Orthopedie | RegTech

United anconeal process (UAP) is een manifestatie van elleboogdysplasie die het meest wordt gezien bij jonge Duitse herders, met een incidentie van 18% tot 30% bij dit ras (Figuur 1) (1). Andere getroffen rassen zijn onder andere verschillende reuzenrassen en chondrodystrophics, vooral de basset hound (1,2). Het ossificatiecentrum in de processus anconeus versmelt normaal op de leeftijd van 5 maanden, en de aanwezigheid van een lucente lijn op röntgenfoto’s bevestigt dus de diagnose bij honden die ouder zijn dan deze leeftijd. De uitzonderingen zijn de St. Bernard en de basset hound, bij wie de processus anconeus pas na 7 tot 8 maanden kan vergroeien (2). Mannelijke honden worden het vaakst getroffen, en bilaterale betrokkenheid is gemeld tussen 11% en 31% (1,2). De etiologie van UAP is nog steeds open voor discussie, hoewel met het overwicht van bepaalde rassen, vooral de Duitse herder, een genetische factor onbetwistbaar is (1,2).

De pathogenese van UAP lijkt gerelateerd te zijn aan gewrichtsincongruentie. Meestal betekent dit een abnormaal korte ellepijp waardoor de gewichtdragende krachten die via de humerus trochlea tegen de processus anconeus door de radiuskop worden overgebracht, toenemen. Dit wordt verondersteld fusie van de processus te voorkomen (2,3). In sommige gevallen kan incongruentie van de elleboog het gevolg zijn van een misvorming van de ulnaire semilunaire notch, zodat de humerus trochlea niet goed past. In deze toestand is er niet alleen abnormale druk op de anconeus, maar ook op de processus coronoideus medialis. De aanwezigheid van gefragmenteerde processus medialis coronoideus (FMCP) in een elleboog met een UAP wordt geschat op 16% (4) en rechtvaardigt chirurgisch of artroscopisch onderzoek van het mediale elleboogcompartiment bij de behandeling van de UAP. Het naast elkaar voorkomen van beide aandoeningen in dezelfde elleboog zou verklaard kunnen worden door de hypothese van de semilunaire notch deformiteit (1,4).

De klinische verschijnselen beginnen met milde tot matige kreupelheid bij pups tussen de 4 en 8 maanden oud (1,2). De chirurgische behandeling van UAP heeft de laatste 15 jaar grote veranderingen ondergaan, te beginnen met de eerste beschrijving door Sjostrom et al. (3) van incongruentie van de elleboog als de primaire pathogenetische factor, en het gebruik van een dynamische proximale ulnaire osteotomie om de incongruentie aan te pakken. Vóór deze ontwikkeling werd UAP meestal behandeld door chirurgische verwijdering, met wisselende klinische resultaten, maar onvermijdelijke progressie van degeneratieve gewrichtsaandoeningen (5). Als alternatief heeft het plaatsen van een lagschroef om de UAP te stabiliseren vaak geleid tot het falen van het implantaat door breuk (2,5,6). Een dergelijke uitkomst is niet verrassend als men de aandoening bekijkt in het licht van de aanwezigheid van voortdurende druk op de anconeus als gevolg van de korte ulna.

Dynamische proximale osteotomie is ontworpen om de druk op het processus anconeus te “verlichten” door het proximale fragment van de ulna proximaal te laten bewegen na osteotomie.

De technische details van de proximale ulnaire osteotomie zijn geëvolueerd sinds de eerste beschrijving (3,7). Thans wordt aanbevolen de osteotomie te plaatsen juist distaal van het annulaire ligament dat de ellepijp en het caput radialis verbindt, maar proximaal van de interossale spier tussen de 2 botten. De snede moet schuin worden georiënteerd, beginnend bij de caudale cortex van de ellepijp en zich distaal uitstrekkend over 45° tot 60° tot de craniale ulnaire cortex. Deze oriëntatie maakt het mogelijk dat de distale tip van het proximale geosteotomiseerde fragment tegen de distale osteotomielijn wordt getrokken wanneer de tricepspees zijn trekkracht uitoefent op het olecranon, waardoor de osteotomie wordt gestabiliseerd en de uiteindelijke unie wordt vergemakkelijkt. Bovendien minimaliseert deze stabiliteit op de osteotomieplaats het naar voren kantelen van de proximale ellepijp als gevolg van de actie van de triceps. Plaatsing van een intramedullaire pin in de osteotomiseerde ellepijp is beschreven, maar er is consensus dat dit niet nodig is, vooral met de eerder beschreven osteotomie oriëntatie (8,9). Bij sommige honden kan de osteotomie zelf een bron van pijn en kreupelheid zijn gedurende enkele weken terwijl het geneest, en soms, vooral bij honden van kleine rassen, is een vertraagde of nonunion mogelijk die verdere chirurgie noodzakelijk maakt.

De chirurg wordt overgelaten met verwijdering van de UAP, lag screw fixatie, en dynamische proximale ulnaire osteotomie te gebruiken in verschillende combinaties, afhankelijk van de kenmerken van een bepaald geval.

Verwijdering van de UAP, hoewel effectief in sommige gevallen, produceert ontegenzeggelijk een meer instabiel gewricht, progressie van degeneratieve gewrichtsaandoening, en klinische kreupelheid bij maximaal de helft van de patiënten (1,2,3,8). In het verleden was er enige suggestie dat de resultaten van UAP verwijdering beter zouden zijn naarmate de procedure eerder werd uitgevoerd (2); echter, met de komst van andere effectieve behandelingsprocedures, is verwijdering van de UAP voornamelijk gereserveerd voor oudere patiënten bij wie ernstige degeneratieve veranderingen elke schijn van een normaal gewricht na ulnaire osteotomie of lag screw fixatie onmogelijk maken. Deze patiënten kunnen baat hebben bij proximale ulnaire osteotomie, zelfs na verwijdering van de UAP (9).

Dynamische proximale ulnaire osteotomie werd oorspronkelijk voorgesteld als een “stand-alone” techniek om de abnormale drukdynamica in het gewricht te verlichten (3). Het blijkt dat radiografische fusie van de UAP vaak kan optreden, vooral wanneer de procedure wordt uitgevoerd bij jonge personen (3), hoewel dit effect variabel is (7). Het is mogelijk dat radiografische fusie van minder belang is en dat er functionele stabiliteit kan zijn zonder volledige radiografische unie (3). Verder maakt proximale ulnaire osteotomie voldoende reductie van schuifkrachten mogelijk om de integriteit van het implantaat in de meeste gevallen te behouden wanneer een lag screw wordt gebruikt (6,7).

De beslissing om een proximale ulnaire osteotomie alleen of in combinatie met een lag screw uit te voeren, lijkt tot op zekere hoogte te zijn gebaseerd op de leeftijd van de patiënt. Hoe jonger de patiënt is wanneer de osteotomie wordt uitgevoerd, des te waarschijnlijker is het dat radiografische fusie optreedt, zelfs wanneer geen schroef wordt geplaatst. Hoewel uit de gepubliceerde gegevens geen optimale leeftijd naar voren is gekomen, fuseerden 21 van de 22 UAP’s radiografisch bij patiënten van 5 tot 12 maanden oud in het eerste gepubliceerde rapport (3). De eerste beschrijving van de combinatie van ulnaire osteotomie met lag screw fixatie beschreef 4 gevallen bij honden variërend van 6 tot 8,5 maanden oud (6). Tenslotte, een review van 44 ellebogen bij honden niet ouder dan 10 mo onderzocht de UAP’s arthroscopisch. Als de UAP werd beoordeeld als los bij sonderen, werd een lag screw geplaatst in aanvulling op de ulnaire osteotomie. Als de UAP stabiel werd bevonden, werd alleen de osteotomie uitgevoerd (8).