een slechte perifere toegang; percutane lijnen; en patiënten die niet in staat zijn om de arm in de juiste stand te houden, in gevallen waarin de zwaartekracht niet betrouwbaar is voor een consistente infusiesnelheid. Op medicatie gebaseerde selectiecriteria voor het gebruik van infusieapparatuur omvatten parenterale voedingsinfusies; antineoplastische therapie; en medicatie waarvoor gecontroleerde toediening nodig is om de veiligheid van de patiënt te waarborgen volgens de monografieën van IV-geneesmiddelen van de instelling of het studieprotocol (bv, heparine, insuline). |
Geen onmiddellijke plannen om te veranderen. |
|
NOVA SCOTIA |
|||
|
IWK Health Centre (Halifax) |
Ja; conversie juni 2011 |
IV infusies van geneesmiddelen en vloeistoffen bij pediatrische patiënten maken gebruik van volumetrische cilinders. Het beleid is een maximaal vulvolume voor cilinders dat overeenkomt met een infusietijd van 1 uur. De overschakeling op slimme pompen met DERS-geneesmiddelenbibliotheken en de afschaffing van het gebruik van volumetrische cilinders wordt in juni 2011 doorgevoerd. Pompen zullen worden ingesteld op een alarm voor reset na 1 uur of minder. |
Het ziekenhuis is van plan volumetrische cilinders uit pediatrische infusen te verwijderen in juni 2011. |
|
NEWFOUNDLAND EN LABRADOR |
|||
|
Janeway Children’s Hospital |
Ja; overgang gepland |
Volumetrische cilinders worden gebruikt voor intraveneuze infusietoediening van geneesmiddelen en vloeistoffen bij pediatrische patiënten. |
Het ziekenhuis bekijkt momenteel de praktijk in andere kindercentra in het land en is van plan om in de nabije toekomst af te stappen van het gebruik van volumetrische cilinders. |
In aanvulling op deze omgevingsscan heeft CADTH in 2011 een Rapid Response-rapport opgesteld met richtlijnen voor intraveneuze toediening van vloeistoffen en geneesmiddelen via infusie bij pediatrische patiënten. Dit rapport is gratis beschikbaar op de CADTH-website.5
Conclusie
In de meeste van de 10 onderzochte Canadese kinderziekenhuizen en -afdelingen is het gebruik van in-line volumetrische cilinders voor infusies van vloeistoffen en medicatie aanzienlijk verminderd of geëlimineerd dankzij de vooruitgang in de technologie van infusieapparatuur. Het blijkt dat sommige centra twee verschillende medische hulpmiddelen gebruiken om te voldoen aan de behoeften aan infusie van vloeistoffen en medicatie van de diverse patiëntenpopulaties in pediatrische instellingen: spuitpompen voor toediening van klein volume, laag debiet IV-medicijnen, en groot volume IV-pompen met technologie die het mogelijk maakt om intermitterende infusies van groter volume, hoger debiet IV-medicijnen, te piggybacken. De meerderheid van de onderzochte ziekenhuizen heeft “slimme pompen” met DERS-software geïntroduceerd, inclusief door het ziekenhuis gedefinieerde geneesmiddelenbibliotheken (geneesmiddelenlijsten) met standaard geneesmiddelenconcentraties en dosislimieten, om de veiligheid van IV-medicatietoediening mogelijk te verbeteren.4
- Pharmacology math: a tutorial for nursing students . San Antonio (TX): San Antonio College, Afdeling Verpleegkunde Onderwijs. Veiligheid in verband met toedieningsmethoden; 2003 okt .
Beschikbaar via:http://www.alamo.edu/sac/nursing/math/peds2.html - The ABCs of IVs . Minnesota (MN): College of St. Benedict and St. John’s University, afdeling Verpleegkunde. De grondbeginselen: buretcontrole; 2009 . Available from:http://employees.csbsju.edu/mbyrne/ivsite/basics_page_abciv.htm#buretrol
- Grant J, Shearer K, Van Stolk D. Parenteral therapy practices project report. Vancouver: Children’s & Women’s Health Centre of British Columbia; 2001 Aug.
- Healthcare Human Factors Group. Slimme medicijnafgiftesystemen: infuuspompen . Toronto: University Health Network; 2009 apr. . Available from: http://www.ehealthinnovation.org/files/SmartMedicationDeliverySystems_FullReport.pdf
- Intraveneuze vloeistof- en medicatietoediening infusie bij pediatrische patiënten: richtlijnen . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011 . Available from: http://www.cadth.ca/media/pdf/htis/may-2011/RA0520_IV_Fluid_Infusion_Final.pdf
*****************
Cite as: Loorand-Stiver, L. Pediatric Intravenous Administration of Drugs and Fluids (Pediatrische intraveneuze toediening van geneesmiddelen en vloeistoffen) . Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2011.
*****************
CADTH neemt als enige de verantwoordelijkheid voor de uiteindelijke vorm en inhoud van deze milieuscan. De verklaringen en conclusies in deze milieuscan zijn die van CADTH.
De productie van dit rapport is mogelijk gemaakt door financiële bijdragen van Health Canada en de regeringen van Alberta, British Columbia, Manitoba, New Brunswick, Newfoundland en Labrador, Northwest Territories, Nova Scotia, Nunavut, Prince Edward Island, Saskatchewan, en Yukon. Het Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health is als enige verantwoordelijk voor de uiteindelijke vorm en inhoud van dit verslag. De hierin naar voren gebrachte standpunten vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de standpunten van Health Canada of van enige provinciale of territoriale regering.
*****************
Disclaimer: De Environmental Scanning Service is een informatiedienst voor degenen die betrokken zijn bij de planning en verlening van gezondheidszorg in Canada. De antwoorden van de Environmental Scanning Service zijn gebaseerd op een beperkt literatuuronderzoek en zijn geen uitgebreide, systematische reviews. De bedoeling is informatie te verstrekken over een onderwerp dat CADTH met alle redelijke inspanningen binnen de toegestane tijd kon identificeren. De antwoorden van de Environmental Scanning Service moeten samen met andere soorten informatie en overwegingen op het gebied van de gezondheidszorg in overweging worden genomen. De informatie in dit antwoord is niet bedoeld ter vervanging van professioneel medisch advies, noch moet het worden opgevat als een aanbeveling voor of tegen het gebruik van een bepaalde gezondheidstechnologie. Lezers worden er ook op gewezen dat een gebrek aan bewijs van goede kwaliteit niet noodzakelijkerwijs betekent dat er geen sprake is van effectiviteit, met name in het geval van nieuwe en opkomende gezondheidstechnologieën waarover weinig informatie kan worden gevonden, maar die in de toekomst wel effectief kunnen blijken te zijn. Hoewel het CADTH er bij de voorbereiding van het verslag op heeft toegezien dat de inhoud accuraat, volledig en actueel is, geeft het CADTH hiervoor geen enkele garantie. CADTH is niet aansprakelijk voor verlies of schade als gevolg van het gebruik van de informatie in het verslag.
Copyright: Dit rapport bevat auteursrechtelijk CADTH-materiaal. Het mag worden gekopieerd en gebruikt voor niet-commerciële doeleinden, op voorwaarde dat CADTH wordt vermeld.
Links: Dit rapport kan links bevatten naar andere informatie die beschikbaar is op de websites van derden op internet.
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)
600-865 Carling Avenue,
Ottawa, Ontario K1S 5S8