Schorpioensteek: Indications for Anascorp and dosing controversies
Het geslacht Centruroides, ook bekend als de Bastschorpioen, komt voor in het zuidwesten van de Verenigde Staten en het noorden van Mexico. Veel spoedartsen in het zuidwesten zijn uitzonderlijk goed bekend met de behandeling van envenomaties door Centruroides, aangezien er jaarlijks een kwart miljoen worden gerapporteerd1,2. Hoewel meestal milde envenomaties voorkomen bij volwassenen, lopen kinderen en bejaarden een verhoogd risico op ernstige complicaties3. Het toxische syndroom bestaat uit een sympatische en parasympatische storm die kan resulteren in myocardiale schade, onwillekeurige schokken, dwalende oogbewegingen, en het meest bedreigend – verlies van de luchtwegen.
Centruroides envenomaties worden ingedeeld volgens deze symptomen, gaande van graad I-II (als mild beschouwd) tot graad III-IV (als ernstig beschouwd)3.
| Tabel aangepast van 3 | ||
| Graad | Signalen en symptomen | Behandeling |
| I | Op de plaats van de envenomatie:
|
1. Ondersteun de luchtweg 2. Zorg voor pijnbestrijding 3. Breng ijs aan op de plaats van de steek |
| II | Graad I EN:
|
Zoals graad I |
| III | Een of meer van de volgende aandoeningen:
|
Zoals graad I/II PLUS overweeg het volgende:
|
| IV | Zowel hersenzenuw- als skeletspierdisfunctie | Zelfde als graad III |
- Wie moeten we met antigif behandelen?
- Moeten we afwijken van de door de FDA geïnstrueerde dosering?
- Pharmacology
- Challenges and Final Thoughts
- Michael Sisson PharmD
- Laatste berichten van Michael Sisson PharmD (zie alle)
- Mark Culver, PharmD, BCPS
- @EMcritRX
- Laatste berichten van Mark Culver, PharmD, BCPS (zie alle)
Wie moeten we met antigif behandelen?
In de tijd vóór het tegengif waren de morbiditeit en het sterftecijfer in ernstige gevallen veel hoger. De behandeling bestond uit ondersteunende zorg, gewoonlijk met benzodiazepinen, opiaten en intubatie, indien nodig4. Voor patiënten die grote totale doses benzodiazepinen krijgen voor neuromotore disfunctie, komt er een bijkomend risico van ademhalingsdepressie, intubatie en een opname op de intensive care afdeling. In 1965 werden met de productie van volledige immunoglobuline-antilichamen, afkomstig van geiten, uitzonderlijke behandelingssuccessen geboekt. Dit tegengif was niet goedgekeurd door de FDA en ging gepaard met relatief hoge percentages anafylaxie (3,4%) en vertraagde serumziekte (61%), waardoor veel beroepsbeoefenaars bleven vertrouwen op ondersteunende zorg4,5. In 2001 werd de productie van dit tegengif stopgezet en tegen 2004 was de voorraad uitgeput.
Anascorp (Scorpion Immune F(AB)2) is in 2011 goedgekeurd door de FDA en wordt beschouwd als standaardbehandeling voor graad III-IV envenomaties. Dit product is in Mexico (Alacramyn) al vele jaren beschikbaar voordat het door de FDA werd goedgekeurd en wordt conservatiever gedoseerd dan Anascorp.
Anascorp Dosering: De bijsluiter van Anascorp beveelt een aanvangsdosis van 3 flacons aan, gevolgd door extra flacons indien nodig met een maximum van vijf totale flacons3,6. Anascorp is afgeleid van paarden en heeft een laag percentage serumziekte (0,5%). Er zijn geen gevallen van echte anafylaxie gerapporteerd6,7.
Het bewijsmateriaal is zeker niet robuust om te bepalen welke patiënten het meest baat zullen hebben bij een behandeling met antivenom en neigt ertoe variatie te veroorzaken in de standaardpraktijken. Dit is een aandachtspunt geworden voor apotheekafdelingen, aangezien de kosten van Anascorp ~$3.000-4.000 per flesje bedragen, en we liever niet de bank breken voor patiënten met astronomische medische rekeningen. Er zijn berichten over ziekenhuizen in de Verenigde Staten die tussen de $7.950 en $39.652 per ampul in rekening brengen8. Dit heeft ertoe geleid dat sommige instellingen in het zuidwesten protocollen hebben opgesteld voor het toedienen van één injectieflacon per keer, met een “kijk en wacht”-methodologie voordat extra injectieflacons worden verstrekt.
Moeten we afwijken van de door de FDA geïnstrueerde dosering?
Dit zou niet het eerste geneesmiddel zijn dat “off-label” wordt toegediend op de spoedeisende hulp (d.w.z. ondansetron op de spoedeisende hulp, naloxon PO, IV olanzapine, ketaminetakedown, enz.) De proeven die de goedkeuring van Anascorp gaven, evolueerden naar het gebruik van aanvankelijk 3 flacons, maar is dat echt nodig?
Momenteel is de enige studie met citeerbare gegevens die deze vraag probeert te beantwoorden, in het proces van publicatie; gelukkig presenteerden de auteurs hun resultaten als een poster op de American College of Medical Toxicology-conferentie in 2015. Hun studie was een retrospectieve beoordeling waarbij werd gekeken naar pediatrische patiënten met ten minste een graad III-IV envenomatie en 3 groepen werden vergeleken: degenen die geen Anascorp kregen, degenen die het door de FDA goedgekeurde doseringsschema kregen, en degenen die een conservatieve dosering kregen met aanvankelijk één flacon, gevolgd door extra flacons indien nodig op basis van de symptomen9.
| * FDA-dosering vs. conservatieve dosering † Geen Anascorp vs. FDA-dosering & Conservatieve dosering |
||||
| Geen Anascorp | FDA-dosering | Conservatieve dosering | p-waarde | |
| # patiënten (n=156) | 58 | 16 | 82 | |
| gemiddelde leeftijd | 5.7 jaar | 2,5 jaar | 4,0 jaar | 0,001; 0,024* |
| Graad IV | 24 (41%) | 14 (87%) | 76 (93%) | ><0.001† |
| Respiratoire distress | 3% | 56% | 38% | <0.041† |
| Mean Vials Used | 0 | 3.25 | 1.83 | <0.001† |
| Gemiddelde ED LOS | 261 min | 253 min | 259 min | 0.839 |
| Hospitalisatie | 3.4% | 0 | 8,5% | 0,167 |
| Intubatie | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
| Afzuiging | 0 | 0 | 2.4% | 0,607 |
Deze resultaten illustreren dat er geen significante verschillen waren tussen klinisch relevante uitkomsten, ongeacht de behandelingsgroep. Opgemerkt moet worden dat er veel hogere percentages ademnood waren bij de 16 patiënten uit de FDA Dosering groep, wat suggereert dat het een “ziekere” populatie betrof. Echter, 93% van de patiënten in de conservatieve doseringsgroep werden beschouwd als graad IV envenomaties. Moet ademnood worden gebruikt als een betere indicator voor behandeling? Dit moet nog worden beantwoord, maar het zet wel vraagtekens bij de noodzaak van 3 flacons vanaf het eerste begin bij graad III-IV envenomaties bij pediatrische patiënten.
Het oorspronkelijke protocol voor Anascorp fase 2 en 3 studies begon met 1 flacon, gevolgd door extra flacons op basis van de symptomen om de 30 minuten. Zij vonden een toename van ongewenste voorvallen bij de behandeling met 1-2 injectieflacons (42,5%) tegenover patiënten die 3, 4 of 5 injectieflacons kregen (respectievelijk 24,5%, 28,3% en 35,8%). Daarna werd het protocol gewijzigd om te beginnen met 3 injectieflacons10.
Pharmacology
Anascorp heeft een uitzonderlijk lange halfwaardetijd van ongeveer 160 uur en een oppervlakte onder de curve (AUC) van 706 µg*hr/mL te evenaren6. Na toediening van 1 injectieflacon tegengif daalt het serumgifgehalte binnen 30 minuten van 1.000-4.000 pg/mL tot 200 pg/mL en wordt het binnen 2 uur ondetecteerbaar11. In Mexico kost tegengif ongeveer 100 dollar per flesje en wordt de dosis per flesje toegediend, gevolgd door een observatieperiode van 30 tot 60 minuten alvorens de dosis te herhalen. Bovendien wordt het antigif in Mexico vaak gebruikt voor minder ernstige steken (graad I-II), waarschijnlijk wegens de lage kostprijs12.
Challenges and Final Thoughts
Hoewel de bijsluiter van de FDA vermeldt dat aanvankelijk 3 flesjes moeten worden toegediend, is de FDA beperkt tot de studies die voor goedkeuring zijn ingediend. Het kan ook een zware strijd zijn om de voorschrijfgewoonten te veranderen, vooral van voorschrijvers die 3 flesjes antigif hebben voorgeschreven aan een patiënt met schorpioenengif en deze binnen enkele minuten tot een paar uur praktisch symptoomvrij hadden. Dit wordt gevolgd door glimlachen, high fives, dankbare patiënten en families, een ontslag naar huis van de ED, en ten slotte, maar zeker niet in het minst, een enorme rekening.
De literatuur en de praktijk in de buurlanden lijkt erop te wijzen dat het gebruik van 1 injectieflacon en waakzaam afwachten een levensvatbare strategie is met vergelijkbare uitkomsten. Als u de volgende keer een patiënt heeft met een graad III-IV Centruroides envenomatie die niet op het punt staat te worden geïntubeerd, overweeg dan te beginnen met 1 flacon Anascorp en 30-60 minuten te observeren alvorens meer toe te dienen. Dit kan de financiële problemen van patiënten verminderen en een aanzienlijke kostenbesparing voor het ziekenhuis opleveren, terwijl ook de giftige effecten worden teruggedrongen.
- Bio
- Laatste berichten
Michael Sisson PharmD
Chandler Regional Medical Center
Laatste berichten van Michael Sisson PharmD (zie alle)
- Schorpioensteek: Indicaties voor Anascorp en controverses over dosering – 27 juli, 2016
- Bio
- Laatste berichten
Mark Culver, PharmD, BCPS
Banner – University Medical Center Phoenix
Clinical Instructor – Pharmacy Practice & Science
@EMcritRX