PEM Pearls: 5 tips om Amoxicilline bij pediatrische infecties te ontrafelen

Amoxicilline is een van penicilline afgeleid antibioticum tegen vatbare grampositieve en gramnegatieve bacteriën. Het heeft een redelijk bereik voor de meeste infecties van de bovenste luchtwegen en wordt gebruikt als profylaxe voor asplenie en bacteriële endocarditis. Dit bericht is bedoeld om amoxicilline behandeling voor veel voorkomende pediatrische infecties te demystificeren.

Voelbare bacteriën

Aanbevelingen en tips voor dosering van amoxicilline

Indicaties voor hoge dosis amoxicilline

S. pneumoniae hebben een gemiddelde tot hoge resistentie tegen penicilline-antibiotica. “Hooggedoseerde amoxicilline helpt deze resistentie te overwinnen en moet worden gebruikt bij infecties die vaak voorkomen bij S. pneumoniae, waaronder de volgende 3 aandoeningen:

* Er bestaat onenigheid over BID- of TID-dosering voor de behandeling van community-acquired pneumonie. Een theoretische simulatie met computermodellen suggereert dat TID-dosering superieur zou kunnen zijn (verondersteld genezingspercentage van 90% vs 65% voor TID vergeleken met BID-dosering op basis van farmacokinetiek).1 Er bestaan geen gerandomiseerde gecontroleerde in vivo studies over hoge-dosis amoxicilline waarin de 2 doseringsschema’s worden vergeleken. UpToDate beveelt BID of TID aan met de volgende verklaring: “Hoewel er prospectieve, vergelijkende gegevens zijn die de werkzaamheid van tweemaal daagse dosering van amoxicilline voor de behandeling van acute otitis media ondersteunen, zijn soortgelijke gegevens niet beschikbaar voor gedocumenteerde pneumokokkenpneumonie bij kinderen. Tenzij de etiologische agent wordt geïdentificeerd als een S. pneumoniae-isolaat met een minimaal remmende concentratie (MIC) van <2 mcg/mL, kan het gerechtvaardigd zijn om de totale dagelijkse dosis van 90 tot 100 mg/kg amoxicilline in drie doses te verdelen.” De IDSA-richtlijnen van 2011 bevelen 90 mg/kg/dag aan verdeeld in 2 doses per dag of 45 mg/kg/dag verdeeld in 3 doses per dag.2 Dat gezegd hebbende, beveelt de American Academy of Pediatrics (AAP) Red Book van 2018 aan: “Orale amoxicilline in een dosis van 45 mg/kg/dag of 90 mg/kg/dag in 3 gelijk verdeelde porties is waarschijnlijk effectief bij ambulante kinderen met pneumonie veroorzaakt door respectievelijk vatbare en relatief resistente pneumokokken (MIC’s van 2,0 μg/mL).” En de 2017 AAP Section on Emergency Medicine’s Committee CAP Algorithm beveelt TID aan, maar stelt dat BID een redelijk alternatief is, gebaseerd op lokale resistentiepatronen en MIC’s.

• Aanbevolen max dosis voor suspensie: 1000 mg/dosis tweemaal daags (max 2000 mg/dag)
• Aanbevolen max dosis voor tablet: 875 of 1000 mg/dosis
• Vloeibare amoxicilline is in vele concentraties verkrijgbaar. Schrijf hogere concentraties voor om volumes te minimaliseren. Een gebruikelijke concentratie is 400 mg/5 ml.

Voor meer informatie over aanbevelingen met betrekking tot observatie, bewaking en het voorschrijven van veiligheidsnetantibiotica: American Academy of Pediatrics’ AOM management guidelines

Indicaties om amoxicilline-clavulanaat voor te schrijven in plaats van amoxicilline alleen

Amoxicilline-clavulanaat (Augmentin) is het antibioticum van keuze wanneer de behandeling van AOM ondanks amoxicilline faalt of recidiveert. Het clavulanaat remt onomkeerbaar bacteriële beta-lactamase, waardoor de werkzaamheid van amoxicilline toeneemt. De amoxicillinecomponent blijft “hoog”-gedoseerd (80-90 mg/kg/dag).3

Indicaties voor het voorschrijven van amoxicilline-clavulanaat zijn:

1. AOM behandeld met amoxicilline in de laatste 30 dagen: Het risico van beta-lactamaseresistentie of van AOM door niet-typeerbare Haemophilus influenza en Moraxella catarrhalis (die beta-lactamase produceren) neemt toe.
2. Terugkerende AOM: Dit wordt gedefinieerd als het hebben van ≥3 episoden van AOM in een periode van 6 maanden, of ≥4 episoden in 12 maanden.4 Niet-typeerbare Haemophilus influenza komt vaak voor bij recidiverende episoden.
3. AOM met concomitante purulente conjunctivitis: Typisch gezien bij niet-typeerbare Haemophilus influenza

Amoxicilline-clavulanaat voorschrijven:

• Amoxicilline-clavulanaat dosis: 80-90 mg/kg/dag, verdeeld in 2 doses per dag
• Duur:
  • < 2 jaar = 10 dagen
  • ≥ 2 jaar = 5-7 dagen

  Behandeling van strep pharyngitis

  Een ernstig gevolg van strep pharyngitis is reumatische hartziekte. Kinderen bij wie strep pharyngitis is vastgesteld of wordt vermoed, worden behandeld met amoxicilline om een dergelijke complicatie te voorkomen.

  Traditioneel werd amoxicilline voor groep A-strep pharyngitis tweemaal daags gedoseerd. Recent bewijs pleit echter voor eenmaal daags amoxicilline bij patiënten van 3 jaar en ouder.5

  • Amoxicillinedosering: 50 mg/kg eenmaal daags (max 1000 mg/dosis/dag) voor leeftijd ≥3 jaar
  • Duur: 10 dagen

  Behandeling voor pediatrische community-acquired pneumonie

  De etiologie van pediatrische community-acquired pneumonie (CAP) varieert afhankelijk van de leeftijdsgroep.

  Leeftijdsgroep	Meest voorkomende ziekteverwekker bij CAP
  Immediate neonatale periode	Groep B Streptokokken
  6 maanden tot 5 jaar	Virale pneumonie, S. pneumoniae, atypische pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)
  Schoolleeftijd	S. pneumoniae, atypische pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)

  De eerstelijnsbehandeling is met hooggedoseerde amoxicilline gedurende 7 dagen. Als de patiënt 48 uur na het starten van amoxicilline niet verbetert, moet worden overwogen de dekking uit te breiden tot atypische pneumonie, penicillineresistente S. pneumo of S. aureus. Vervang amoxicilline door een macrolide, zoals azithromycine.

  • Azithromycine dosering: 10 mg/kg/dosis PO op dag 1 (max 500 mg/dosis), vervolgens 5 mg/kg/dosis PO dagelijks op dagen 2-5 (max 250 mg/dosis)
  • Duur: 5 dagen

  Ook andere etiologieën overwegen, zoals:

  • Virale pneumonie
  • Aspiratiepneumonie
  • Asthma
  • Aspiratie van vreemd lichaam
  • Complicaties van pneumonie (pleurale effusie, empyema, en necrotiserende pneumonie)

  Profylaxe behandeling voor bacteriële infecties

  Amoxicilline wordt gebruikt als profylaxe tegen bacteriële infecties bij kinderen met een hoger risico. Voorbeelden zijn:

  • Cardiale profylaxe voor een kind met prothetische hartkleppen, aangeboren hartziekte, of een voorgeschiedenis van eerdere infectieuze endocarditis
  • Profylaxe van urineweginfecties voor kinderen >2 maanden oud met hydronefrose of vesiculoureterale reflux
  • Profylaxe voor kinderen met functionele (bijv.b.v. secundair aan sikkelcelziekte) of anatomische (b.v. miltverwijdering) asplenie

  Raadpleeg een specialist voor dosering en duur naar behoefte.

  Bijwerkingen met huiduitslag

  Amoxicilline is berucht om het veroorzaken van huiduitslag. Amoxicilline kan verder worden gebruikt bij patiënten met reacties met een laag risico, zoals een huiduitslag veroorzaakt door gelijktijdige infectieuze mononucleose, of door vertraagd overgevoeligheidsreacties zonder kenmerken van een directe allergie. Als de huiduitslag wordt veroorzaakt door een onmiddellijke IgE-gemedieerde reactie, dienen penicillines te worden vermeden. Als er enige twijfel bestaat over de vraag of de voorgeschiedenis of het onderzoek kenmerken vertonen van een onmiddellijke allergie, wordt aanbevolen dat het gezin penicillines vermijdt totdat het door een allergiespecialist kan worden onderzocht.

  Lage-risicofactoren die geruststellend zijn tegen een onmiddellijke overgevoeligheidsreactie zijn:

  • Skin-manifestaties (zonder slijmvlies- of systemische symptomen)
  • Maculopapuleuze huiduitslag in plaats van urticariële huiduitslag
  • Een huiduitslag die dagen na de antibioticakuur optrad
  • Geen systemische steroïden nodig om de symptomen onder controle te krijgen

  Gelijktijdige infectieuze mononucleosis infectie

  Patiënten met infectieuze mononucleosis secundair aan Epstein-Barr virus die amoxicilline nemen ontwikkelen vaak een jeukende, erythemateuze huiduitslag op de strekspieren en drukpunten. De uitslag verdwijnt gewoonlijk binnen 1-2 weken na het staken van amoxicilline. Deze amoxicilline-geassocieerde huiduitslag bij infectieuze mononucleose wordt NIET verondersteld een echte geneesmiddelenallergie te zijn, hoewel het mechanisme ervan niet goed wordt begrepen.

  Verlate overgevoeligheidsreactie

  Patiënten kunnen huiduitslag ontwikkelen na meer dan één dosis amoxicilline, of zelfs enkele uren na de laatste dosis. Patiënten met een “vertraagde” overgevoeligheidsreactie dragen NIET het risico van levensbedreigende anafylaxie (niet IgE-gemedieerd). Als er echter sprake is van een ernstige penicilline-allergie, is verwijzing naar een allergiespecialist voor herbesmetting onder toezicht de beste handelwijze.

  Voor niet-ernstige allergie (d.w.z. niet-anafylactisch) voor penicillines, wordt cefdinir aanbevolen voor AOM en CAP.

  • Cefdinirdosis: 7 mg/kg/dosis PO BID (max 600 mg/dag)
  • Duur: Zelfde als voor amoxicilline

  Immediate IgE-gemedieerde reactie

  Patiënten met een “immediate” IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie op amoxicilline lopen risico op het ontwikkelen van levensbedreigende anafylaxie bij herblootstelling. Patiënten ontwikkelen mogelijk geen symptomen bij de eerste dosis (als allergische sensibilisatie zich ontwikkelt), maar kunnen symptomen vertonen binnen een uur na de laatste dosis.

  Als de patiënt een ernstige allergie heeft gehad die aanleiding geeft tot anafylaxie, wordt azitromycine aanbevolen boven een beta-lactam antibioticum voor zowel AOM als CAP.

  • Azitromycine dosis: 10 mg/kg/dosis PO op dag 1 (max 500 mg/dosis), vervolgens 5 mg/kg/dosis PO dagelijks op dagen 2-5 (max 250 mg/dosis)
  • Duur: 5 dagen

  Take-Home Points

  Amoxicilline wordt gebruikt voor de behandeling van een verscheidenheid van aandoeningen in de pediatrie, meestal community-acquired pneumonie, acute otitis media, en streptokokken faryngitis.

  • CAP en AOM: Hoge-dosis amoxicilline (om bacteriële resistentie te overwinnen) wordt voorgeschreven 80-90 mg/kg/dag, verdeeld in 2 doses
  • Groep A Strep faryngitis: 50 mg/kg/dag, eenmaal daags (om reumatische koorts te voorkomen)
  • Amoxicilline-clavulanaat: Gebruiken indien AOM behandeld in laatste 30 dagen, AOM met purulente conjunctivitis, 3+ episodes van AOM in 6 maanden, of 4+ episodes van AOM in 12 maanden
  • Counseling: Voorlichting aan ouders/voogden over mogelijke bijwerkingen van amoxicilline:
    • Rashes (door IgE-gemedieerde of vertraagde overgevoeligheidsreacties of door Ebstein-Barr virus co-infectie)
    • Bij tekenen van anafylaxie onmiddellijk naar een SEH brengen.

  Thumbnail Image: © Nicholas Larento, #19510647

  *Updated September 5, 2019

  1. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

  2. Hoge dosis amoxicilline: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

  3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

  1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Klinische Infectieziekten. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

  2. Hoge dosis amoxicilline: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

  3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

  4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

  1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Klinische Infectieziekten. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

  2. Hoge dosis amoxicilline: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

  3. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

  4. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

  1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

  2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Klinische Infectieziekten. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

  3. Hoge dosis amoxicilline: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

  4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

  5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

  1. Bradley J, Garonzik S, Forrest A, Bhavnani S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and Monte Carlo simulation: selecting the best antimicrobial dose to treat an infection. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(11):1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.

  2. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Klinische Infectieziekten. Oktober 2011:e25-e76. doi:10.1093/cid/cir531

  3. Hoge dosis amoxicilline: Rationale for use in otitis media treatment failures. Paediatr Child Health. 1999;4(5):321-323. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212933.

  4. Granath A. Recurrent Acute Otitis Media: What Are the Options for Treatment and Prevention? Curr Otorhinolaryngol Rep. 2017;5(2):93-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28616364.

  5. Andrews M, Condren M. Once-daily amoxicillin for pharyngitis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2010;15(4):244-248. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22477812.

  • Bio
  • Laatste berichten

  

  Rosy Hao, MD

  Pediatric Emergency Medicine Fellow
  SUNY Downstate and Kings County Medical Center

  

  Laatste berichten van Rosy Hao, MD (zie alle)

  • PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections – August 23, 2019

  • Bio
  • Laatste berichten

  

  Sonny Tat, MD MPH

  Assistent Professor
  Pediatric Emergency Medicine
  University of California, San Francisco

  

  Laatste berichten door Sonny Tat, MD MPH (zie alle)

  • PEM Pearls: Intranasale medicatie in de pediatrische ER – 20 juli 2020
  • PEM Pearls: Metered-Dose Inhaler versus Nebulizer – 24 juni 2020
  • PEM Pearls: 5 Tips to Demystify Amoxicillin in Pediatric Infections – 23 augustus 2019