Risicofactoren in verband met complicaties van acute appendicitis

DISCUSSION

Uit studies is gebleken dat de slechtste prognose bij acute appendicitis optreedt bij oudere patiënten met geassocieerde comorbiditeiten, alsook een langere tijd van ziekteverloop en het optreden van appendiculaire perforatie11. De complicaties die worden aangetroffen bij patiënten die een appendectomie ondergaan, houden gewoonlijk verband met het stadium waarin de ziekte wordt gediagnosticeerd en behandeld. Uit studies van Petroianu et al.6 met betrekking tot de morfologische classificatie van appendicitis bleek dat van de 170 onderzochte patiënten, 23 zich in de catarrale fase bevonden, 99 in de fibrinopurulente fase, 31 in de gangreneuze, en 17, in de perforatiefase. Deze studie bevestigde het verband tussen complicaties en appendicitisfase, aangezien 45% van de patiënten in de complicatiegroep appendicitisperforatie had. En in de controlegroep (zonder complicaties) overheerste de flegmonale fase (38%). Zoals verwacht had de studiegroep een aanzienlijk langere ziekenhuisopname dan de controlegroep, 13,2 dagen, zoals waargenomen in onze gevallen.

Volgens Fischer et al.12, in een totaal van 272 geëvalueerde appendectomieën, waarvan 88 (32,3%) in de catarrale fase, 79 (29%) in de flegmonale fase, 70 (25,3%) in de etterende fase en 35 (12,8%) in de gangreneuze fase, was de gemiddelde duur van de ziekenhuisopname 4,3 dagen (2 tot 36 dagen). Reis et al.7 analyseerden de anatomopathologische evolutie van 300 gevallen van acute appendicitis en stelden vast dat de flegmateuze vorm overheerste (71,3%). In 63 gevallen trad een karakteristieke perforatie van de gangreneuze vorm op.

Mendoza et al.13 bestudeerden 113 patiënten die een appendectomie ondergingen, 55,8% mannen en 44,2% vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 28,2 jaar (6 tot 86). De duur van de symptomen was 12 uur bij 22,1%, 12 tot 24 uur bij 31,8%, 24 tot 48 uur bij 33,6%, 48 tot 72 uur bij 10,6% en meer dan 72 uur bij 1,7%. Zij observeerden 19 patiënten in het oedemateuze stadium, 41 patiënten in het flegmateuze stadium, 22 in het gangreneuze stadium, vier in het geperforeerde stadium en 6 in het geperforeerde stadium met peritonitis. De overige 21 hadden normale appendices.

Petroianu et al.6 stelden vast dat het radiografische teken van fecale ophoping in het cecum aanwezig was bij 165 van de 170 patiënten met acute appendicitis. De sensitiviteit van het radiografische signaal voor acute appendicitis was 97% en de specificiteit was 85,3%. De positief voorspellende waarde van dit signaal voor acute appendicitis was 78,9%, terwijl de negatief voorspellende waarde 98% bedraagt. Een andere studie toonde echter aan dat een eenvoudige röntgenfoto van de buik niet nodig zou moeten zijn, omdat deze een lage specificiteit en gevoeligheid heeft, terwijl US een gevoeligheid heeft van 75 tot 90% en een specificiteit van 86 tot 100%, maar dit is afhankelijk van een gekwalificeerde operateur1. Uit studies met US is gebleken dat de sensitiviteit varieert van 68 tot 96%, en de specificiteit van 46,7 tot 95,9%, met een PPV tussen 82,2 en 94% en een nauwkeurigheid van 65,7 tot 87%14-17. CT heeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 90 tot 100% en 91 tot 99%. Studies toonden een sensitiviteit aan van 91,2 tot 98,5%, een specificiteit van 62,5 tot 98%, een positief voorspellende waarde (PPV) van 92,1 tot 98% en een nauwkeurigheid van 90%16-20. CT-bevindingen bestaan uit appendix lumen verwijding, verdikking van de wand, aanwezigheid van fecalieten en ontsteking1. In onze steekproef werd bij 72% van de patiënten in de studiegroep en 68% van de patiënten in de controlegroep geen CT verricht, omdat de diagnose kon worden bevestigd met andere methoden, zoals eenvoudige röntgenfoto’s en US, die, indien positief, werden beschouwd als risicofactoren die in verband worden gebracht met complicaties. Hoewel in de literatuur de CT als voorkeursmethode voor de diagnose van appendicitis wordt genoemd, is dit instrument niet altijd beschikbaar.

Lima et al.14 constateerden een hogere prevalentie van appendicitis bij jonge volwassenen (60%), met een overwicht van mannen. De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis bedroeg zeven dagen, zonder significante verschillen tussen de geslachten. De meest frequente evolutiefase was fase II met 34,3%. Van de patiënten gediagnosticeerd in stadium IV, waren 65,8% mannen. De hospitalisatieduur was hoger in deze fase, met een gemiddelde van 12,4 dagen, met een significant verschil tussen fase I en fase IV (p=0,001). Eenentachtig patiënten gebruikten drains gedurende gemiddeld 4,8 dagen en de gemiddelde duur van de ziekenhuisopname bedroeg 10,4 dagen. Van de onderzochte patiënten kregen er 196 slechts in 64,3% van de gevallen amoxycilline/clavulanaat antibiotische profylaxe toegediend. Deze patiënten hadden een kortere hospitalisatietijd in vergelijking met de patiënten die geen profylaxe ondergingen. Achtendertig patiënten (5,9%) ontwikkelden postoperatieve complicaties, waarbij wondinfectie (52,6%) en wonddehiscentie (26,3%) het vaakst voorkwamen. Er waren ook complicaties als gevolg van intra-abdominaal abces, sepsis en fistels. Zeventien patiënten overleden (2,7%). Onder hen waren de meesten mannen, de gemiddelde leeftijd was 38,4 jaar, 70,6% had gecompliceerde AA en 47% was gediagnosticeerd in stadium IV, met een directe correlatie tussen het evolutionaire stadium en het overlijden. Wat de doodsoorzaken betreft, was 53% te wijten aan septische shock en 47% aan onbekende of onbepaalde oorzaken.

Ondanks nieuwe en betere antibiotica, vooruitgang op het gebied van beeldvorming en ondersteunende zorg, ontwikkelt een groot aantal patiënten met acute appendicitis ernstige complicaties en heeft een morbide en langdurig herstel8. Silva et al.2 beschouwden chirurgische wondinfecties en intra-abdominale abcessen als de belangrijkste morbiditeitsfactoren en dat de geperforeerde fase bijdroeg tot de toename van dergelijke complicaties. De belangrijkste risicofactoren voor complicaties na appendectomieën waren: vrouwelijk geslacht, necrotische of geperforeerde appendicitis en drainage van de holte. Uit een recente studie bleek dat het perforatiepercentage bij patiënten met appendicitis 16% bedroeg. De gemiddelde duur vanaf het begin van de symptomen tot de ziekenhuisopname bedroeg 4,4 dagen. De factoren die bijdroegen tot de appendixperforatie waren een diagnostische fout en initiële benadering van de patiënt (56%), vertraagde hospitalisatie (11%) en gebruik van analgetica (9%)21.

In onze studie observeerden wij een relatie tussen de complicaties en de appendicitisfase. Wij vonden ook een relatie tussen de duur van de symptomen en de ontwikkeling van complicaties. Het is bekend dat hoe langer de symptomen duren, hoe groter het risico op perforatie van de appendix en, bijgevolg, op postoperatieve complicaties2. Deze resultaten versterken het belang van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende methoden bij de diagnose van acute appendicitis, vooral in aanwezigheid van risicofactoren voor complicaties: patiënten jonger dan 12 jaar, aanwezigheid van koorts, PD+, diarree, veranderingen in beeldvormende onderzoeken, evenals de lange duur van tekenen en symptomen.