Aorta pseudoaneurysma | RegTech

Case Report

Een 72-jarige man met hoge bloeddruk, woonachtig op het platteland van Texas, meldde aan zijn plaatselijke arts het recente begin van een infectie van de bovenste luchtwegen. Acht jaar eerder had de patiënt in het plaatselijke ziekenhuis van zijn stad een infrarenaal abdominaal aorta-aneurysma ondergaan met aneurysmorrhaphy en plaatsing van een aorto-bi-iliacale bypass. Hij had het goed gedaan sinds die operatie, ondanks zijn voortdurende gebruik van tabak. Hij had geen buik- of rugpijn.

Naast de bevindingen in verband met de infectie van de bovenste luchtwegen, toonde een grondig lichamelijk onderzoek door de plaatselijke arts een grote, pulserende midabdominale massa aan. De pedaalpulsen waren bilateraal intact, en er waren geen aanwijzingen voor distale embolische sequelae. Hoewel de patiënt lage koorts had die waarschijnlijk werd veroorzaakt door de infectie van de bovenste luchtwegen, was het aantal witte bloedcellen van de patiënt normaal, en bloedkweken toonden geen pathologische groei.

Een contrastversterkte computertomografische (CT) scan van het abdomen toonde een 8-cm aorta-aneurysma dat aansloot op de aftakking van de nierslagaders (Fig. 1). Er werden geen aanwijzingen van perianeurysmavocht waargenomen. De vermoedelijke diagnose van een aorta pseudoaneurysma werd gesteld en de patiënt werd voor verdere behandeling naar onze instelling overgebracht.

Fig. 1 A) Een computertomografische (CT) scan, in een dwarsdoorsnede van het abdomen, toont een groot aorta-aneurysma (pijl), dat grenst aan de oorsprong van de nierslagaders. Let vooral op de oorsprong van de linker nierslagader, duidelijk zichtbaar direct naast het pseudoaneurysma, en het verdere verloop van het vat langs het voorste aspect van het pseudoaneurysma. B) Een andere dwarsdoorsnede van het abdomen door CT toont de oorsprong en het verloop van de rechter nierslagader, die ontspringt aan het pseudoaneurysma.

Een aortogram werd verkregen om specifiek de anatomie van de nierslagaders te bepalen. Het aortogram bevestigde dat het proximale aneurysma samenviel met de oorsprong van elke nierslagader (Fig. 2). De patiënt werd naar de operatiekamer gebracht, en het aneurysma werd benaderd via een middellijn abdominale incisie. Na mobilisatie van verklevingen en splitsing van de linker driehoeksband van de lever, werd het rechter crusus van het diafragma benaderd via de kleinere zak. Door de rechter diafragmatische schede (Fig. 2, stippellijn) te splitsen, konden we de supraceliacale aorta zien. De mobilisatie van dit segment van de aorta zou proximale controle mogelijk maken indien de bloeding optrad voordat het aneurysma werd binnengegaan. Distale controle werd bereikt door mobilisatie van de distale prothetische graft weg van het pseudoaneurysma. Na de toediening van systemische heparine werd de supraceliacale aorta gekruist afgeklemd en werd de aneurysmazak binnengedrongen zonder een poging te doen om het pseudoaneurysma te mobiliseren, waardoor de kans op embolisatie of letsel aan de aangrenzende darm werd geminimaliseerd. De voorafgaande blootstelling van de distale graft maakte controle mogelijk in het geval van excessieve bloeding, hetzij voor of na het binnengaan van het aneurysma. Tijdens deze periode werd een celsaver gebruikt.

Fig. 2 Schematische tekening toont de anatomische verhoudingen, de chirurgische benadering van de supraceliacale aorta (stippellijn), en het infrarenale pseudoaneurysma in de nabijheid van de oorsprong van de niervaten.

A. = slagader; IVC = vena cava inferior; Lt. = links; Rt. = rechts; Sup. = superieur

Operatief onderzoek bevestigde ontwrichting van de oorspronkelijke proximale hechtdraadlijn. De hechtdraad was door de wand van het oorspronkelijke bloedvat getrokken, wat resulteerde in de vorming van een pseudoaneurysma (fig. 2). De wand van de oorspronkelijke aorta leek niet te zijn uitgedund door de endarterectomie. Plaatsing van de oorspronkelijke hechtdraad met te veel spanning of het niet omvatten van de vasculaire media zou echter soortgelijke operatieve bevindingen hebben opgeleverd.

Perianeurysmale vloeistof was niet aanwezig. Succesvolle aneurysmorrhaphy en interpositionele plaatsing van een infrarenale Dacron tube graft werd uitgevoerd (Fig. 3). Nadat we hemostase hadden bereikt, sloten we het abdomen van de patiënt in lagen. De resultaten van de postoperatieve nierfunctietests vielen binnen de normale grenzen. Willekeurige intraoperatieve bewakingskweken, evenals geëxcideerde secties van het oorspronkelijke prothetische transplantaat, toonden geen pathologische groei bij beoordeling door ons laboratorium. Hoewel een celspaarder werd gebruikt als voorzorgsmaatregel in geval van aanzienlijk bloedverlies, was voor het minimale intraoperatieve bloedverlies dat optrad geen transfusie of vervanging van de kleine hoeveelheid bloed die door de celspaarder was geoogst, nodig.

Fig. 3 Schematische tekening toont de postoperatieve bevindingen na plaatsing van een interpositieprothesegraft tussen de proximale aorta en de eerder geplaatste aortagraft.

De patiënt herstelde zonder problemen. Hij werd op postoperatieve dag 6 ontslagen, omdat hij ambulant was en een regelmatig dieet kon verdragen, met een normale gastro-intestinale functie. Postoperatieve follow-up onderzoeken en informatie verstrekt door de verwijzende arts en familie van de patiënt documenteerden geen bewijs van infectie of recidief van de pulserende abdominale massa die de aanleiding was geweest voor de verwijzing. We hebben geen follow-up niet-invasieve studies of radiologische evaluatie verkregen.