The Role of Laparoscopic Adhesiolysis in the Treatment of Patients with Chronic Abdominal Pain or Recurrent Bowel Obstruction | RegTech

DISCUSSION

Postoperatieve darmadhesievorming is willekeurig en onvoorspelbaar. Darmobstructie wordt vaak toegeschreven aan intra-abdominaal littekenweefsel, een bewering die vaak wordt gestaafd door operatieve bevindingen bij patiënten die een chirurgische ingreep nodig hebben. Abdominale en bekkenpijn in verband met intra-abdominaal littekenweefsel worden niet zo goed begrepen. Mueller7 en Kresch11 hebben geopperd dat verklevingen de oorzaak van pijn kunnen zijn als zij de beweging of distensibiliteit van peritoneum of darm beperken. Uitrekkingspijn als gevolg van adhesies aan de lever, darm of andere organen kan ook bijdragen aan chronische buikpijn;12 en de adhesies kunnen gedeeltelijk of met tussenpozen een darmobstructie veroorzaken. Eén studie stelde vast dat kleine adhesies recurrente pijn lijken te veroorzaken zonder andere symptomen, terwijl grote adhesies pijn veroorzaken in combinatie met symptomen die wijzen op intermitterende darmobstructie.13

Enthousiasme voor electieve adhesiolyse wordt vaak beperkt door de bezorgdheid over de vorming van littekenweefsel na een grote laparotomie. Hoewel de etiologie voor intra-abdominale littekenweefselvorming waarschijnlijk multifactorieel is, wordt de ontstekingsreactie, die bij laparoscopie minder is dan bij laparotomie,14-16 beschouwd als een oorzaak voor latere littekenweefselvorming. Veel studies suggereren een lagere incidentie van littekenweefselvorming na laparoscopische procedures.17-21 Daarom is het mogelijk dat laparoscopische adhesiolyse zou resulteren in onmiddellijke oplossing van symptomen die worden toegeschreven aan intra-abdominale adhesies, met minder kans op daaropvolgend recidief van adhesies en symptomen.

Onze operatietechniek omvat volledige lysis van alle adhesies die hebben geresulteerd in fixatie van de dunne en dikke darm aan de buikwand. Behalve bij die patiënten bij wie de operatieve bevindingen een duidelijke overgang van uitgezette naar gedecomprimeerde darm laten zien, inspecteren wij niet routinematig de gehele lengte van de dunne darm, op zoek naar verklevingen tussen de lussen. Wij zijn van mening dat overmatige manipulatie van de dunne darm het risico van enterotomieën kan verhogen. Tot nu toe, met een gemiddelde follow-up van 11 maanden, is de enige patiënte die een nieuwe abdominale operatie nodig had voor terugkerende symptomen 1 van de 3 patiënten die een grote darmresectie nodig had op het moment van haar eerste adhesiolyse, wat de geschiktheid van onze techniek van adhesiolyse ondersteunt.

Identificatie van andere intra-abdominale pathologie door het uitgebreide gebruik van minder-invasieve preoperatieve tests zou moeten leiden tot een lage incidentie van niet-therapeutische adhesiolyse. Vijftien patiënten die van onze studie werden uitgesloten, hadden andere grote abdominale ingrepen ondergaan op het moment van hun adhesiolyse. Al deze patiënten werden preoperatief uitvoerig geëvalueerd en bleken andere mogelijke oorzaken van hun chronische buikpijn te hebben. Tijdens hun operaties ondergingen alle 15 patiënten echter een soortgelijke uitgebreide adhesiolyse om een toekomstige operatieve ingreep te voorkomen. Wij zijn van mening dat een uitgebreide pre-operatieve workup moet worden gebruikt voordat symptomen van chronische buikpijn worden toegeschreven aan intra-abdominaal littekenweefsel. Bovendien zijn wij van mening dat patiënten met ongewone preoperatieve buikpijn een adhesiolyse zouden moeten ondergaan op het moment van hun laparoscopie voor andere preoperatief ontdekte intra-abdominale pathologie.

Al in 1992 suggereerden verschillende auteurs dat laparoscopie in de setting van darmobstructie onvoldoende enterolyse kan opleveren, en waarschijnlijk gevaarlijk is.22, 23 Meer recent hebben andere auteurs aanvaardbare resultaten aangetoond met laparoscopische lysis van adhesies in de setting van acute darmobstructie.24, 25 In onze studie ondergingen alle 3 patiënten die adhesiolyse ondergingen na hospitalisatie voor acute darmobstructie enterotomieën. Eén werd laparoscopisch hersteld, maar bij 2 patiënten was conversie naar laparotomie nodig voor resectie van gedevitaliseerde darm, en 1 van de 2 patiënten heeft sindsdien nog een operatieve ingreep nodig gehad voor recidiverende darmobstructie. Daarentegen hadden de 2 patiënten die adhesiolyse ondergingen voor de behandeling van chronische darmobstructie geen operatieve morbiditeiten. Op basis van deze ervaring concluderen wij dat laparoscopische adhesiolyse uitgevoerd voor de behandeling van acute darmobstructie kan resulteren in een hoge incidentie van operatieve complicaties.

De effectiviteit op lange termijn van laparoscopische adhesiolyse blijft op dit moment onbekend. Een algemene verbetering van 77,8% van de symptomen na laparoscopische adhesiolyse ondersteunt het liberale gebruik van diagnostische laparoscopie en lysis van adhesies bij patiënten met chronische buikpijn, darmobstructie, of beide, die eerder een grote buikoperatie hebben ondergaan. Om het rendement van een dergelijke aanpak te verbeteren, moeten alle geschikte niet-invasieve onderzoeken worden uitgeput voordat laparoscopie wordt overwogen.