Evaluation of Six Cases of Idiopathic Gastric Antral Ulcer | RegTech

Discussion

Hp infectie en NSAIDs zijn frequente oorzaken van een maagzweer, en de ziekte wordt ook zelden veroorzaakt door ZES, infecties waaronder cytomegalovirus infectie, herpes simplex virus infectie, tuberculose, syfilis, andere geneesmiddelen dan NSAID’s, waaronder bisfosfonaten, de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, en circulatiestoornissen van de mucosa door portale hypertensie of atherosclerotische aandoeningen , maar idiopathische ulcera zonder een duidelijke oorzaak worden ook waargenomen. De incidentie van niet-Hp, niet-NSAID maagzweren inclusief idiopathische ulcera is relatief hoog met 10-20% in Westerse landen , maar is laag met minder dan 10% in Azië en is onlangs gemeld in Japan met 2% . Idiopathische gevallen zijn in verband gebracht met roken, psychologische stress en Helicobacter heilmanii infectie, maar er is geen consensus. Aan de andere kant worden maag-antral ulcera zelden veroorzaakt door Hp en vaak door NSAID’s, maar van Alendronaat, een bisfosfonaatpreparaat, is ook bekend dat het meerdere kleine ulcera in het antrum veroorzaakt. Deze geneesmiddelen worden geacht antralis ulcera te veroorzaken door directe schade aan het slijmvlies als gevolg van de concentratie van de geneesmiddelen tijdens het uitwerpen van de maaginhoud. Herpes simplex virus infectie is ook gesuggereerd als een zeldzame oorzaak van meerdere kleine ulcera van het antrum. De 6 patiënten geëvalueerd in deze studie waren negatief voor Hp en hadden geen voorgeschiedenis van het gebruik van NSAIDs of bisfosfonaat, en vertoonden geen symptoom of ontstekingsreactie die suggereert van herpes virus infectie. ZES en andere infecties en de ziekte van Crohn werden ook uitgesloten door laboratorium bevindingen inclusief de serum gastrine spiegel en klinische symptomen. Het pepsinogeen I niveau was normaal bij de 4 patiënten bij wie het was gemeten, en hyperaciditeit werd onwaarschijnlijk geacht. Derhalve werd bij de 6 patiënten de diagnose idiopathisch antral ulcus met onbekende oorzaak gesteld. Een verhoogde erosie bedekt met bont wordt af en toe waargenomen in het antrum van niet-Hp-geïnfecteerde personen, maar de laesies in onze 6 patiënten waren duidelijk ulcera in plaats van erosieve veranderingen.

De ulcera in de 6 patiënten waren meervoudig en solitair in 3 elk, maar ze waren allemaal kleine ulcera voornamelijk gelegen in de grote kromming vergezeld van oedeem van de omliggende mucosa en rode erosies in andere gebieden van het antrum. Zij vertoonden ook veel gemeenschappelijke endoscopische kenmerken. De patiënten waren meestal van middelbare leeftijd of oudere vrouwen en vertoonden gemeenschappelijke klinische kenmerken, waaronder resistentie tegen PPI’s, wat suggereert dat ze in dezelfde pathologische conditie verkeerden.

Omdat rode erosies werden waargenomen in andere delen van het antrum bij alle 6 patiënten, werd wederzijdse wrijving van het antrale mucosa als gevolg van overmatige peristaltiek beschouwd als een oorzaak van de ulcera, hoewel objectieve onderzoeken zoals intragastrische drukmeting en electrogastrografie niet werden uitgevoerd. Echter, omdat genezing werd waargenomen door toediening van maagzuursecretieremmers in 4 maar niet in 2, werd een betrokkenheid van maagzuur mogelijk geacht, vergelijkbaar met een gewoon peptisch ulcus.

De ziekte weerstond PPI en was refractair in 4 van de 6 patiënten. Voor het ontstaan van een peptisch ulcus zijn uitdroging en fixatie van het weefsel door maagzuur noodzakelijk, en ulcera worden gewoonlijk genezen door de maagzuursecretie te controleren met PPI of H2-RA. Van 2,5-4% van de maagulcera is echter gemeld dat zij PPI, een krachtige remmer van de zuursecretie, weerstaan, en een grote omvang, diepe ondermijning, een onregelmatige vorm, en circumferentiële elevatie zijn gemeld als hun morfologische kenmerken. Ulcera met dergelijke morfologische kenmerken zijn gemeld om factoren van terughoudendheid te hebben, zoals de histopathologische groei van eeltige collageenvezels in de bodem, die het krimpen van het ulcus verhindert, doorbloedingsstoornissen, die de verschijning van regeneratie-epitheel verhinderen, en mucosale fibrose, die interfereert met epitheliale rijping. Hoewel de bij onze patiënten waargenomen zweren klein waren, wordt het oedeem van de mucosa eromheen geacht overeen te komen met de circumferentiële verhoging in bovengenoemd rapport, en genezing wordt geacht moeilijk te zijn bereikt als gevolg van factoren waaronder eeltvorming. Ook de weerstand tegen zuursecretieremmers kan te wijten zijn geweest aan de hierboven vermelde mechanische wrijving. De resistentie tegen PPI kan zijn veroorzaakt door een onvoldoende werking van het middel als gevolg van inactivering in de maag door een stoornis in de uitscheiding naar de twaalfvingerige darm of een versnelling van het metabolisme als gevolg van genpolymorfisme. Bij de 4 patiënten die resistent waren tegen PPI werd echter geen misvorming van de maag zoals portefuille geconstateerd; endoscopie toonde geen retentie van voedsel in de maag, en een uitwerpingsstoornis van PPI naar de twaalfvingerige darm werd uitgesloten. Ook wordt een versnelling van het metabolisme zoals bij snelle metaboliseerders niet geacht op te treden bij langdurige toediening van PPI, in tegenstelling tot kortdurende toediening voor de eradicatine van Hp. Om deze redenen, hoewel wij geen intragastrische pH-controle hebben uitgevoerd, wordt insufficiëntie van de activiteit van PPI onwaarschijnlijk geacht bij de 4 patiënten.

Bij 1 van de 4 patiënten bracht 24-uurs intragastrische pH-controle NAB aan het licht, en was de toediening van PPI en H2-RA in combinatie effectief. Bij de andere 3 patiënten werd geen pH-monitoring uitgevoerd, maar de gecombineerde toediening was effectief bij 1 van hen. NAB als gevolg van de onvoldoende remming van maagzuursecretie door PPI gedurende de nacht is gemeld als oorzaak van ernstige reflux oesofagitis en wordt vaak waargenomen bij Hp-negatieve patiënten. Voor de behandeling ervan wordt de gelijktijdige toediening van H2-RA, dat een uitstekende maagzuursecretieremmende activiteit heeft, en een verhoging van de dosis en gefractioneerde toediening van PPI aanbevolen. Men is van mening dat de remming van de nachtelijke zuursecretie doeltreffend kan zijn voor de behandeling van ernstige reflux-oesofagitis, maar niet voor de behandeling van gewone maagulcera. Aangezien er echter geen evaluatie is geweest met betrekking tot NAB bij patiënten met refractaire peptische ulcera, is de respons op de combinatie van PPI en H2-RA die bij onze 2 patiënten werd waargenomen, interessant. De continue toediening van H2-RA veroorzaakt tolerantie en verzwakking van het zure secretie remmende effect bij Hp-negatieve patiënten, maar er is ook een rapport dat het remmende effect op de nachtelijke zuursecretie gehandhaafd blijft. Wij zijn van plan deze 2 patiënten te volgen en te zien of genezing van het ulcus kan worden gehandhaafd door de continue toediening van H2-RA met PPI. In de andere 2 refractaire gevallen blijft de behandeling moeilijk omdat geen littekenvorming is bereikt ondanks de toediening van PPI in combinatie met mucosale beschermingsfactor versterkers zoals prostaglandinen, en we evalueren sterkere zuursecretieremmende therapieën zoals verdubbeling van de dosis van PPI.

Bij het doorzoeken van de Japana Centra Revuo Medicina en MEDLINE voor de literatuur gepubliceerd tussen 1990 en 2010 met gebruikmaking van “niet-Hp, niet-NSAID ulcus”, “idiopathisch peptisch ulcus”, en “maagantral ulcus” als sleutelwoorden, vonden we 1 geval van idiopathisch maagantral ulcus gerapporteerd door Tsuji et al , 2 gevallen gerapporteerd door Nishikawa et al , en 2 gevallen gerapporteerd door Aoyama et al in hun papers met betrekking tot peptisch ulcus. Hoewel er geen gedetailleerde informatie over de morfologie of het klinisch beloop beschikbaar was, suggereren deze rapporten dat idiopathische maag-antral ulcera sporadisch zijn gemeld. Wij hopen dat gevallen verder worden geaccumuleerd en dat de etiologie van deze ulcus ziekte in de toekomst wordt opgehelderd.