Aneurysma van antecubitale vene: een ongewone complicatie van perifere intraveneuze cannulatie | RegTech

Discussie

Veneuze aneurysma’s zijn relatief zeldzaam. Een onbeperkte elektronische zoekactie in de Medline database tot februari 2007 toonde aan dat één geval van pseudoaneurysma van de antecubitale vene in de literatuur was beschreven.

Een veneuze aneurysma wordt gedefinieerd als een verwijding van een gelokaliseerd segment van een vene. Jammer genoeg zijn er geen universeel aanvaarde groottecriteria om een veneuze verwijding als een aneurysma te definiëren. Aneurysma’s kunnen aangeboren of verworven zijn, maar de precieze etiologie blijft onduidelijk. Er is gesuggereerd dat aneurysmatische verwijding een reactie is op verhoogde hemodynamische druk op een plaats waar de mural zwak is. Aneurysmata in de hals, waar de druk laag is, kunnen echter niet door een dergelijke theorie worden verklaard. Het is mogelijk dat zowel aangeboren als verworven factoren een rol spelen. Lev en Saphir merkten bepaalde veranderingen op in de bruto en microscopische structuur van de popliteale ader met de leeftijd. Zij beschreven deze veranderingen als endophlebohypertrofie (intimale hypertrofie) en endophlebosclerose (verlies van glad spier- en elastisch weefsel met vervanging door bindweefsel). Deze veranderingen werden waargenomen op spanningspunten grenzend aan slagaders en ingangspunten van zijrivieren. Schatz en Fine constateerden soortgelijke bevindingen bij veneuze aneurysma’s. Zij beschouwden endophlebohypertrofie en endophlebosclerose als belangrijke factoren in de ontwikkeling van veneuze aneurysma’s op een manier die vergelijkbaar is met die van arteriosclerose in de vorming van arteriële aneurysma’s.

De plaatsen van aneurysma’s kunnen worden gegroepeerd als (i) centraal thoracaal (bijv. superieure vena cava); (ii) visceraal (bijv, portaal, superieur mesenterium, milt, nier); en (iii) cervicaal (bv. jugulair, faciaal, subclavisch) en (iv) perifeer (bv, cefalisch, iliacaal, femoraal, sapheneus, popliteaal).

Een veneus aneurysma kan zich presenteren als een zachte, samendrukbare, subcutane massa die decomprimeert bij elevatie en vergroot bij afhankelijkheid en het Valsalva manoeuvre. Het kan worden ontdekt als een incidentele bevinding op een beeldvormend onderzoek of worden gediagnosticeerd tijdens onderzoek van een veneuze trombo-embolie. In het bovenste lidmaat presenteert het zich meestal als een zwelling van de weke delen die al dan niet kan resulteren in drukverschijnselen.

De gerapporteerde histologie varieert van de aanwezigheid van een afwijkende spierlaag tot een vermindering van spier- en elastinevezels. Het is niet altijd mogelijk met zekerheid vast te stellen of een veneus aneurysma werkelijk een primair verschijnsel is of het gevolg is van een vroeger maar allang vergeten klein trauma. De variatie in pathologische diagnose kan representatief zijn voor een verschil in etiologie.

De complicaties van veneuze aneurysma’s omvatten embolie, trombose en ruptuur . Veneuze aneurysma’s van het poortsysteem kunnen worden geassocieerd met portale hypertensie en gastro-intestinale bloedingen.

Duplexscan, computertomografie, Magnetic Resonance Imaging (MRI) en venografie zijn belangrijke diagnostische modaliteiten . Isotopische 99mTc humaan serumalbumine-angiografie is ook gebruikt in bepaalde omstandigheden . Krinsky et al. beschrijven het “gelaagde gadolinium teken” op MRI scanning . Duplex scanning blijft het eerste onderzoek van keuze voor de meeste veneuze aneurysma’s in de bovenste ledematen.

De behandeling van veneuze aneurysma’s is afhankelijk van de plaats en de bijbehorende symptomatologie. Veel symptoomloze, oppervlakkige, kleine fusiforme aneurysma’s zonder trombus worden geacht een laag risico op complicaties te hebben en kunnen daarom onder nauwlettend toezicht blijven met duplex scanning. Symptomatische, vergrote, popliteale en sacculaire aneurysma’s van elke grootte of die met grote fusiforme aneurysma’s moeten worden geopereerd. Er bestaat geen overeengekomen maatstaf die een aneurysma als “klein” of “groot” definieert. Sessa et al. hadden echter 20 mm als grens gesteld voor de reparatie van veneuze aneurysma’s in de knieholte.

Chirurgische opties voor de reparatie van veneuze aneurysma’s omvatten: (i) excisie; (ii) aneurysmorrhaphy; (iii) resectie met end-to-end anastomosis en (iv) resectie met interposition graft . Bij gebrek aan een gerandomiseerde controlegroep is het moeilijk om de doeltreffendheid van de ene procedure ten opzichte van de andere te beoordelen. De zeldzaamheid van de aandoening zou een dergelijk onderzoek vrijwel uitsluiten. Er is een hoge incidentie van postoperatieve veneuze trombose, met name bij resectie van een popliteaal veneus aneurysma. Anticoagulatie moet worden overwogen om postoperatieve veneuze trombose in geselecteerde gevallen te voorkomen. In het beschreven geval had de patiënt excisie van het aneurysma ondergaan en daarom was antistolling niet nodig. Veneuze pseudoaneurysma’s waren met succes behandeld door radiologische interventie (bijv. embolisatie met een spiraaltje). Chirurgische excisie werd in ons geval uitgevoerd omdat zij pijn in de arm had. De pijn verdween volledig na de operatie.

Een onbeperkte zoekactie in de Medline database (van 1950 tot februari 2007) werd uitgevoerd met behulp van de trefwoorden ‘peripheral’, ‘venous’ en ‘aneurysm’. In totaal werden 172 artikels geciteerd. Slechts één artikel meldde een geval van veneus pseudoaneurysma na venupunctuur, waarbij de patiënt op lange termijn anticoagulant was. Terwijl arteriële pseudoaneurysma’s vaker worden aangetroffen bij patiënten met anticoagulatie, is er geen gedocumenteerde relatie tussen veneuze aneurysma vorming en de staat van het stollingsprofiel. Gezien deze achtergrond, is het huidige geval, voor zover wij weten, het eerste verslag van een echte veneuze aneurysmavorming na intraveneuze cannulatie. Dit maakt onze case report uniek.

Over het algemeen wordt mondelinge toestemming verkregen bij het aanleggen van een perifere canule. Volgens de General Medical Council moeten patiënten voldoende informatie krijgen…om hen in staat te stellen hun recht uit te oefenen om weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg. Dit doet de vraag rijzen of veneuze aneurysma’s, een zeldzame maar potentieel ernstige complicatie, moeten worden vermeld bij het verkrijgen van toestemming voor intraveneuze cannulatie. Hierin ligt het belang van het publiceren van dergelijke zeldzame complicaties, aangezien meer rapportage van soortgelijke gevallen kan helpen een antwoord te geven.