Atriale Bigeminy met Recurrente Supraventriculaire Tachycardie | RegTech
Discussie
Het oppervlakte ECG toont een smalcomplexe tachycardie met een 1:1 AV relatie. De diagnostische mogelijkheden omvatten (1) atriale tachycardie (AT), (2) een atypische vorm van atrioventriculaire nodale reënterende tachycardie (AVNRT), en (3) orthodromische reënterende tachycardie (ORT) mogelijk gebruikmakend van een para-Hisiaans AP. AVNRT werd per definitie uitgesloten omdat typische AVNRT een zeer korte VA heeft.1 Interessant was dat bij het begin van de tachycardie variabiliteit in de CL werd waargenomen. Aan de oppervlakte gingen ECG-veranderingen in RR-interval vooraf aan veranderingen in PP-interval, hetgeen werd bevestigd door intracardiale opnamen (Fig. 1), waardoor atriale tachycardie onwaarschijnlijk werd. Op deze basis was de enige mogelijke diagnose ORT.
Entrainment van de rechter ventriculaire apex werd uitgevoerd tijdens aanhoudende tachycardie met een CL 20 ms korter dan die van de tachycardie. Na het stoppen van de pacing, V-A-V respons was reproduceerbaar waargenomen, waardoor het uitsluiten van een atriale tachycardie.1 Een enkele ventriculaire extrastimulus afgegeven op het moment van zijn refractoriness tijdens tachycardie geavanceerde de volgende atriale elektrogram door 40 ms, het aantonen van retrograde activering over een accessoire pad. Van belang, incidenteel waargenomen rechter en linker bundeltak blok tijdens tachycardie niet VA tijd te verlengen, die consistent is met septale locatie van de accessoire pathway.2 Tenslotte onderbraken voortijdige ventriculaire complexen tijdens zijn refractorschap reproduceerbaar de tachycardie zonder geleiding naar de boezems (fig. 2A), wat de diagnose van orthodromische reentrerende tachycardie bevestigt, gebruikmakend van een verborgen accessoire route.
A: Tachycardie onderbreking met enkele PVC afgegeven tijdens zijn refractorschap. Opnamen als in figuur 1B; bovendien is een rechter ventriculaire apex (RVA)-opname gemaakt. Een enkele premature ventriculaire slag wordt geleverd in de rechter ventrikel tijdens zijn refractorschap, die de tachycardie onderbreekt zonder retrograde atriale activiteit op de HRA opname. Zijn 3-4 en 5-6 tonen een gefragmenteerde activiteit die in continuïteit is met de ventriculogrammen tijdens de tachycardie. Deze fragmentatie verdwijnt na het laatste ventriculogram van de tachycardie en verschijnt opnieuw in de volgende sinusbeat. B: Enkelvoudige ventriculaire extrastimuli bij basisaandrijvingscycluslengte (CL) 600 ms en een extra stimulus op 320 ms. Bij de basisaandrijving treedt de retrograde atriale activering aanvankelijk op bij His 5-6, voorafgegaan door het gefractioneerde lage amplitude-elektrogram. Een korter koppelingsinterval vertoont een plotselinge toename van het VA-interval, met een andere retrograde atriale activeringsvolgorde. His 3-4 vertoont een V-H-A patroon en de gefractioneerde activiteit is verdwenen. C: Spontane beëindiging van de tachycardie. Ook hier ontbreekt de gefragmenteerde activiteit die aan het einde van de elektrogrammen werd aangetroffen na het laatste ventriculogram van de tachycardie.
Endocardiale mapping werd uitgevoerd om de vroegste atriale activering te identificeren. Lage amplitude continue gefractioneerde potentiaal volgen de lokale ventriculaire elektrogram werd opgenomen in de buurt van de bundel His tijdens sinusritme en tachycardie, maar niet na een geïsoleerde APB. Tijdens tachycardie, het voorafgegaan elke retrograde atriale elektrogram (afb. 1B). Het werd consequent waargenomen voorafgaand aan elke APB. Het belangrijkste element om te bewijzen dat deze gefractioneerde activiteit was te wijten aan een AP was om aan te tonen dat het niet een vaste timing relatie tot A of tot V.
APBs met ventriculaire geleiding werden waargenomen als bigeminy als de lokale ventriculaire elektrogram op de Zijn locatie werd niet gevolgd door de gefractioneerde potentieel. Aan de andere kant, wanneer de APB de tachycardie initieerde, werd het lokale ventriculaire elektrogram op de His locatie consequent gevolgd door de gefractioneerde potentiaal. Deze observatie suggereerde de verplichte rol van de gefractioneerde potentiaal in tachycardie-initiatie door de APB. Tijdens sinusritme, spontane intermitterende blokkade in impulsgeleiding naar de atria trad op na deze gefractioneerde activiteit, waaruit blijkt dat het niet een lokale atriale elektrogram (Fig. 1B). Retrograde atriale elektrogram werd nooit waargenomen zonder voorafgaande fractionering waaruit blijkt dat dit signaal was gekoppeld aan de atria. Op het leveren van enkele ventriculaire extrastimuli gekoppeld op 400 ms tot ventriculaire pacing aandrijflijn van 600 ms, nondecremental geleiding naar de atria, vroegste op zijn 5-6 en consequent voorafgegaan door de lage amplitude gefractioneerde activiteit, werd waargenomen. Echter, bij een koppeling interval van 360 ms, AP geblokkeerd en geleiding opgetreden over de normale AV-geleiding systeem leidt tot een plotselinge toename in VH interval (van 136 tot 312 ms) met atria worden geactiveerd retrogradely over de AV-knoop (Fig. 2B). Evenzo, wanneer een ventriculaire premature slag de tachycardie beëindigde zonder naar de atria op te rukken, was de gefractioneerde activiteit karakteristiek afwezig (Fig. 2A). Deze waarnemingen toonden aan dat deze activiteit was ook gekoppeld aan de ventrikel, maar verschillend van ventriculaire elektrogram. Deze bevindingen bevorderen de conclusie dat de gefractioneerde potentiaal inderdaad een AP-potentiaalopname was.
Voor stabiliteit en verhoogde veiligheid tijdens de ablatie, benaderden we de baan vanuit de linker subclavian veneuze toegang.3 Vroegste retrograde A en de baanpotentiaal werden anteroseptaal gelokaliseerd aan de ventriculaire zijde van de tricuspidalis annulus. Radiofrequency ablatie met 25 W gedurende 3 minuten leidde tot het verdwijnen van de AP potentiaal binnen enkele seconden. Er volgde een aanhoudend sinusritme zonder atriale echobewegingen. Atriale burst pacing was niet in staat om tachycardie te induceren.