Secundaire aortoenterische fistel
Abstract
Secondaire aortoenterische fistel (SAF) is een ongewone maar zeer belangrijke complicatie van abdominale aortareconstructie. De complicatie treedt vaak op maanden tot jaren na een aortachirurgische ingreep. De klinische manifestatie van de aortoenterische fistel is altijd een gastro-intestinale bloeding in de bovenbuik. De behandeling van de ziekte is vroegtijdig operatief ingrijpen. Als de operatieve behandeling niet onmiddellijk wordt uitgevoerd, is het sterftecijfer hoog. Een geval van secundaire aortoduodenale fistel, gevonden 6 jaar na een aortareconstructieve operatie, met de klinische presentatie van een gastro-intestinale bloeding in het bovenste deel van het lichaam, wordt gepresenteerd. Bij onmiddellijke exploratieve laparotomie werd het proximale deel van de abdominale aorta afgeklemd. Duodenorrhaphy en aortareconstructie met patch graft aan de proximale hechtlijn van aortaprothese werd uitgevoerd. Gelukkig was er geen pus, dus werd er geen weefselkweek gedaan. De ingreep werd afgesloten met een omentoplastie om de patch graft te beschermen en te scheiden van de duodenorrhaphy.
De patiënt deed het goed na de chirurgische behandeling. Vanwege het toenemende aantal electieve aorta-aneurysma-reparaties in de vergrijzende bevolking is het waarschijnlijk dat zich in de toekomst meer patiënten met secundaire aortoenterische fistels zullen presenteren aan de klinische artsen. Een hoge verdachtheidsindex is dus noodzakelijk voor een snelle diagnose en behandeling van deze levensbedreigende gebeurtenis.
Inleiding
Suddende hematemesis is een levensbedreigende noodsituatie die de aandacht van een arts richt op verschillende oorzaken van gastro-intestinale bloedingen. Aortoenterische fistel is een ongewone maar levensbedreigende complicatie van aortareconstructieve chirurgie. Verbindingen tussen de aorta en de darm als gevolg van ziekte op een van beide plaatsen worden aortoenterische fistels genoemd. Fistelvorming tussen de aorta en het darmkanaal werd voor het eerst beschreven in 1839 in verband met een man met een “pulserende tumor … en een afscheiding van bloederige ontlasting”, die plotseling overleed. Bij de autopsie werd vastgesteld dat “het jejunum vastgekleefd was aan … de aneurismale zak en dat die zak in de darm was gezweerd”. Fistels die ontstaan na een aortareconstructieve operatie, ook wel aorta-transplantaat-enterale fistels genoemd, worden beschouwd als secundaire aortoenterale fistels. Vóór 1960 was de meest voorkomende oorzaak van abdominale aorta-enterale fistels een aorta-aneurysma, gevolgd door infectieuze aortitis als gevolg van syfilis of tuberculose. In de afgelopen drie decennia is erosie van de darm door prothetische vasculaire transplantaten echter een veel vaker voorkomende oorzaak geworden, met een incidentie van maximaal 4%.
De complicatie treedt vaak maanden tot jaren na de oorspronkelijke operatie op.
Bastounis en collega’s meldden dat het gemiddelde interval tussen de oorspronkelijke operatie en het optreden van een bovenste gastro-intestinale bloeding 32 maanden bedroeg. De 20-jarige ervaring met secundaire aortoenterische fistels in het Johns Hopkins Medical Institute toonde aan dat het gemiddelde 2,8 jaar bedroeg.
De eerste gerapporteerde secundaire aortoenterische fistel werd gemeld door Brock in een geval waarbij een aorta-homograft en het duodenum betrokken waren. In 1956 presenteerden Clayton en collega’s de eerste aortoenterische fistel veroorzaakt door een prothetisch transplantaat van de aorta. In 1958 toonden Mackenzie en collega’s de eerste succesvolle reparatie aan van een secundaire aortoenterische fistel tussen een synthetisch transplantaat en de darm. Door de anatomische nabijheid betreft het merendeel van de gevallen het duodenum, met de proximale hechtlijn van een aortaprothese. Een snelle diagnose met chirurgisch ingrijpen is de enige mogelijke behandeling die het leven van de patiënt redt. Door de aspecifieke aard van de klinische voorgeschiedenis en de lichamelijke bevindingen is de diagnose van een aortoenterische fistel preoperatief moeilijk te stellen. Er is geen enkel diagnostisch onderzoek dat een zeer hoge specificiteit en gevoeligheid heeft, inclusief bovenste computertomografie (CT), angiografie, of gallium-67 CT. Een gastro-intestinale endoscopie is de nuttigste methode voor het stellen van de diagnose. Indien de bevindingen negatief zijn, is deze test zinloos tenzij een andere bron van bloeding wordt gevonden. Desondanks is exploratieve laparotomie de enige methode die de diagnose definitief kan bevestigen.
Case Report
Wij presenteren een geval van secundaire aortoduodenale fistel die 6 jaar na een aortareconstructieve operatie werd gevonden, met de klinische presentatie van een gastro-intestinale bloeding in het bovenste deel van het lichaam. De patiënt was een 70-jarige man die klaagde over hematemesis en melena. Hij gaf een geschiedenis van aorta reconstructieve chirurgie in Teheran 6 jaar geleden. Er was geen voorgeschiedenis van peptische ulcus ziekte of andere gastro-intestinale pathologie. Bij lichamelijk onderzoek zag de patiënt er bleek uit met een koude klamme huid in een pre-shock toestand. Zijn vitale functies werden geregistreerd als polsslag 112 slagen per minuut regelmatig, ademhalingsfrequentie 22 ademhalingen per minuut, en bloeddruk 90/60 mm Hg. Borstkas, hart en longen waren normaal bij lichamelijk onderzoek. Er was een mediaan lineair litteken op zijn buik dat wees op een eerdere abdominale operatie. Epigastrium was gevoelig bij palpatie. Geen van de abdominale ingewanden was palpabel. Zijn chirurgisch dossier uit het verleden toonde een aortobifemorale graft van 6 jaar geleden. CT toonde een aneurysmale massa rond de graft. Echografisch onderzoek toonde bloedstolsels in de distale helft van het duodenum.
Bij onmiddellijke exploratieve laparotomie vonden we hematomen rond het duodenum en de pancreas die aan het omentum kleefde. Het proximale deel van de abdominale aorta werd afgeklemd. Bloedklonters werden verwijderd en duodenum werd gescheiden van aorta. Gelukkig was er geen pus, dus werd er geen weefselkweek gedaan. Wij besloten een patch synthetische graft revascularisatie uit te voeren aan de aorta zijde met de proximale hechtlijn van de aortaprothese. De ingreep werd afgesloten met een omentoplastie om de patch graft te beschermen en te scheiden van de duodenorrhaphy.
Tijdens de postoperatieve periode ondervond de patiënt geen relevante complicaties. Specifieke antibiotische therapie werd toegediend (ceftriaxon samen met metronidazol en vancomycine). Controle CT werd uitgevoerd na 1 maand en na 6 maanden. Het herhaalde klinische en laboratoriumonderzoek toonde geen enkel teken van infectie. De primaire radiografie van het spijsverteringskanaal toonde geen enkel teken van duodenale stenose.
Discussie
De diagnose en de behandeling van aorto enterische fistels zijn moeilijk en vormen een groot probleem voor een vasculair chirurg. Niettemin mag bij een patiënt met hematemesis en melena die een aortobifemorale bypass of een aorta-interpositie-transplantatie onderging zonder oesofagogastroduodenale pathologieën, de diagnose aorto enterische fistel niet over het hoofd worden gezien. In het onderhavige geval maakten de beschikbare klinische, instrumentele en radiologische aanwijzingen de hypothese van een dergelijke diagnose zeer aannemelijk.
De esophagogastroduodenoscopie toonde geen pathologieën behalve een stolsel in het tweede deel van het duodenum. Deze verschijnselen, geassocieerd met hoge gastro-oesofageale bloedingen en de voorgeschiedenis van een aorto bifemorale bypass transplantatie 6 jaar eerder leidden tot de diagnose van een aortoenterische fistel.
Het langste postoperatieve interval voor een aortoenterische fistel was 23 jaar na een aortofemorale bypassoperatie; het kortste postoperatieve interval was 2 dagen, geregistreerd in 1974, waarbij een para-prothetische enterische fistel ontstond na resectie van een gescheurd abdominaal aorta-aneurysma met graft interpositie. In ons geval trad de complicatie op 6 jaar na reconstructie van het aorta-aneurysma.
Zowel in situ als extra-anatomische bypass grafting zijn in de literatuur beschreven. De behandeling van keuze is aorta ligature en axillofemoral bypass. Er werd gerapporteerd dat wanneer de fistel eenmaal is geïdentificeerd, de meest gebruikte chirurgische procedures zijn: excisie van de graft, oversnijden van de aortastomp, reparatie van het darmdefect en het plaatsen van een nieuwe graft in situ of gebruik van extra-anatomische bypass. Het sterftecijfer tijdens de operatie en in de postoperatieve periode is relatief hoog, gemiddeld ongeveer 50 tot 60 %.
Chang en collega’s uit Taiwan meldden een vergelijkbaar geval. Een secundaire aortoenterische fistel ontwikkelde zich bij een 80-jarige patiënt als een onmiddellijke postoperatieve complicatie na een aortareconstructieoperatie; de patiënt overleed op de 20e dag na de primaire operatie. Deze patiënt overleefde waarschijnlijk niet door massaal bloedverlies, zeer hoge leeftijd en infectie. Onze patiënt is jonger en presenteerde zich na 6 jaar met melena en hematemesis, die onmiddellijk werd gediagnosticeerd en behandeld, waardoor de patiënt kon overleven.
Generaliseerd zijn 2 types van secundaire aortoenterische fistels beschreven. Type 1, een echte aortoenterische fistel of enterische fistel, met of zonder pseudoaneurysma, ontwikkelt zich tussen de proximale aortale hechtdraad en de darm. Dit type fistel komt het meest voor en veroorzaakt vaak een massale gastro-intestinale bloeding. De belangrijkste klinische manifestatie van dit type is altijd een gastro-intestinale bloeding in het bovenste deel van de darm (76%), die even vaak hematemesis of melena kan zijn. Sepsis en abdominale pijn zijn relatief zeldzaam bij dit type fistel. Het huidige geval, dat 6 jaar na een aortachirurgische ingreep optrad, was van dit type.
Type 2, of een para-prothetische enterische fistel, ontwikkelt geen communicatie tussen de darm en het transplantaat. Het vertegenwoordigt 15% tot 20% van de secundaire aortoenterische fistels. Bij dit type fistel treedt bloeding op vanaf de randen van de geërodeerde darm door mechanische pulsaties van de aorta graft. Sepsis wordt vaker geassocieerd met dit type fistel (75%). Naast sepsis zijn gastro-intestinale bloedingen (30%), buikpijn (20%), septische emboli in de onderste ledematen, septische artritis, multicentrische osteomyelitis, en hypertrofische osteoarthropathie beschreven.
Conclusie
Het doel van deze gevalsbeschrijving is de nadruk te leggen op vroege diagnose en behandeling van alle gastro-intestinale bloedingen bij patiënten die een voorgeschiedenis hebben van aortareconstructieve chirurgie. De mogelijkheid van een aortoenterische fistel moet in dergelijke gevallen worden overwogen. In geselecteerde gevallen kunnen aortareconstructie met patchgraft, duodenorrhaphy en omentoplasty een geldige afwisseling en gemakkelijke keuze vormen voor aortoenterische fistels zonder enige complicatie.