Aphallia: Report of three cases and literature review | RegTech

Discussie

Aphallia of agenesis phallus is een aangeboren aandoening die tot 2010 wereldwijd minder dan 100 gevallen was gemeld (1, 8). Deze afwijking treedt op binnen 4 weken van de embryonale ontwikkeling en gaat gepaard met andere anomalieën (1, 9). De reden hiervoor is dat er geen of een gestoorde ontwikkeling van de genitale tuberkel optreedt (6, 7). Genitale knobbel, embryonaal progenitor mesenchymaal weefsel bij de mens en clitoris bij de vrouw, wordt gevormd door weefsel budding mesenchymaal weefsel onder genitale ectoderm naast cloacale membraan waar mesenchymale reproductie stoornis resulteert in Aphallia (6, 7). Het voorste en craniale mesoderm (cephalic segment) van de urogenitale sinus speelt zijn rol door het tot expressie brengen van Bone Morphogenetic Protein 4 (BMP4) Factor in genitale tuberkel vorming en uiteindelijk fallus vorming. Congenitale anomalieën gaan gepaard met grote defecten in de blastogenese onder deze bepaalde tijdslimiet (10).

Gerard-Blanluet meldde in 2011 Aphallia met verschillende mesodermale afwijkingen. Deze baby werd geboren met een gesloten anus, dysplasie van beide nieren, volledige rechter long agenese en rib segmentale stoornis (9). In 1999 bracht Gripp een verslag uit over een geval van Aphallia met anale stenose, phallus tetralogie, en multi spinale stoornissen zoals sacrum agenese en centraal zenuwstelsel (CNS) (11). Bij onze patiënten zijn ook nierhydronefrose, multicystische nieren en een kort heiligbeen gerapporteerd. Pasgeboren baby’s met Aphallia hebben karyotype XY46. SRY-gen is de geslachtsbepalende transcriptiefactor op het Y-chromosoom. De expressie van dit gen leidt tot de ontwikkeling van de geslachtsklieren als mannelijk geslacht en Anti-Mullerian Hormone wordt afgescheiden door de Sertoli cellen van de testikel in ontwikkeling, zodat het interne en externe genitale systeem neigt naar mannelijk geslacht (10).

Naast het SRY-gen ontwikkelt het externe genitale systeem zich als cauda van het septum, waarvan de ontwikkeling in principe afhangt van androgeen (testosteron) en vergelijkbaar met andere septumorganen, speelt epitheliale-mesenchymale interactie de sleutelrol in hun ontwikkeling (12). In 2011, introduceerde Wang een geval van Aphallia met 46 XY chromosoom karyotype, waarbij PCR-test geen azoöspermie factor of SRY-gen aantoonde (5). Urorectale Septum Malformatie (URSMS) is een zeldzaam syndroom waarvan het pathogene mechanisme ligt in het defect met betrekking tot urorectale septum en cloacale segment divisie en of de cloacale membraan binding. Het achterblijven van het cloacale membraan leidt tot abnormale ontwikkeling van perineumgaatjes en rectourethrale fistels (13).

Dit syndroom is mesodermale aandoening gemeld met verschillende afwijkingen, waaronder anale stenose of gesloten anus, nier dysplasie, long agenesis, fallus tetralogy, multi spinale aandoeningen zoals sacrum agenesis, rib segmentale en CNS-aandoeningen (11). Naast deze aandoeningen is in sommige gevallen ook afallie gerapporteerd (9, 14). Urorectaal septum verdeelt de cloacale zone in twee volledig gescheiden delen van de urogenitale sinus en het anorectale kanaal. Als het urorectale septum caudale segment niet volledig tot ontwikkeling komt, leidt dit tot rectourethrale fistels. Bij mannen vormt deze binding meestal rectourethrale fistels (8). Aphallia met rectourethrale fistels is door de meeste auteurs gemeld. In alle drie genoemde gevallen is Aphallia met rectourethrale fistel gerapporteerd. De uitbraak van urorectale septum ontwikkeling is 1 per 5000 geboorten (10).

Bij patiënten met Aphallia komt de urine meestal uit het voorste deel van het rectum. Deze afwijking gaat meestal gepaard met een anteposed anus, vesicoureterale reflux en andere aandoeningen (8). Bij onderzoek van 50 patiënten hebben Skoog en Belman de fallus agenese ingedeeld in drie typen: presphictric, postsphictric en urethrale atresie met betrekking tot de positie van de urethrale opening (15). Als gevolg van verschillende aandoeningen overlijden veel patiënten enkele dagen na de geboorte. Dit wordt op een hoger niveau gezien wanneer de urethrale opening zich in hogere delen van het rectum bevindt (12). In ons rapport overleed de baby wiens fistel open ging naar het rectum na 7 dagen na de geboorte. Tot nu toe zijn er verschillende aandoeningen gemeld samen met Aphallia. Zo gingen 54% van de gevallen gepaard met urogenitale anomalieën zoals nierabces of cystische nier, hoefijzernier, urinaire reflux en prostaatabces. Van de andere anomalieën kunnen we wijzen op seksuele en neurologische stoornissen, annulaire pancreas, klompvoeten of hartproblemen (4)

Aphallia is gemeld bij diabetische moeders (4, 11). Maar afwijkingen aan het urogenitale systeem komen meer voor bij gecontroleerde diabetische moeders (11). Bij de meerderheid van de patiënten die lijden aan Aphallia, brengen nieradenesis en urinewegen fatale oligohydraminos en vervolgens pulmonale hyperplasie (10). Benedetto et al meldden een geval van Aphallia bij monoamniotische tweelingen met scrotum en twee normale gonaden en zonder blaas, urinewegen of nieren(11). Cloacale anomalieën zijn ook verwant aan anorectale segment anomalieën gemeld bij monoamniotische tweelingen (14). Laag amnionvolume werd gezien bij baby’s met longontwikkelingsanomalie (10, 14).

In een van de huidige gerapporteerde gevallen had de moeder een abortus gehad en zwangerschapssuppositoires gebruikt. Misschien speelt progesteron een rol bij deze afwijking tijdens de zwangerschap, hetgeen nader moet worden onderzocht. Bij een van de doorverwezen patiënten waren, naast hart-, nier- en skeletproblemen, hepatomegalie en flaporen de veel voorkomende symptomen van deze ziekte die tot nu toe niet in de literatuur werden vermeld. In het derde geval werd een bifide scrotum niet waargenomen en is er nog niet op gewezen. Als differentiaal diagnose moet Aphallia onderscheiden worden van anomalieën zoals ernstige microphallus, epispadias of hypospadias en intra-uteriene penis amputatie.

Bij deze patiënten wordt in geval van overleving in latere maanden rekening gehouden met reconstructie van hun geslachtsorganen. Hoewel in het verleden de voorkeur werd gegeven aan transgender naar het vrouwelijk geslacht vanwege het gemak van de operatie, wordt vandaag de dag vanwege toekomstige psychologische trauma’s getracht de genitaliën te reconstrueren voor het mannelijk geslacht (15, 16). In gevallen waarin we transgender gaan doen, wordt voorgesteld om bilaterale gonadectomie te doen vroeg na de geboorte en in de puberteit, oestrogeentherapie en vaginoplastie voor borst en de andere geslachtskenmerken ontwikkeling bij vrouwen worden voorgesteld. De scheiding van het urinestelsel en het spijsverteringsstelsel moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd (4).

Als het kind een jongen blijft, zoals zijn ouders hebben besloten, moet in de puberteit een falloplastie worden uitgevoerd. Dankzij de vooruitgang van IVF, zal het krijgen van een kind mogelijk zijn voor deze patiënten. Helaas overleed een van onze gevallen drie weken na de geboorte; de oorzaak was nierfalen zoals zich in soortgelijke gevallen manifesteerde als postnataal oligohydraminos. In het algemeen, gebaseerd op nieuwe behandelingsmaatregelen, als het nierfalen te wijten is aan zijn obstructie, zullen deze patiënten in gunstiger omstandigheden geboren worden en toekomstige behandelingsmaatregelen zullen gericht zijn op het behoud van uitwendige geslachtsorganen (mannelijk) door tijdige diagnose en prenatale chirurgie en tijdige blaasdrainage (foetale chirurgie).