Perifeer emboliseren van Aortatrombus: The Work-Up, Management, and Outcome of Primary Aortic Thrombus
Abstract
Achtergronden. Primaire aortatrombus is een zeldzame aandoening die niet vaak in de literatuur wordt vermeld. Hier bespreken we de presentatie en behandeling van een patiënt met een primaire thoracale murale trombus. Samenvatting van de casus. Een 46-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van tabaksverslaving presenteerde zich met lage koorts en plotseling optredende, ernstige buikpijn in het rechterbovenkwadrant met bijbehorende misselijkheid en braken. Computertomografie (CT) toonde een intraluminaal polypoïd vuldefect dat voortkwam uit de isthmus van de aorta projecterend in de proximale descenderende aorta en bevindingen die consistent waren met een infarct van de milt en de rechter nier. Infectieus, auto-immuun, hematologisch en oncologisch onderzoek leverden niets op. De patiënte werd gestart met heparine en later overgezet op apixaban 5 mg tweemaal per dag en 81 mg aspirine per dag. Ze kreeg ook advies over stoppen met roken. Twee maanden follow-up CT toonde resolutie van de trombus. Patiënte had geen verdere trombo-embolische complicaties. Discussie. Wij presenteren een uniek geval van primaire aortatrombus. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval dat met succes met een NOAC is behandeld. Deze diagnose is er een van exclusie en de work-up moet worden voltooid. Ons doel is het bewustzijn van deze aandoening en een succesvolle behandeling met apixaban bij patiënten met een laag risico te vergroten.
1. Achtergrond
Aortale murale trombi zijn ongewoon en typisch geassocieerd met ernstige atherosclerose of de aanwezigheid van een aneurysma. Nog zeldzamer is de vorming van een primaire aortatrombus zonder infectieuze, neoplastische, traumatische, auto-immuun of hypercoagulable triggers die verantwoordelijk zijn voor trombusvorming. Tot op heden is er geen consensus over de behandeling van deze aandoening; de opties omvatten echter anticoagulatie, trombolytica, aortachirurgie, en tromboaspiratie. Hier beschrijven wij een zeldzaam geval van primaire aortatrombose met systemische embolisatie naar de onderste ledematen, nieren en milt. Dit is een van de eerste gevallen in de literatuur die een effectieve behandeling van deze aandoening beschrijft met een direct oraal anticoagulans.
2. Inleiding
Thrombi in de thoracale aorta worden meestal geassocieerd met ernstige atherosclerose of een aorta-aneurysma. Primaire trombose van de aorta in afwezigheid van aneurysma, matige tot ernstige atherosclerose, hypercoagulabiliteit, maligniteit, infecties, of auto-immuunziekten is uiterst zeldzaam . De behandeling van primaire aortatrombose is op dit moment niet goed gedefinieerd. Hier beschrijven wij het zeldzame geval van een thoracale aortatrombus met perifere embolisatie die zich presenteert als buikpijn en pijn in de onderste ledematen. Dit is een van de eerste gevallen in de literatuur waarin het gebruik van directe orale anticoagulantia wordt beschreven bij de behandeling van primaire aortatrombi. Wij willen de bekendheid met deze aandoening vergroten en een overzicht geven van de pathofysiologie en de huidige behandelingsmogelijkheden.
3. Casusbeschrijving
3.1. Presentatie en eerste evaluatie
Een 46-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van tabaksverslaving presenteerde zich met lage koorts en plotseling optredende hevige buikpijn in het rechterbovenkwadrant, gepaard gaande met misselijkheid en braken. Computertomografie (CT), uitgevoerd op de spoedeisende hulp, toonde een intraluminaal polypoïd vuldefect dat voortkwam uit de isthmus van de aorta, projecterend in de proximale descenderende aorta en bevindingen die overeenkwamen met infarcten van de milt en rechter nier (Figuren 1(a)-1(c)). Gezien de koorts was er reden tot bezorgdheid voor sepsis, dus werd zij gestart met breedspectrum antibiotica. Heparine heeft ook cardio-embolische verschijnselen van onduidelijke etiologie geïnitieerd; het werd echter later gestaakt om hemorragische transformatie van de bestaande infarcten te voorkomen. De patiënt werd opgenomen voor verdere evaluatie.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3.2. Inpatient Evaluation
Een transthoracaal echocardiogram toonde geen bevindingen die wezen op een valvulaire of cardiale bron van embolie (figuur 2). Een contraststudie met geagiteerde zoutoplossingbel werd uitgevoerd zonder bewijs van intracardiale shunting (figuur 3). Een transesofageale echocardiogram werd vervolgens voltooid en onthulde een grote echogene mobiele massa gehecht aan de wand van de dalende thoracale aorta (Figuren 4(a) en 4(b)). Bilaterale arteriële Dopplers van de onderste extremiteit werden verkregen en onthulden ernstige popliteale-tibiale arteriële ziekte in de linker onderste extremiteit (figuur 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Het onderzoek naar andere organische oorzaken was uitgebreid. Het onderzoek naar infecties was negatief en omvatte tests op bacteriële infecties, schimmelinfecties, HIV, antilichamen tegen Bartonella henselae, antilichamen tegen Coxiella burnetii, antilichamen tegen Leptospira, syfilis, aspergillus galactomannan-antigen en histoplasma-antigen. Het onderzoek naar hypercoagulabiliteit was ook onopvallend en omvatte DRVVT screening voor lupus anticoagulantia, anticardiolipine antilichamen (×2), homocysteïne niveaus, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie screening, Eiwit C en S activiteit, antitrombine mutaties, en factor V Leiden en protrombine genotypering. Het autoimmuunonderzoek was ook onvoorspelbaar en omvatte tests op antinucleaire antilichamen, antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen, antdubbelstrengs DNA-antilichamen, reumafactor, cyclisch gecitrullineerd peptide, Sjogren-antilichamen, myeloperoxidase-antilichamen, proteïnase-3-autoantilichamen, complementniveaus, Smith-antilichaam en RNP-antilichaam. Aangezien er geen acuut gevaar was voor ischemie van ledematen of organen, de grotendeels negatieve work-up, en er geen eenvoudige methode was om de aortatrombus te verwijderen, besloten wij de patiënte medisch te behandelen met nauwgezette poliklinische follow-up. Tijdens de opname werd gestart met heparine, wat werd omgezet in apixaban 5 mg tweemaal per dag en 81 mg aspirine per dag. Dit werd voornamelijk gedaan vanwege de voorkeur van de patiënt om frequente INR-controles te vermijden. Een door de raad van bestuur gecertificeerde hematoloog stemde in met het gebruik van apixaban met maandelijkse poliklinische follow-up om de naleving door de patiënt en klinische verbetering te verzekeren. De patiënt werd ook geadviseerd over stoppen met roken. Katheter-gebaseerde of chirurgische thromboembolectomie zou zijn overwogen als de patiënt acute ledemaatischemie of bedreigde organen zou hebben ontwikkeld.
3.3. Follow-up na één maand
Na één maand werd de patiënte in de kliniek gezien en ze ontkende symptomen van pijn op de borst, in de rug of in de buik. Ze ontkende significante pijn in rust of bij inspanning en vertoonde geen niet-genezende wonden in een van haar onderste ledematen. Ze merkte op dat ze ongeveer een kwart mijl kon lopen zonder symptomen voorafgaand aan de rustperiode. Ze gaf aan zich te houden aan haar dagelijkse aspirine en tweemaal daagse Eliquis. Op dat moment werd de arteriële computertomografie van de buik en het bekken herhaald, die een volledige oplossing van het vullingsdefect toonde waarbij de isthmus van de aorta en de proximale descenderende aorta betrokken waren. Er was geen CT-bewijs om vacuüms te suggereren. De milt vertoonde een gelobuleerde superieure rand met volumeverlies en de rechter nier vertoonde een gelobuleerde verschijning van de rechter onderste pool compatibel met littekenvorming van het vorige infarct (figuur 6). De patiënt werd geïnstrueerd om door te gaan met haar antitrombotische behandeling en de follow-up over een maand voort te zetten.
3.4.
3.4. Follow-up na twee maanden
Tegen die tijd gaf de patiënte niet langer te kennen dat ze symptomen had van LE-pijn, zwelling of claudicatio. Zij meldde dat zij haar dagelijkse activiteiten zonder beperkingen kon hervatten. De bevindingen van de CTA werden met de patiënte besproken tijdens de twee maanden durende follow-up, en zij werd aangemoedigd om haar activiteiten voort te zetten zoals zij die verdroeg. Gezien het feit dat de massa na de antistolling verdwenen was, was men op dat moment van mening dat het hoogstwaarschijnlijk om een aortatrombus ging. Wat de duur van de therapie betreft, meenden wij dat deze waarschijnlijk niet was uitgelokt, en aangezien het om een arteriële trombus ging, besloten wij de antistolling nog minstens 12 maanden voort te zetten in afwachting van verdere hematologische evaluatie.
4. Discussie
Arteriële trombus is een zeldzame klinische entiteit, vooral wanneer er geen aneurysma of ernstige atherosclerose aanwezig is. De incidentie van embolische voorvallen is hoger bij beweeglijke trombocyten dan bij gelaagde en onbeweeglijke trombocyten (respectievelijk 73% en 12% kans op embolisatie). De meest voorkomende manifestatie omvat gevolgen in verband met trombo-embolische verschijnselen, zoals gezien bij onze patiënt . Deze complicaties zijn ernstig; daarom zijn vroegtijdige opsporing en beheer van hun oorzaken van het grootste belang voor de patiëntenzorg.
Aortatrombi zijn typisch secundair aan aneurysmale ziekte, dissectie, of ernstige atherosclerose . Alternatieve pathologieën die een risico kunnen vormen voor arteriële trombose moeten altijd worden onderzocht in een poging om toekomstige trombi en hun gevolgen te voorkomen. Mogelijke oorzaken zijn trauma, maligniteit, hypercoagulabele toestanden (factor V Leiden mutatie, polycythemie, antitrombine III deficiëntie, proteïne C en/of S deficiëntie, etc.) en auto-immuunziekten. Andere risicofactoren zoals de aanwezigheid van microscopische atherosclerotische aandoeningen (klinisch moeilijk uit te sluiten), roken en gebruik van orale anticonceptiemiddelen moeten in voorkomend geval ook bij de patiënten worden onderzocht.
Distale embolisatie van de trombus veroorzaakt symptomen die specifiek zijn voor het aangetaste orgaan. Trombo-embolische uitzaaiing naar de niervaten kan leiden tot acuut nierletsel en nierfalen, afhankelijk van de niermassa distaal van de geblokkeerde slagader. Complicaties van bloedingen in de milt omvatten, maar zijn niet beperkt tot, pijn in het linker bovenkwadrant, anemie, leukocytose, miltpseudocyste, abces of bloeding. Elk van de vier voornaamste types van acute mesenterische ischemie (acute occlusie door trombo-embolie van de superieure mesenterische slagader, arteriële mesenterische trombose, veneuze mesenterische trombose, en niet-occlusieve mesenterische ischemie) zijn allemaal potentiële complicaties van trombosezaaiing naar de colonvasculatuur en kunnen leiden tot een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Emboliezaaiing naar de onderste ledematen kan leiden tot acute ischemie van de ledematen met een amputatiegraad van 13-15% en een sterftecijfer van 9-12%.
Er zijn momenteel weinig studies en richtlijngerichte behandelingsopties, en er zijn geen prospectieve onderzoeken geweest die therapeutische strategieën hebben behandeld. Behandelingsopties omvatten anticoagulatie, aortachirurgie, trombolytische therapie en tromboaspiratie. De meest gebruikelijke benadering van de initiële behandeling is antistolling. Bij patiënten met recidiverende distale arteriële embolisatie of persistentie van trombus, kan aortachirurgie worden overwogen. Er zijn verschillende studies gepubliceerd die suggereren dat agressieve behandeling met aortachirurgie kan leiden tot minder recidief van distale embolisatie en complicaties, waaronder amputatie van distale ledematen, met name die in de aorta ascendens of de aortaboog. Bij onze patiënte, gezien haar zeer negatieve evaluatie en gebrek aan risicofactoren, kozen wij voor een behandeling met apixaban en aspirine. Bovendien was er aanzienlijke bezorgdheid voor distale embolisatie gezien de locatie en mobiliteit. Voor zover wij weten, melden wij een van de eerste gevallen die met succes werden behandeld met een niet-vitamine K-afhankelijk oraal anticoagulans.
Onze patiënt is uniek in die zin dat een zeer uitgebreide evaluatie niet succesvol was in het identificeren van de etiologie van de arteriële trombusvorming. Onze werkdiagnoses waren breed en omvatten endocarditis, paradoxale embolie, cardiale neoplasma, en alle mogelijke oorzaken van aortitis. Na uitsluiting van infectieuze bronnen door een uitgebreide evaluatie en auto-immuunziekten die tot aortitis kunnen hebben geleid, besloten we de patiënt empirisch te behandelen met apixaban en aspirine in lage dosis. Gelukkig loste de trombus van onze patiënte op en ondervond zij geen restverschijnselen na twee maanden follow-up.
5. Conclusie
Primaire aortatrombus is een zeldzame entiteit die eerder in de literatuur is beschreven. Het is een diagnose van exclusie, en infectieuze, maligne, hypercoagulable, en auto-immune oorzaken moeten worden uitgesloten. Wat de behandeling betreft, bevelen sommige studies een agressieve behandeling aan om het risico op het terugkomen van de trombus en arteriële embolisatie te voorkomen, terwijl andere een meer conservatieve, minder invasieve medische behandeling aanbevelen; er is echter op dit ogenblik geen consensus onder de deskundigen of richtlijnen om de therapie of de duur ervan te sturen. Gezien het gebrek aan gestandaardiseerde richtlijnen op dit ogenblik, bevelen wij een patiëntspecifieke benadering aan die rekening houdt met de verwachte therapietrouw en de opvolging van de medicatie, de risicofactoren, de resultaten van het laboratoriumonderzoek, en het risico op verdere embolisatie. Bij patiënten met een laag risico stellen wij voor dat het gebruik van directe factor Xa-remmers voor orale antistolling een aanvaardbaar alternatief kan zijn voor coumadin.
Conflicts of Interest
Alle auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.
Aanvullende materialen
Beelden verkregen door transesofageale echocardiogram van een grote massa (trombus) gehecht aan de wand van de descending thoracale aorta. (Aanvullende materialen)