The Biceps Crease Interval for Diagnosing Complete Distal Biceps Tendon Ruptures | RegTech
Discussion
In het licht van de hoge frequentie van vertraagde chirurgische verwijzingen voor complete distale bicepspeesrupturen , ontwikkelden wij de BCI test om objectief de afstand tussen twee relevante, gedefinieerde anatomische herkenningspunten te meten en te kwantificeren: de antecubitale plooi van de elleboog en de cusp van de distale afdaling van de bicepsspier (Fig. 1). Onze hypothese was dat een grotere afstand tussen deze herkenningspunten duidelijk een proximale retractie van de distale bicepspees kon identificeren, geassocieerd met een volledige ruptuur. Het gebruik van deze geldige en betrouwbare meting in combinatie met een grondige anamnese en klinisch onderzoek van de patiënt zou het vertrouwen van de clinicus in een snelle chirurgische doorverwijzing kunnen verhogen, zonder dat er een vertraging nodig is voor bevestigende beeldvorming. Het primaire doel van onze studie was het evalueren van de diagnostische validiteit en betrouwbaarheid van de BCI-test bij een steekproef van patiënten die zich presenteerden met distale bicepspeesrupturen.
Zoals alle fysieke onderzoekstechnieken vereist de BCI-test een zekere mate van oefening om de landmarks te identificeren. Hoewel het uiterlijk van de antecubitale plooi enigszins varieerde tussen individuen, vonden we dat dit herkenningspunt opmerkelijk consistent bleef tussen armen van dezelfde persoon. Als een individu meerdere lijnen in de antecubitale plooi had, kozen we de plooi die het meest opvallend was wanneer de elleboog in gebogen positie werd bewogen. Identificatie van de cusp van distale afdaling van de bicepsspier kan moeilijker zijn bij zwaarlijvige patiënten of oudere patiënten met verminderde spiermassa. Onze resultaten toonden aan dat de omvang van de arm, gemeten als bicepsomtrek, geen invloed had op de meting van de BCI bij normale proefpersonen. We analyseerden echter niet specifiek het effect van body mass index of lichaamsvet samenstelling op de interrater betrouwbaarheid van BCI metingen of de diagnostische nauwkeurigheid van de BCI test. Meting van de BCI op gewonde armen die gezwollen en oedemateus zijn, bleek niet problematisch te zijn. In onze ervaring is de cusp van distale descent nog steeds duidelijk bij palpatie (Fig. 1, stap 3). Acht patiënten in onze studie presenteerden zich minder dan 5 dagen na het letsel (d.w.z. nog steeds oedemateus). Biceps crease interval testen op deze patiënten resulteerde in zes echte positieven en twee echte negatieven (100% sensitiviteit en specificiteit), wat duidt op betrouwbaarheid in een acuut gewonde populatie.
De positieve correlatie die we waarnamen tussen de normale BCI en de leeftijd van de patiënt is niet verrassend gezien gepubliceerde studies van de effecten van veroudering in het neuromusculaire systeem. In verschillende studies werd sarcopenie (een vermindering van het aantal en de grootte van spiervezels met specifieke atrofie van type II vezels) waargenomen bij mensen die hun zesde levensjaar naderden. Het is dus mogelijk dat leeftijdsgebonden spieratrofie kan resulteren in een normale, fysiologische proximale retractie van de cusp van de bicepsspierbuik. De klinische betekenis van deze leeftijdsgebonden veranderingen moet nog worden vastgesteld. Wij vermoeden dat deze minimaal zal zijn, gezien het feit dat in onze controlegroep van 80 niet-gewonde mannen, slechts twee (gemiddelde leeftijd, 50 jaar) een BCI waarde van meer dan 6,0 cm hadden (onze diagnostische drempel van twee standaarddeviaties boven de gemiddelde N-BCI waarde van 4,8 cm). Vier van de 29 gewonde mannen (gemiddelde leeftijd, 49 jaar) hadden een BCI groter dan 6,0 cm aan hun niet-aangedane arm. Toen we echter de niet-aangedane armen van alle gewonde patiënten vergeleken met die van de controlegroep, was er geen verschil (p < 0,05).
Met de correlatie tussen BCI en leeftijd in gedachten, dachten we dat het meten van de BCI van beide armen een essentieel onderdeel van de BCI-test was. Omdat de N-BCR tussen de armen niet correleerde met leeftijd bij controlepersonen, denken wij dat het BCR-onderdeel van de BCI-test ons in staat kan stellen te controleren voor normale, symmetrische fysiologische veranderingen in de bicepsspier die zouden kunnen resulteren in BCI-maten aan beide armen die onze diagnostische drempel van 6,0 cm overschrijden. Bij de vier patiënten bij wie de BCI van geblesseerde en niet-geblesseerde armen meer dan 6,0 cm bedroeg, overschreed de BCR nog steeds de diagnostische waarde van 1,2. Diagnostische beeldvorming en/of chirurgie bevestigden vervolgens een volledige distale bicepspeesruptuur aan de gewonde zijde bij alle vier de patiënten. Deze resultaten suggereren het nut van het behouden van de BCR als secundaire indicator voor een volledige ruptuur bij toepassing van de BCI-test, met name in gevallen waarin de BCI-maat van de niet-aangedane arm van een patiënt groter is dan 6,0 cm.
We pasten de BCI-test toe op een prospectieve serie van 29 gewonde patiënten met een gemiddelde leeftijd van 47 jaar (range, 26-63 jaar), wat overeenkomt met gepubliceerde demografische gegevens voor distale bicepspeesrupturen. Op basis van de classificatie van acute distale bicepspeesruptuur letsels als minder dan 10 dagen , vertegenwoordigde onze steekproef een adequate mix van acute (19 van 29) en chronische presentaties (10 van 29) waarop de diagnostische doeltreffendheid van onze test kon geëvalueerd worden (Tabel 3). Hoewel we de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van BCI-metingen bij een normale populatie konden aantonen, paste alleen de hoofdauteur (AE) de BCI-test toe bij gewonde patiënten. Aanvullend onderzoek zou nuttig zijn om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vast te stellen bij een gewonde populatie en de intra-waarnemersbetrouwbaarheid bij gewonde en controlegroepen.
Toen we N-BCI- en N-BCR-waarden van de controlegroep gebruikten om diagnostische drempels voor de BCI-test vast te stellen, was ons doel het aantal vals-negatieve resultaten te minimaliseren, omdat een gemiste diagnose van een volledige distale bicepspeesruptuur de chirurgische uitkomsten aanzienlijk kan compromitteren. Echter, gezien het feit dat een positieve BCI-test zou wijzen op de noodzaak van chirurgische reparatie, wilden we ook het aantal vals-positieven beperken. Wij waren van mening dat een drempelwaarde van twee standaarddeviaties boven de normale waarden deze doelstellingen voldoende in evenwicht bracht. Onze eerste resultaten leken deze drempel te bevestigen, want toepassing van de BCI-test in onze gewonde steekproef (met gecombineerde resultaten van de BCI en BCR als diagnostische indicatoren van volledige ruptuur) resulteerde in slechts één vals-negatief en één vals-positief resultaat, ongeacht de duur van de periode sinds het letsel (Tabel 6). Een latere analyse bevestigde dat het variëren van de diagnostische drempels van onze vooraf bepaalde niveaus van twee standaarddeviaties boven de normale waarden het percentage vals-positieve en vals-negatieve resultaten niet verbeterde. Voor het bepalen van de positieve en negatieve voorspellende waarden was een relatief kleine steekproefgrootte beschikbaar (n = 29). Het kleine aantal bevestigde negatieve resultaten (n = 5) beperkte ons vermogen om een betrouwbare specificiteitswaarde te geven om de werkzaamheid van de test vast te stellen bij het onderscheiden van partiële scheuren van volledige scheuren.
In een overzicht van de literatuur konden wij drie eerder beschreven klinische tests voor distale bicepspeesrupturen identificeren. De biceps knijp test werd toegepast op 26 vermoedelijke distale biceps peesrupturen in 2005. Het falen om een supinatie van de onderarm uit te lokken door stevig in de beschadigde bicepsspier te knijpen werd beschouwd als een positieve test voor een volledige ruptuur van de bicepspees of de spierbuik. De gevoeligheid van de biceps knijptest werd gerapporteerd als 96%, hetzelfde als ons gecombineerde BCI-testresultaat (Tabel 6). Echter, in tegenstelling tot de anatomische metingen van onze BCI test, vereist de biceps squeeze test een overwegend subjectieve interpretatie van de beweging van de onderarm. De hoeveelheid supinatie opgewekt in de biceps squeeze manoeuvre, zelfs in een normale arm, is klein en niet objectief gekwantificeerd. De perceptie van een clinicus van de aanwezigheid van supinatie in een geblesseerde arm kan nog moeilijker zijn, vooral als het letsel acuut is en de patiënt waakt. De auteurs van de biceps squeeze test rapporteerden ook geen interrater betrouwbaarheid in hun bevindingen.
Een positieve flexie initiatie test is beschreven als het onvermogen om een 10-pond gewicht te flexen vanuit een positie van volledige elleboog extensie en pols supinatie, hoewel het niet specifiek onderscheid maakt tussen volledige scheuren en hoogwaardige partiële scheuren. Wij vonden deze test ook enigszins onpraktisch, omdat standaardisatie van de uitgeoefende kracht de aanwezigheid van een gewicht van 10 pond in de klinische setting vereist, en patiënten met acute presentaties dit moeilijk kunnen vinden om uit te voeren, ongeacht de omvang van de scheur. Gegevens over de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de flexie-initiatie-test werden niet gerapporteerd.
Meer recent, en sinds de voltooiing van onze studie, werd gemeld dat de biceps hook test 100% sensitiviteit en specificiteit had bij de beoordeling van 45 patiënten die zich presenteerden met complete distale bicepspeesrupturen. Deze test interpreteert de integriteit van de distale bicepspees met diepe invaginatie van de vinger van de onderzoeker onder de laterale rand van de bicepspees. De procedure vereist dat de onderzoeker onderscheid maakt tussen normale en mogelijk aanwezige structuren, zoals de lacertus fibrosis en de brachialis pees, hetgeen een verfijnd anatomisch onderzoek vereist dat voor sommige clinici moeilijk kan zijn, vooral wanneer er een grote hoeveelheid vet- of littekenweefsel in de fossa antecubitalis aanwezig is. Deze test vereist ook dat de gewonde patiënt actief 90° flexie en volledige supinatie van de onderarm handhaaft terwijl de onderzoeker krachtig aan de bicepspees trekt nadat hij deze met een vinger heeft vastgehaakt. Beide aspecten van het onderzoek kunnen onpraktisch en moeilijk zijn bij een acuut gewonde patiënt. De onderzoekers presenteerden geen interrater betrouwbaarheidsgegevens voor deze techniek.
De interrater betrouwbaarheid van het meten van de BCI (0,79) en de hoge sensitiviteit van onze test (96%) suggereren dat de BCI-test op betrouwbare wijze gevallen van distale bicepspeesretractie geassocieerd met een volledige ruptuur kan identificeren, zonder dat actieve participatie van de patiënt of agressieve palpatietechnieken door de clinicus nodig zijn. Het doel van de BCI-test is patiënten te identificeren bij wie de retractie van de pees zo groot is dat de chirurgische resultaten in gevaar komen als ze niet snel worden doorverwezen voor chirurgie. In het enige vals-negatieve geval in onze serie, toonde nauwkeurig onderzoek van de MRI aan dat de mate van proximale retractie van de avulsed distale pees beperkt was, ondanks volledige ruptuur van de tuberositas. Bij de daaropvolgende chirurgische reparatie werd vastgesteld dat dit te wijten was aan een intacte lacertus fibrosus. Andere auteurs hebben ook opgemerkt dat een intacte lacertus fibrosus de proximale retractie van de distale bicepspees kan beperken. Hoewel de patiënt in ons geval zich te laat in onze kliniek meldde (meer dan 60 dagen na het letsel) en een vals-negatieve BCI test had, was er geen merkbare, nadelige klinische invloed op de prognose van zijn herstel. De oorzaak van de vals-negatieve voorspelling, namelijk de afwezigheid van significante proximale biceps retractie, betekende dat anatomisch chirurgisch herstel nog steeds gemakkelijk haalbaar was zonder de noodzaak van een pees transplantaat of een uitgebreide anterieure incisie. Het echte nut van de BCI-test ligt in het positief identificeren van gevallen waarin de proximale retractie geassocieerd met een volledige peesruptuur de chirurgische resultaten in gevaar zou kunnen brengen.
Hoewel MRI de gouden standaard blijft voor het identificeren van volledige rupturen, zouden clinici die de chirurgische verwijzing van patiënten met deze letsels uitstellen om bevestigende beeldvorming af te wachten, de postoperatieve resultaten in gevaar kunnen brengen. De BCI-test is een valide en objectief beoordelingsinstrument op basis van meetbare anatomische herkenningspunten, dat een aanvaardbare interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en hoge diagnostische nauwkeurigheid heeft als indicator van een volledige ruptuur. Clinici kunnen een positief BCI-testresultaat (ofwel een BCI groter dan 6,0 cm of een BCR groter dan 1,2) betrouwbaar gebruiken om een snelle en nauwkeurige diagnose te stellen van complete distale bicepspeesrupturen, wat zou moeten leiden tot een urgente chirurgische verwijzing.