Refractive Accommodative Esotropia

Gina M. Rogers, MD and Susannah Q. Longmuir, MD

January 26, 2011

Chief Complaint: Kruisende ogen

Geschiedenis van de huidige ziekte: De patiënt is een 4-jarig jongetje dat zich aanvankelijk op 2-jarige leeftijd bij een externe oogarts meldde, nadat zijn ouders hadden opgemerkt dat zijn ogen elkaar kruisten. Het gekruis was voor het eerst opgemerkt een paar weken voor dat bezoek. Hij werd geëvalueerd en kreeg een bril, wat resulteerde in een gedeeltelijke verbetering van het gekruis. In de daaropvolgende twee jaar werd zijn voorschrift door de externe arts naar behoefte aangepast. Zijn moeder vraagt om een second opinion om er zeker van te zijn dat zijn aandoening op de juiste manier wordt behandeld. De moeder meldt dat de patiënt zijn bril goed draagt. Ze ziet af en toe oversteken met de bril op. Hij is nog nooit opgelapt. Hij is verder gezond, groeit en ontwikkelt zich normaal.

Medische voorgeschiedenis:

Hij is voldragen geboren door een normale spontane vaginale bevalling zonder complicaties.

Vorige Chirurgische voorgeschiedenis:

Neen

Familiegeschiedenis:

Geen strabismus of erfelijke oogziekte bekend

Oculair onderzoek: Leeftijd 2

Visuele scherpte zonder correctie:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupillen: Gelijkmatig rond en levendig reagerend. Geen relatief afferent pupillair defect.

Stereopsis testen: Niet te testen

Strabismus onderzoek: Alternate Cover Testing

• Motiliteit: Full OU
• Esotropie (ET): 30 prismadiopters in de verte
• Esotropie (ET): 25 prismadiopters in de verte

Cycloplegische refractie:

• OD: +3.75 D bol
• OS: +3.50 D + 0.50 D x 090

Slit lamp onderzoek: Binnen normale grenzen OU

Gedilateerd fundusonderzoek: Binnen normale grenzen OU

Oculair onderzoek: Leeftijd 4

Visuele scherpte met correctie: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupillen: Gelijkmatig rond en levendig reagerend. Geen relatief afferent pupillair defect.

Stereopsis test*:

• Titmusvlieg (fig. 1): stereopsis aanwezig
  
  Fig. 1: Titmusvlieg test
• Dieren: 2/3 geïdentificeerd
• Cirkels: 2/9 geïdentificeerd

Gedragen brilvoorschrift:

• OD: +4.00 D bol
• OS: +3.25 D + 0.75 D x 100

Cycloplegische over-refractie:

• OD: +0.50 D bol
• OS: +0.75 D sphere

Strabismus onderzoek: Alternate Prism Cover Test

Figuur 2: Staarfoto’s zonder correctie

Figuur 3: Vergelijking van uitlijning zonder en met correctie

Algemeen: Normaal humeur en gedrag; geen nystagmus of abnormale hoofdpositie

Spleetlamponderzoek: Normaal OU

Gedilateerd fundusonderzoek: Normale macula, vaten en periferie OU. Cup to disc ratio 0.2 OU.

Diagnose: Refractieve accomodatieve esotropie

Discussie

Accommodatieve esotropie wordt gedefinieerd als de convergente deviatie van de ogen die gepaard gaat met activering van de accomodatieve reflex. Het wordt klassiek verdeeld in drie categorieën:

• Refractieve accommodatieve esotropie (lage accommodatieve convergentie/accommodatie of AC/A ratio van minder dan 5),
• Nonrefractieve accommodatieve esotropie (hoge AC/A ratio), en
• Partieel accommodatieve esotropie.

Accommodatieve esotropie is de meest voorkomende oorzaak van esotropie bij kinderen.

Deze esodeviaties hebben gemeenschappelijke kenmerken. Alle accommoderende esodeviaties worden verworven met een begin meestal tussen 6 maanden en 7 jaar oud, met een gemiddelde begin op 2,5 jaar leeftijd. Zeldzame gevallen zijn gemeld vanaf de leeftijd van 3 maanden tot 11 jaar. Bij het begin is de afwijking meestal intermitterend, maar wordt meestal constant in de daaropvolgende weken tot maanden. Het is niet ongewoon om een ziektegeschiedenis, trauma of vermoeidheid als uitlokkende factor voor het begin van de afwijking te krijgen. Vaak is er een familiegeschiedenis van strabismus. Studies suggereren dat ongeveer 77% van de patiënten met accommoderende esotropie een eerste- of tweedegraads familielid hebben met dezelfde aandoening. Onder eerstegraads familieleden alleen al, is de prevalentie van accommoderende esotropie 23%; daarom is het belangrijk om broers en zussen te laten onderzoeken. Deze afwijkingen zijn vaak geassocieerd met amblyopie (Hutchison 2004).

Alle kinderen met nieuw ontstane esotropie vereisen een grondige anamnese, beoordeling van systemen, en een uitgebreid onderzoek. Het onderzoek moet een beoordeling van het gezichtsvermogen, oculaire motiliteit, strabismus metingen op afstand en dichtbij en cycloplegische refractie in aanvulling op een algemeen oculair onderzoek omvatten. Afstands- en nabijheidsmetingen zijn van essentieel belang om de verhouding accommoderende convergentie/accommodatie (AC/A) te bepalen. De AC/A ratio moet worden onderzocht als er sprake is van een goede uitlijning in de verte en meer dan 10 prisma dioptrieën van verhoogde esodeviatie in de nabijheid bij volledige correctie. De volgende stap is om de accommodatie te ontspannen en de resterende hoeveelheid convergentie te bepalen. We houden meestal +3.00 dioptrie lenzen over beide ogen en meten opnieuw de esodeviatie bij dichtbij. De esodeviatie bij het kijken door +3.00 D lenzen wordt afgetrokken van de oorspronkelijke esodeviatie bij dichtbij zonder de +3.00 D lenzen en het verschil wordt gedeeld door +3.00. Als de waarde groter is dan 5, dan heeft de patiënt een hoge AC/A ratio. De behandeling in deze setting kan bifocale lenzen omvatten als deze de patiënt in staat stellen te fuseren.

Berekening van de Accommodatieve Convergentie/Accommodatie (AC/A) ratio door de gradiënt methode (metingen met en zonder de extra lens worden op dezelfde afstand gedaan):

Dit geval is een voorbeeld van refractieve accommoderende esotropie met normale AC/A ratio (in de juiste correctie is de patiënt orthophorisch in de verte en dichtbij). Het mechanisme van dit type van esodeviatie omvat 3 factoren:

• Ongecorrigeerde hypermetropie,
• Accommodatieve convergentie, en
• Onvoldoende fusionele divergentie

De niet-gecorrigeerde hypermetropie dwingt de patiënt overmatige accommodatie uit te oefenen om beelden op het netvlies scherp te stellen, en roept zo verhoogde convergentie op. Als het fusionele divergentiemechanisme van de patiënt onvoldoende is om de toegenomen convergentie te compenseren, resulteert dit in esotropie. In het algemeen is de afwijking bij refractieve accommoderende esotropie tussen 20 en 30 prisma dioptrieën, de afwijking is vergelijkbaar in de verte en dichtbij, en de gemiddelde hoeveelheid hypermetropie is +4 dioptrieën (range +3.00 tot +10.00 dioptrieën) (BCSC Pediatrie en Strabismus, 2007).

De doelen van de behandeling van deze aandoening zijn het herstellen van de normale uitlijning van de ogen, het behouden van een goede gezichtsscherpte in elk oog, en het bevorderen van een goede binoculaire functie. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van een brilcorrectie met de volledige hoeveelheid hyperopische correctie zoals bepaald door cycloplegische retinoscopie. Aanzienlijk uitstel van de initiële behandeling na het begin van esotropie verhoogt de kans dat een niet-accommodatieve component (gedeeltelijk accommoderende esotropie) zich ontwikkelt (Mulvihill et al 2000). Natuurlijk, als er een gelijktijdige amblyopie is, moet behandeling worden gestart om dit probleem aan te pakken.

Voor de oogarts lijkt de klinische diagnose en behandeling eenvoudig, maar voor de ouder of verzorger is de aandoening misschien niet zo gemakkelijk te begrijpen. Veel ouders vragen vaak om een operatie, in de veronderstelling dat dit een “snelle oplossing” is. Voor de typische refractieve accommoderende esotropie patiënt, is de behandeling een bril, geen operatie. Strabismus chirurgie is geïndiceerd als optische correctie niet effectief is in het herstellen van de normale uitlijning van de ogen. Het is belangrijk dat de oogzorgverlener de tijd neemt om het mechanisme van de aandoening te bespreken, zodat de verzorger van het kind de situatie kan begrijpen en volledig kan meewerken aan de behandeling. Het belang van voltijds brildragen en amblyopiebehandeling, indien van toepassing, kan niet genoeg worden benadrukt. Om frustratie of misverstanden te voorkomen, moet worden vermeld dat de ogen zullen afwijken wanneer het kind geen bril draagt, omdat een bril de oogafwijking controleert en niet geneest. Het is ook belangrijk om de verzorger duidelijk te maken dat dit een langdurige aandoening is die routinecontrole vereist voor amblyopie en dat veranderingen in brilvoorschrift nodig kunnen zijn, niet alleen om het gezichtsvermogen te behouden maar ook om de uitlijning te behouden. Ouders zijn ook vaak bezorgd over de lange termijn prognose van hun kind. Hoewel het verloop van het kind niet kan worden voorspeld bij het eerste bezoek of zelfs binnen enkele jaren na het begin van de behandeling, is het vaak nuttig om te vermelden dat sommige kinderen van hun bril kunnen worden afgeholpen, terwijl anderen optische correctie nodig zullen hebben om de uitlijning te behouden tot in de volwassenheid. Contactlenzen en refractieve chirurgische procedures kunnen opties zijn als het kind de volwassenheid nadert.

Differentiële diagnose:

• Craniale Zenuw 6 palsie
• Duanes syndroom
• Basische, acute, en cyclische esotropie
• Divergentie insufficiëntie
• Spasme van de bijna synkinetische reflex

Samenvatting Meest voorkomende vorm van strabismus bij kinderen Vroegtijdige herkenning en behandeling geeft de meest succesvolle resultaten Ontstaan tussen 6 maanden en 7 jaar, gemiddeld 2.5 jaar Afwijking meet meestal 20-30 prisma-dioptrie Gelijke mate van oogafwijking op afstand en dichtbij (normale AC/A ratio) Gemiddelde hypermetropie van +4 dioptrie	Tekenen Inwaartse oogafwijking Volledige beweeglijkheid Verbeterde uitlijning van de ogen bij juiste brilcorrectie
Symptomen Ontstaan in kindertijd, kruising opgemerkt door verzorger Diplopie kan optreden bij oudere kinderen, maar zal gewoonlijk verdwijnen als een onderdrukkend scotoma zich ontwikkelt in het afwijkende oog	Behandeling Glas met volledige hoeveelheid hyperopische correctie zoals bepaald door cycloplegische refractie