Behandeling van appendicitis met abces of massa | RegTech

DISCUSSION

Bij patiënten met een acute appendicitis wordt in ongeveer 2% tot 7% van de gevallen een abces of een tumor in de periappendix aangetroffen. Wanneer bij dergelijke patiënten een spoedoperatie wordt uitgevoerd, bedraagt de incidentie van complicaties naar verluidt tot 26%. Indien een operatie wordt uitgevoerd onder de voorwaarde dat de ontsteking ten gevolge van appendicitis is uitgezaaid naar aangrenzende gebieden, kan de ontsteking zich over een groot gebied hebben verspreid. Bovendien kunnen door oedeem en de kwetsbaarheid van de aangrenzende dunne en dikke darm secundaire fistels e.d. zijn ontstaan. Bovendien is bij spoedoperaties de benadering van de appendix moeilijk door ontstoken weefsels, en kan de operatie technisch moeilijk zijn door vervorming van anatomische structuren en locatie. In dergelijke gevallen is het niet zeldzaam dat in plaats van een eenvoudige appendectomie een gelijktijdige iliocectomie in gebieden met ontsteking en verkleving of een rechter colectomie nodig is. Bovendien, in gevallen met de mogelijkheid van tumoren, laesies kunnen niet nauwkeurig worden beoordeeld als gevolg van ontsteking in de periappendix; dus een en-bloc resectie en uitgebreide lymfadenectomie kan niet voldoende zijn . Niettemin zijn de voordelen van het uitvoeren van een spoedoperatie dat frequente follow-ups en onderzoeken niet nodig zijn in vergelijking met conservatieve behandelingen en dat heropname na een bepaalde tijd voor de geplande operatie niet nodig is .

Niettemin zijn in recente talrijke studies, bij appendicitis geassocieerd met abces en/of massa, na conservatieve behandelingen, hoge succespercentages van 76% tot 97% en lage incidenties van complicaties gerapporteerd; aldus is het uitvoeren van niet-chirurgische behandelingen, zoals antibiotische behandelingen en echogeleide percutane drainage, gedurende de eerste periode bewezen effectief en veilig te zijn. Brown et al. voerden studies uit naar de incidentie van complicaties na niet-chirurgische behandelingen bij patiënten met een abces in de periappendix, en de resultaten toonden aan dat de incidentie van complicaties bij patiënten die conservatieve behandelingen ondergingen 15% was, en 58% in de groep die chirurgische behandelingen ondergingen, wat zeer hoog was. In onze studie werden van de in totaal 76 patiënten 48 patiënten (63,2%) conservatief behandeld, en bij 44 van deze patiënten (91,7%) konden de symptomen met succes worden verbeterd door vroegtijdige conservatieve behandeling. De resterende vier patiënten (5,3%) moesten geopereerd worden vanwege de vorming van darmfistels na echogeleide percutane drainage. Ook tussen de groep die een chirurgische ingreep onderging na conservatieve behandeling en de groep die een spoedoperatie onderging, waren de behandelingsresultaten, zoals de frequentie van een enterectomie, de operatietijd, de complicaties, de postoperatieve hospitalisatieperiode, enz. statistisch niet verschillend. Daarom werd in onze studie, vergelijkbaar met de resultaten van andere eerdere studies, bevestigd dat vroege conservatieve behandeling van appendicitis geassocieerd met een abces of massa veilig was. De incidentie van postoperatieve complicaties tussen de twee groepen was niet verschillend. Niettemin overleed in de spoedoperatiegroep één levercirrosepatiënt (kind B) met oncontroleerbare ascites aan leverfalen geassocieerd met sepsis 18 dagen na de operatie, wat zou kunnen worden beschouwd als een bevinding die wijst op de mogelijkheid van de ontwikkeling van ernstige complicaties als gevolg van de verspreiding van de ontsteking tijdens de spoedoperatie.

De noodzaak van intervaloperatie na de verbetering van de symptomen door aanvankelijk conservatief beheer voor appendicitis geassocieerd met een abces of een massa is nog steeds controversieel. Het recidiefpercentage na niet-chirurgische behandelingen varieert naar verluidt van 5% tot 37%. In studies die relatief hoge recidiefpercentages aantoonden, werd intervaloperatie voorgesteld om het risico van recidief weg te nemen. Echter, in een willekeurige prospectieve studie uitgevoerd door Kumar en Jain , was het recidiefpercentage van appendicitis in de groep die alleen observatie onderging zonder operatie na conservatieve behandeling 10%, en de totale ziekenhuisopnameduur was het kortst. Bovendien zijn in recente studies lage recidiefpercentages gerapporteerd, waarbij recidief het meest voorkwam binnen 2 jaar na de ontwikkeling van de eerste symptomen, waarna de recidiefpercentages afnamen. Dus, zelfs voor alleen conservatief beheer, is het recidiefpercentage van appendicitis niet hoog, en de incidentie van complicaties is aangetoond met ongeveer 12-23% bij patiënten die een intervaloperatie ondergingen die werd uitgevoerd nadat ontstoken gebieden waren gereduceerd; dus, intensieve follow-up observatie zonder intervaloperatie zou nuttig kunnen zijn . Bovendien blijkt uit rapporten dat als het recidief van appendicitis vroeg wordt ontdekt door intensieve follow-up observatie gedurende een bepaalde tijd na conservatief beheer en chirurgisch wordt behandeld, het veilig kan worden behandeld . In onze studie werd bij 22 van de 48 patiënten (36,8%) alleen follow-up observatie uitgevoerd zonder tussentijdse chirurgie. Appendicitis recidiveerde bij 3 van deze 22 patiënten (13,6%), en een eenvoudige appendectomie werd uitgevoerd. Bij vergelijking van de recidiefgroep en de intervalgroep waren de chirurgische methode, de operatietijd, de complicaties en de postoperatieve opnameduur statistisch niet verschillend. Dit bevestigde dat met intensieve follow-up observatie na conservatief beheer, terugkeer van appendicitis vroegtijdig kon worden ontdekt en chirurgische behandelingen veilig konden worden toegediend. Wij voerden talrijke spoedoperaties en intervaloperaties uit na conservatief beheer tijdens de beginfase van onze studie; niettemin, met de accumulatie van klinische ervaring met lage recidiefpercentages, tegen de eindfase van de onderzoeksperiode, werd voortdurende follow-up observatie uitgevoerd zonder chirurgie in vele gevallen. Zo waren de frequenties van echogeleide percutane drainage voor de twee groepen significant verschillend (76% vs. 36%, P = 0,005). Met name bij 3 patiënten van de ambulante follow-up observatiegroep die een operatie ondergingen wegens recidief, werd bij 2 patiënten echogeleide percutane drainage uitgevoerd.

Bij patiënten met een abces in de periappendix werd op grond van de resultaten van pathologisch onderzoek na chirurgische behandelingen bij ongeveer 12% verschillende ziekten gediagnosticeerd, zoals de ziekte van Crohn, tumoren, etc.; daarom is voorgesteld dat bij alle patiënten een intervaloperatie nodig is. Niettemin wordt gedacht dat voor patiënten met een familiaire kankerhistorie van dergelijke ziekten en patiënten in de risicogroep ouder dan 40 jaar, dergelijke ziekte onmiddellijk na de acute ontstekingsfase of tijdens de follow-up observatieperiode kan worden gedetecteerd door regelmatige colonoscopie, bariumklysma, ultrasonografie of computertomografie, en dat hierdoor meer geschikte behandelingsprotocollen kunnen worden opgesteld. In onze studie werd tijdens de ambulante follow-up observatieperiode een bariumklysma uitgevoerd bij 18 patiënten, en een colonoscopie bij 3 patiënten. Bij de 18 patiënten die een bariumklysma ondergingen, werd bij 1 patiënt een tumorlaesie in de appendix vermoed en bij 1 patiënt diverticulose in de rechter dikke darm. Een tumor laesie werd vermoed door colonoscopisch onderzoek bij 1 patiënt; daarom werd interval chirurgie uitgevoerd. Pathohistologisch onderzoek bij 2 patiënten die een intervaloperatie ondergingen voor verdachte tumorlaesies toonde goedaardige slijmerige cysten.

Onze studie bevestigde dat appendicitis geassocieerd met een abces of massa veilig en effectief kon worden behandeld door aanvankelijk conservatieve behandelingen toe te passen. Bovendien bevestigde het ook dat zelfs in gevallen met alleen ambulante follow-up observatie zonder intervalchirurgie na conservatieve behandelingen, het recidiefpercentage niet hoog was, het recidief van appendicitis vroeg werd ontdekt en chirurgische behandelingen veilig konden worden uitgevoerd. Daarom, als behandeling voor appendicitis geassocieerd met een abces of een massa, hangt de beslissing om een eerste spoedoperatie uit te voeren of conservatieve behandelingen uit te voeren, en als conservatieve behandelingen worden uitgevoerd, of een intervaloperatie na een bepaalde periode uit te voeren of alleen de ambulante follow-up observatie uit te voeren, af van de algemene evaluatie van de klinische kenmerken van de individuen door de chirurg.