Behandeling van hypertensie bij een geriatrische kat | RegTech

Een 16-jarige, gesteriliseerde poes, Perzische kat werd gepresenteerd voor parese en moeite met lopen (dag 1). De eigenaars klaagden ook dat de urine van de kat een sterke geur had. Progressieve polyurie, polydipsie en gewichtsverlies waren gedurende de voorgaande maanden opgetreden, ondanks de vraatzuchtige eetlust van de kat. Diarree werd met tussenpozen waargenomen en recentelijk was de kat constant aan het speekselen. Het activiteitenniveau was normaal tot verhoogd gebleven. De kat was altijd opgesloten en er was geen bekende blootstelling aan giftige stoffen, met inbegrip van planten en ethyleenglycol.

De kat was alert en reageerde wanneer ze werd aangeraakt; echter, op basis van visuele en auditieve signalen, leek ze zich niet bewust te zijn van haar omgeving. Ze vertoonde bilateraal minimaal reagerende pupilreflexen, geen merkbare dreigreactie, en ernstig verwijde pupillen. De kat hurkte wanneer ze liep en was over het algemeen zwak, maar had blijkbaar geen pijn. Ze was vermagerd, woog 2,5 kg, en vertoonde ernstige spieratrofie, vooral van de achterpoten. Nekventroflexie werd niet waargenomen. Matige uitdroging (5% tot 8%) werd geschat op basis van huidtrekking en roze, kleverige slijmvliezen. De capillaire refill tijd was < 2 s. De rectale temperatuur was 38,8°C en de ledematen voelden warm aan. Er werd een milde halitosis vastgesteld, geassocieerd met ernstige bilaterale gingivitis en tandsteen. Thoracale auscultatie toonde een tachycardie (220 slagen/min; referentie bereik, 120 tot 140 slagen/min) en een graad III/VI bilateraal holosystolisch apicaal hartruis. Er werden geen afwijkingen in het ritme of de hartslag waargenomen. Abdominale palpatie leverde geen pijnlijke reactie op; wel werden bilateraal kleine nodulaire nieren waargenomen. De schildklier was niet palpabel. Mogelijke differentiële diagnoses op dit moment waren hyperthyreoïdie en nierfalen, met secundaire hypertensie, cachexie, en netvlies blindheid. Diabetes mellitus en hypertrofische cardiomyopathie werden ook overwogen.

Verder diagnostisch onderzoek omvatte een volledig bloedbeeld (CBC), serum biochemisch profiel, serum vrij T4 bepaling, urineonderzoek, elektrocardiografie, en fundic onderzoek. Onderzoeksröntgenfoto’s en echocardiografieën om hypertrofische cardiomyopathie en aortadilatatie uit te sluiten werden door de eigenaar geweigerd. De resultaten van de eerste testen (Tabel 1) toonden een verhoogd serum vrij T4 niveau, wat wijst op hyperthyreoïdie bij katten; verhoogd serum alanine aminotransferase (ALT); en milde hypokaliëmie en hypernatriëmie. Ureum en creatinine concentraties waren binnen het normale bereik. Normale serum glucose sloot diabetes mellitus uit. De interne urine-analyse toonde sporen van proteïnurie en een laag soortelijk gewicht, maar geen glucosurie of afzettingen. Er werden geen andere significante klinische bevindingen genoteerd.

Het elektrocardiogram toonde alleen sinustachycardie, zonder aanwijzingen voor kamervergroting of linker-asafwijking die duiden op hypertrofische cardiomyopathie (1,2). Het fundic onderzoek toonde bilaterale focale retinale rode laesies met milde vasculaire tortuositeit en substantiële tapetale hyperreflectiviteit. Het uiterlijk van deze laesies was consistent met retinale bloeding en gedeeltelijke loslating als gevolg van hypertensie (3,4).

Op basis van de klinische verschijnselen en de diagnostische testresultaten werd de diagnose hyperthyreoïdie en hypertensie gesteld. Gelijktijdige chronische nierziekte kon niet worden uitgesloten; verdere diagnostische tests werden echter afgewezen. De eigenaars kozen voor medische behandeling om de hyperthyreoïdie onder controle te houden, vanwege de leeftijd van de kat, de twijfelachtige nierstatus, en hun financiële zorgen. Methimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg lichaamsgewicht (BW), q12h, PO, werd voorgeschreven om de hyperthyreoïdie onder controle te houden en 0,9% NaCl oplossing moest worden toegediend in bolussen van 100 ml, SC, op wisselende dagen, om de nierperfusie te optimaliseren en rehydratie te vergemakkelijken. Enalapril maleaat (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0.5 mg/kg BW, q24h, PO, werd voorgeschreven voor zijn antihypertensieve en mogelijke renoprotectieve effecten.

Op dag 15, leek de kat klinisch sterk verbeterd. Ze was 0,25 kg aangekomen, liep met minder moeite, leek meer ontspannen en veel helderder, en was gestopt met speekselen. Polyurie en polydipsie waren onveranderd. Tachycardie was nog steeds duidelijk aanwezig; de hydratatie was echter goed en er was een normale pupillaire lichtreflex (PLR) en menace respons in het rechter oog. De PLR in het linkeroog was zwak, maar de kat volgde gemakkelijk bewegingen.

Hematologische en biochemische tests en urineonderzoek werden herhaald om de T4 niveaus en nierparameters te beoordelen; de resultaten (Tabel 1) toonden een sterk verlaagd serum vrij T4 niveau en een licht verhoogd ureum, met alle andere parameters binnen het normale bereik, en het urine soortelijk gewicht ongewijzigd. De dosering van methimazol werd verhoogd tot 1,5 mg/kg BW, q12h, PO. De eigenaren stemden in met voortzetting van de SC-vloeistof- en enalapriltherapie en met een herhaling van de bloedtesten over 2 weken.

Hyperthyreoïdie bij katten, de meest voorkomende endocrinopathie (5), wordt geassocieerd met spontane ontwikkeling van hyperfunctionele schildklierknobbels. Zoals in dit geval, zijn de klinische symptomen variabel en wijdverspreid. Rusteloosheid, nervositeit, gewichtsverlies, toegenomen eetlust, polyurie, polydipsie, braken, tachycardie, en verhoogde rectale temperatuur zijn frequente bevindingen (2). De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische verschijnselen en een verhoging van de serumspiegel van vrij T4. De oorsprong van verhoogde ALT niveaus bij hyperthyroide katten is onbekend (1).

Het verband tussen hypertrofische cardiomyopathie en hyperthyroïdie is niet bewezen causaal te zijn (1). Hyperthyreoïdie induceert echter een verhoogd aantal en gevoeligheid van myocardiale β-adrenerge receptoren (2-4), wat resulteert in een verhoogde respons op catecholamines en daaropvolgende tachycardie die kan bijdragen aan hypertrofie en een verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik (3,4). Thyroxine heeft ook een direct effect via een adenylaat cyclase-cyclisch adenosine monofosfaat (cAMP) systeem, wat resulteert in een verhoogd slagvolume en cardiale output (4). Oudere katten, bij wie de aorta minder goed doorbloed is, zijn niet in staat de extra druk op te vangen, en hypertensie ontwikkelt zich.

Als hypertensie niet wordt behandeld, beschadigt het onvermijdelijk de kwetsbare haarvaten in de end-arteriële organen (de ogen, nieren, hart en hersenen) (3,4). Hypertensie kan zich uiten in blindheid, polyurie, polydipsie, hartritmestoornissen, toevallen, nystagmus (neurologische verschijnselen), en verlamming van de achterste ledematen (3). Netvliesloslating en acute blindheid, de meest voorkomende klachten bij hypertensieve katten (2-4), zijn te herkennen aan netvliesbloedingen, tapetale hyperreflectie, en vasculaire tortuositeit bij fundicaal onderzoek (3), zoals in dit geval. De diagnose hypertensie bij katten kan worden gesteld als de systolische bloeddruk, indirect gemeten, hoger is dan 170 mmHg (3,6). Gepubliceerde waarden voor katten variëren sterk, en er is een belangrijk “witte vacht” effect waarmee rekening moet worden gehouden (6). Directe bloeddrukregistraties zijn in de praktijk onrealistisch, en het gebruik van Doppler ultrasone scanners, oscillometrische apparaten, en fotoplethysmografen zijn goede instrumenten voor indirecte beoordeling (3). In dit geval waren objectieve bloeddrukmetingen niet mogelijk. Behandeling van hyperthyreoïdie kan worden geprobeerd door middel van medische behandeling, chirurgie of bestraling (1,5). Methimazol of carbimazol (een prodrug van methimazol) biedt controle van hyperthyreoïdie alleen, door het remmen van de synthese van thyroxine (t4) en triiodothyronine (t3) (5). Bijwerkingen zijn anorexie, braken, lethargie, bloedingen en icterus (5). De laagst mogelijke dosis wordt aanbevolen om bijwerkingen te minimaliseren, evenals maandelijkse controle van thyroxinespiegels en bloedindices (5). Nierparameters moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden, omdat hyperthyreoïdie de glomerulaire filtratiesnelheid verhoogt en nierlaesies kan maskeren (1,5). Dit effect kan de aanvankelijke normale ureumconcentratie verklaren bij deze kat, voorafgaand aan methimazoltherapie.

Beheersing van hypertensieve effecten als gevolg van verhoogde β-receptor gevoeligheid kan het best worden bereikt met specifieke bètablokkertherapie (5). Het meest aanbevolen geneesmiddel voor katten is atenelol (2,3,5,7), dat de neuromusculaire en cardiovasculaire effecten van hyperthyreoïdie vermindert. De kat in dit geval zou baat kunnen hebben gehad bij een korte kuur atenolol, totdat euthyreoïdie was bereikt. De behandeling met β-blokkers zou echter de nierperfusie nog verder in gevaar kunnen hebben gebracht.

Het was belangrijk om de etiologie van de hypertensie in dit geval vast te stellen om de juiste therapie te kunnen volgen. De 2 meest voorkomende oorzaken van hypertensie bij de kat zijn nierziekte en hyperthyreoïdie (3). Minder vaak voorkomende oorzaken zijn hyperadrenocorticisme, feochromocytoom, en anemie (2,3). De behandeling van deze kat was een uitdaging vanwege de gelijktijdige nierziekte.

De pathogenese van nierafhankelijke hypertensie wordt verondersteld multifactorieel te zijn, met inbegrip van verminderingen in het vermogen om natrium uit te scheiden en de activiteit van vaatverwijders (prostaglandinen) en verhogingen in de reninesecretie, noradrenaline (of de reactie daarop), en de cardiale output of totale perifere weerstand (3,8). Een verhoogde secretie van renine (die een verhoogde vorming van angiotensine II induceert) kan worden veroorzaakt door ischemische schade aan de nieren en drukverlaging, of een verlaagd natriumchloridegehalte in de macula densa (2,8). Een overactief renine-angiotensine-aldosteronsysteem veroorzaakt hypertensie door een combinatie van volumevergroting en vasoconstrictiemechanismen, en aanhoudende hypertensie kan nierlaesies versnellen (8). Activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem kan de productie van endotheline stimuleren, een krachtige vasoconstrictor die wordt aangetroffen in vasculaire endotheelcellen en vasculaire gladde spieren (2). Toekomstige therapieën kunnen gericht zijn op het tegengaan van de ischemie die door deze vasoconstrictie wordt veroorzaakt.

Hypertensie bij katten is niet altijd geassocieerd met renine-afhankelijke mechanismen (8,9), wat het ogenschijnlijke falen verklaart van behandelingen die gericht zijn op het remmen van de angiotensine II productie (7-9). Primaire hypertensie bij katachtigen kan verantwoordelijk zijn voor de progressie naar nierfalen, eerder dan het omgekeerde (4). Angiotensine-converterende enzymremmers, waaronder enalapril, verlagen de bloeddruk en verhogen de nierperfusie en de glomerulaire filtratiesnelheid (4,9). Enalapril werd gekozen voor de behandeling van dit geval in de veronderstelling dat nieraandoeningen een primaire bijdrage leverden aan hypertensie.

Amlodipine is een calciumkanaalblokker die de vasculaire gladde spieren ontspant zonder het myocardiale depressieve effect van veel calciumkanaalantagonisten (4). Bij katten is amlodipine langwerkend (24 uur), veilig en effectief, en kan het renoprotectief zijn (9,10). Het wordt gerapporteerd als de meest effectieve therapie voor hypertensieve katten (2,6,7,9). Het werd in dit geval niet gebruikt omdat de bloeddruk niet nauwkeurig kon worden gecontroleerd. Er zijn recente meldingen dat calcium kanaal blokkers nierbeschadiging en proteïnurie veroorzaken bij mensen en bij diabetische honden (10). Amlodipine en angiotensine-converterende-enzymremmers kunnen veilig en effectief worden gebruikt in combinatie (7), en bieden vasodilatatie van zowel afferente als efferente arteriolen. Hoewel dit de beste aanpak zou zijn geweest voor het beheer van hypertensie waarbij verschillende etiologieën een rol spelen, zoals in dit geval, gaven financiële overwegingen, de uitvoerbaarheid van het toedienen van meerdere orale geneesmiddelen, en het onvermogen om de bloeddruk objectief nauwkeurig te meten, de doorslag.