Wanneer en hoe de aortaboog vervangen bij type A dissectie | RegTech

Techniek van aortaboogvervanging

De klassieke aortaboogoperatie bestaat uit de vervanging van de boog met reïmplantatie van de supra-aortale vaten. Doeltreffende methoden voor de bescherming van de hersenen, de hartspier en de ingewanden zijn noodzakelijk om aanvaardbare resultaten te verkrijgen in termen van ziekenhuissterfte en -morbiditeit. De beste methode om de hersenen te beschermen is de bilaterale antegrade selectieve cerebrale perfusie (ASCP) met gematigde hypothermie volgens de techniek van Kazui (25). In feite worden zeer gunstige resultaten gerapporteerd in de literatuur, die aangeven dat ASCP de beste methode is om de hersenen te beschermen, vooral wanneer tijdrovende en complexe boogreparaties vereist zijn (26).

Totale boogvervanging bij AAAD kan een effectieve strategie zijn, vooral wanneer, in complexe gevallen, de linker subclavische slagader reïmplantatie niet haalbaar is of in gevallen van excessieve verwijding van de distale boog. In dergelijke gevallen kan de distale anastomose na de linker halsslagader worden uitgevoerd, waardoor de noodzakelijke landingszone voor een verdere endovasculaire uitbreiding ontstaat. De linker subclavische slagader moet echter worden afgebonden, en een carotis-subclavische bypass moet worden uitgevoerd.

De ET-procedure (27) kan een alternatieve techniek zijn voor totale vervanging van de boog. Deze techniek, waarbij een segment van de prothetische graft voorbij de distale boog anastomose vrij in de descenderende aorta zweeft, vergemakkelijkt intervalreparatie van distale aorta-aneurysma’s. De ET werd aanvankelijk bestudeerd om de operatie in de tweede fase te vergemakkelijken, waarbij de descenderende aorta via een linker thoracotomie zou worden vervangen, zodat in deze fase een gemakkelijkere end-to-end anastomose mogelijk was. Met de toenemende ervaring met deze techniek is de indicatie geleidelijk uitgebreid van aneurysma’s van de boog en de descenderende aorta, naar chronisch type A, acuut type B en tenslotte naar AAAD.

Bij acute dissectie kan de ET echter technische moeilijkheden opleveren vanwege de kleine afmeting van het ware lumen. Bovendien, als het valse lumen onder druk komt te staan, kan het drijvende transplantaat vervolgens worden samengedrukt. In dat geval moeten de ontlede lagen tijdens de anastomose met teflonviltstroken worden samengevoegd om scheuren van het fragiele weefsel te voorkomen. Bovendien moet het transplantaat iets overgedimensioneerd zijn zodat de ET tegen de ontlede aorta drukt.

In geval van cannulatie van de femorale slagader voor cardiopulmonaire bypass, is het van essentieel belang om de perfusie van retrograde (femorale slagader) naar antegrade om te schakelen om te voorkomen dat de ET knikt. In de loop der jaren zijn er verschillende wijzigingen in de transplantaten aangebracht. Moderne transplantaten met vier zijtakken en naaikragen voor de distale anastomose vereenvoudigden de ET-implantatie. Deze moderne transplantaten zijn voorzien van radio-opaque markers aan het distale uiteinde. Deze zijn nuttig om de proximale leenzone te identificeren in geval van endovasculaire uitbreiding als tweede fase van de procedure.

Een recente wijziging van de ET is de “FET” techniek, aanvankelijk ontwikkeld door enkele Japanse auteurs (28-30). Deze techniek bestaat hoofdzakelijk uit de behandeling van complexe laesies van de thoracale aorta in een eenfaseprocedure waarbij endovasculaire behandeling wordt gecombineerd met conventionele chirurgie. Het transplantaat bestaat uit een proximaal deel bestaande uit een vaatprothese en een distaal deel van een zelfexpandeerbare nitinol stenttransplantaat. Tijdens de eerste ervaringen met deze techniek werden de gebruikte prothesen in principe op maat gemaakt. Daarna was de eerste prothese die commercieel beschikbaar werd gesteld de E-VITA Jotec Hybrid graft (JOTEC GmbH, Hechingen, Duitsland) (31), en onlangs de Thoraflex Hybrid multi-vertakte graft en distale stent (Vascutek, Renfrewshire, Schotland, VK) (32).

De techniek bestaat uit de implantatie van het gestencilde distale segment van de hybride prothese in de descenderende aorta via de geopende aortaboog, terwijl het proximale niet-gestencilde segment wordt gebruikt voor conventionele vervanging van de upstream aorta. Indicaties voor het gebruik van de FET zijn chronische aneurysmata van de aorta ascendens, archa en descendens, chronische dissectie van de gehele thoracale aorta, retrograde type A aortadissectie na TEVAR-procedure, ruptuur van de archa en ook chronische aneurysmata van het distale deel van de aortaboog en het bovenste deel van de descendens aorta. De FET-techniek maakte vervanging in één fase van de aortaboog en de descenderende aorta in een complexe laesie mogelijk. Nadien is de indicatie uitgebreid tot geselecteerde patiënten met AAAD (33).

Bij sommige patiënten met AAAD kan deze techniek de volledige aortapathologie oplossen, vooral in gevallen van type I of retrograde dissectie beperkt tot de descenderende thoracale aorta. Bovendien is een andere haalbare indicatie voor het gebruik van FET bij patiënten met viscerale ischemie secundair aan echte lumenverzakking in de thoracoabdominale aorta of voor vertakkingsvatobstructie ten gevolge van een uitbreiding van de dissectie naar de viscerale slagaders met een vernauwd echt lumen dat wordt samengedrukt door het valse lumen. In dergelijke gevallen kan het gestenteerde deel van de prothese het samengedrukte ware lumen in de descenderende aorta gemakkelijk weer verwijden.

FET is ongetwijfeld een belangrijke aortaprocedure en vereist een zeer nauwkeurige pre-operatieve planning. Om deze reden is de beoordeling van de aorta-anatomie essentieel. Er moet grote zorg worden besteed aan de beoordeling van de omvang van de intimale flap, de relatie tussen het ware en het valse lumen, de plaats van de entry- en re-entryscheuren en de oorsprong van de viscerale vaten vanuit het valse lumen. Bij patiënten met viscerale slagaders die vanuit het valse lumen ontstaan en niet met het ware lumen communiceren door de aanwezigheid van nabije re-entry scheuren, kan orgaanmalperfusie een dodelijke complicatie zijn na FET (34). Bovendien is oversizing van de stent graft niet geïndiceerd bij patiënten met een aortadissectie, terwijl een 10-20% oversizing moet worden uitgevoerd bij patiënten met degeneratieve aneurysma’s. Bovendien, indien de patiënten niet zorgvuldig worden geselecteerd, of de ziekte vordert in de benedenstroomse aorta, kan een tweede-fase procedure noodzakelijk zijn, zelfs met FET.

Een recente ontwikkeling voor de behandeling van AAAD is de Lupiae techniek. Deze techniek, die oorspronkelijk werd bestudeerd voor de behandeling van complexe pathologieën van de thoraco-abdominale aorta, wordt sinds kort ook gebruikt voor de behandeling van AAAD. De gebruikte prothese is de Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Schotland, VK), die voor deze procedure is ontworpen. De belangrijkste kenmerken van dit transplantaat zijn de aanwezigheid van een runderstam aan het proximale uiteinde die zich in drie takken verdeelt voor de halsvaten en een vierde tak tegenover de runderstam die wordt gebruikt om de antegrade perfusie te hervatten zodra de distale anastomose is voltooid.

De techniek bestaat uit een eerste chirurgische stap, waarbij de ascenderende aorta en de aortaboog worden vervangen terwijl het omleggen van de supra aortavaten op de proximale ascenderende aorta wordt uitgevoerd. Hierdoor ontstaat een Dacron-landingszone in Criado-zone 0, die een TEVAR-procedure als tweede stap mogelijk maakt om eventuele resterende intimale scheuren uit te sluiten. Door de oorsprong van de epiaortale vaten dichter bij de sinotubulaire junctie om te leiden, kan de noodzakelijke afstand tussen de runderachtige stam en de distale anastomose, die normaal voor de Lupiae tussen de oorsprong van de linker gemeenschappelijke halsslagader en de linker subclavische slagader is gepositioneerd, nooit korter zijn dan 2,5 cm.

Factoren die endoleaks zouden kunnen verminderen, zijn onder meer de lengte en de positie van de proximale landingszone, samen met de systematische reïmplantatie van de linker subclavische slagader. Bovendien zou de keuze om het probleem van het gepatenteerde/gedeeltelijk getromboseerde valse lumen aan te pakken wanneer de descenderende aorta nog niet extreem verwijd is, waarschijnlijk complicaties in verband met endoleak kunnen verminderen (35).

Het is algemeen bekend dat AAAD een van de meest gevreesde en catastrofale pathologieën in de cardiothoracale chirurgie vertegenwoordigt. Alle recente ontwikkelingen op dit gebied hebben de cardiothoracale chirurgen gestimuleerd om een meer complexe en tijdrovende procedure uit te voeren, waarbij de aortaboog wordt vervangen met of zonder tweefasige benaderingstechnieken. In sommige gevallen moet de vervanging van de aortaboog echter worden beschouwd als onderdeel van een complexe operatie die ook een aortawortelprocedure, wortelvervanging of klepsparende operatie kan omvatten. Hiermee moet rekening worden gehouden, vooral vanwege de myocardischemie en de cardiopulmonaire bypass-tijd, de vereiste deskundigheid en ervaring van de chirurg en de klinische toestand van de patiënt bij opname.

De toestand van de patiënt is een van de belangrijkste factoren bij het besluitvormingsproces. Soms, zelfs als de anatomie van de dissectie geschikt is voor een meerfasige of een eentraps benadering, kan een totale boogvervanging niet geïndiceerd zijn, zoals bij patiënten op hoge leeftijd of in extreem slechte klinische conditie. Anderzijds kunnen jonge patiënten, patiënten met het syndroom van Marfan en patiënten in stabiele toestand meer baat hebben bij een radicale behandeling van de thoracale aorta, zelfs in termen van ziekenhuissterfte en vooral op lange termijn.