Stomatitis afthosis (zweertjes, recidiverende stomatitis afthosis, eenvoudige aftoxisme, complexe aftoxisme)

Bent u zeker van de diagnose?

Stomatitis afthosis is een veel voorkomende, pijnlijke, zwerende aandoening van de mond die zichzelf geneest, maar wel recidiverend is. Het begin is typisch in de kindertijd en de frequentie van recidieven neigt af te nemen met de leeftijd. In de meest voorkomende vorm hebben laesies een subtiel prodroom van 1-2 dagen, duren 7 tot 10 dagen, en verdwijnen zonder littekenvorming, zelfs zonder behandeling. Voorafgaand trauma door scherp voedsel of bijten wordt vaak genoemd als uitlokkende factor.

Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Bij klinisch onderzoek presenteren aften zich als pijnlijke, goed begrensde ulcera met een erythemateuze ring en pseudomembraneus slijm aan de basis (figuur 1) De plaats, grootte, configuratie en duur kunnen variabel zijn. De zachtere, beweeglijke, minder verhoornde oppervlakken van de mond zijn het meest aangetast (labiaal en buccaal slijmvlies, zacht gehemelte, niet-aanhechtende gingiva, ventrale tong en mondbodem).

Figuur 1.

Bij eenvoudige aften zijn de zweren minder dan 1 cm groot, komen ze een- of tweemaal per keer voor en verdwijnen ze zonder behandeling in 7 tot 10 dagen zonder littekenvorming. Bij complexe aften zijn de zweren groter dan 1 cm, komen veel tegelijk voor of in herpetiforme clusters en lossen vaak langzamer op, soms met achterlating van littekens.

Verwachte resultaten van diagnostisch onderzoek

De histopathologie van een afterend ulcus is aspecifiek en vertoont een gemengd, reactief infiltraat in de huid onder een verstoord epitheel (figuur 2). Serologisch onderzoek is niet diagnostisch, maar screening wordt aanbevolen om voedingstekorten op te sporen (mogelijke verergerende factoren): CBC, ferritine, folaat, vitamine B1, vitamine B2, vitamine B6, vitamine B12, magnesium en zink.

Figuur 2.

Bevestiging van de diagnose

De differentiële diagnose omvat: herpes simplex, varicella zoster, hand- voet- en mondziekte, erythema multiforme, bulleuze aandoeningen, pyostomatitis vegetans, syfilis, lichen planus, lupus erythematosus, coeliakie, mondkankers en systemische ziekten (cyclische neutropenie; ziekte van Behcet (O’Duffy criteria: Aftachtige stomatitis plus twee van de volgende – genitale aften, uveïtis, cutane pustuleuze vasculitische laesies, synovitis, meningo-encefalitis) ; PFAPA (periodieke koorts, aften, faryngitis, cervicale adenitis); MAGIC-syndroom (mond- en genitale ulcera met ontstoken kraakbeen); HIV).

Dit uitgebreide differentieel kan het best beperkt worden door het verkrijgen van een gedetailleerde anamnese. Als de diagnose onduidelijk blijft, kan verder onderzoek nuttig zijn. Biopsieën voor hematoxyline en eosine (H&E) en directe immunofluorescentie zijn nuttig om bulleuze dermatosen en kanker uit te sluiten.

Serologische screening om andere in de differentiële diagnose uit te sluiten omvat: erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR), antinucleair antilichaam (ANA), schildklierstimulerend hormoon (TSH), IgA en IgG weefseltransglutaminase (TTG), rapid plasma reagin (RPR), en HIV. Een uitstrijkje voor een polymerase kettingreactie (PCR) kan een infectie met het herpes simplex virus (HSV) of het varicella zoster virus (VZV) opsporen. Verdere evaluatie kan doorverwijzing naar gastro-enterologie, hematologie of reumatologie vereisen.

Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

Afteuze ulcera komen vaak voor, bij ongeveer 20% van de bevolking. Kinderen en volwassenen van alle rassen kunnen worden getroffen, maar rijke, niet-rokende, blanke vrouwen onder de leeftijd van veertig jaar lopen het grootste risico. De prevalentie is vrij hoog onder medische en afgestudeerde studenten. Roken is invers geassocieerd.

Wat is de oorzaak van deze ziekte?

Etiologie

Aphthous stomatitis is een inflammatoire aandoening van onbekende etiologie.

Pathofysiologie

Immuunmechanismen die een rol zouden spelen in de pathofysiologie omvatten zowel cel-gemedieerde als antilichaam-gemedieerde processen. Er lijkt een genetische predispositie te bestaan, en bij een derde van de patiënten kan een positieve familieanamnese worden verkregen. Voedingsdeficiënties (zie boven) zijn bij patiënten vastgesteld, maar er zijn geen oorzakelijke verbanden met de ziekte vastgesteld. Premenstruele opvlamming wordt vaak gemeld.

Systemische implicaties en complicaties

Aphthous stomatitis presenteert zich meestal als een gelokaliseerde aandoening zonder systemische implicaties. In een minderheid van de gevallen treedt stomatitis afthousis op in associatie met een hematologische, reumatologische, infectieuze of multisysteemziekte.

-Cyclische neutropenie: kinderen, CBC, verwijzing naar kinderhematoloog

-Ziekte van Charcot-Marie: onderzoek van systemen, volledig huidonderzoek, verwijzing naar oogheelkunde en reumatologie

-FAPA (koorts, aften, faryngitis, cervicale adenitis): kinderen, volledig bloedbeeld (CBC), ESR, C-reactief protCRP, strep testen, verwijzing naar kinderarts

-MAGIC-syndroom, huid(oor)biopsie, verwijzing naar reumatologie

-HIV: HIV testen, doorverwijzen naar infectieziekten

Behandelingsmogelijkheden

Oraale hygiëneproducten

Natriumlauriersulfaatvrije tandpasta (Rembrandt Kankerpijn tandpasta, Tom’s of Maine SLS-vrije tandpasta’s, gewoon zuiveringszout)

Topische geneesmiddelen voor symptomatische verlichting

Lidocaïne 2% viskeuze oplossing, 15 ml. Elke 3 uur spoelen en spugen indien nodig; niet meer dan 8 doses in 24 uur

Lidocaine 2% gel aangebracht op de laesies elke 3 uur indien nodig; niet meer dan 8 doses per 24 uur

Sucralfaat 1G/10mL oplossing 10ml twee- tot viermaal daags

Topische Behandelingen

Fluocinonide of clobetasol gel twee- tot driemaal daags aangebracht

Dexamethason oplossing 0.5mg/5ml. swish and spit 5ml twee- tot driemaal daags

Triamcinolone intralesionale injectie 0.1ml tot 0.5ml van 10mg/ml oplossing

Over-the-Counter systemische behandeling

Vitamine B12 1000ug dagelijks

Systemische behandelingen op recept

Prednison 40-60mg start taps toelopend over 1 tot 2 weken (doel is steroïd-sparende therapie)

Colchicine 0..6mg driemaal daags (vaak gebruikt in combinatie met Dapsone)

Dapsone 100 tot 150mg per dag

Pentoxifylline 400mg driemaal daags

Montelukast 10mg per dag

Clofazimine 100mg per dag gedurende 1 maand daarna 100 mg om de andere dag

Anti-TNF-alfa-remmers – etanercept en adalimumab (voor ernstige en refractaire gevallen gezien bijwerkingen en kosten)

Thalidomide (voor ernstige en refractaire gevallen gezien bijwerkingen)

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

Bij een eenvoudige aftoxie kan het alleen nodig zijn om gerustgesteld te worden. Indien behandeling gewenst is, kan topische lidocaïne worden gebruikt om de symptomen te verlichten, en topische corticosteroïden kunnen worden gebruikt bij het eerste teken van een nieuwe laesie om de ernst en de duur van de laesie te verminderen.

Een ernstige aftoxische aphthose vereist meestal een agressievere behandeling naast de bovenstaande interventies. Colchicine is een eenvoudig eerstelijnsmedicijn waarvoor geen bloedonderzoek nodig is. De meeste patiënten kunnen tweemaal daags doseren, en veel patiënten kunnen drie pillen per dag verdragen als er één ’s morgens wordt gedoseerd en twee voor het slapen gaan.

Als colchicine effectief is maar meer verbetering gewenst is, kan Dapsone worden toegevoegd met een doeldosis van 100-150mg per dag. Dapsone vereist wel laboratoriumonderzoek en monitoring.

Als kosten (colchicine) of laboratoriumonderzoek (Dapsone) beperkende factoren zijn, zijn pentoxifylline of montelukast beide redelijke opties. Beide worden goed verdragen en voor geen van beide zijn laboratoriumtests nodig. Wegens het natuurlijke wassende en afnemende verloop van aften en de tijd tot het begin van het effect van de medicatie, is het het beste om de medicatie 3 maanden uit te proberen.

Refractaire ziekte kan de overweging van thalidomide of een anti-TNF-alfa inhibitor noodzakelijk maken. Sommige artsen vinden dat de verwachte voordelen van deze medicijnen opwegen tegen de risico’s, terwijl anderen dat niet vinden. Als deze geneesmiddelen worden overwogen, moet tijd worden uitgetrokken voor een weloverwogen discussie met de patiënt.

Patient Management

Complexe aphthose is een chronische aandoening die we proberen te beheersen, niet te genezen. Het natuurlijke verloop is er een van wassende en afnemende. In sommige gevallen is er remissie. Patiënten moeten rekening houden met een langdurige behandeling. Het doel is de minimale medicatie te vinden die nodig is om voldoende comfort en controle te verkrijgen.

Frequentie, duur en ernst van de laesies kunnen nogal variëren en de therapieën moeten dienovereenkomstig worden getitreerd. Patiënten moeten periodiek worden gevolgd (om de 4 tot 6 maanden) om de ziekteactiviteit te beoordelen. Als de episoden afnemen en of minder ernstig worden, kunnen de medicatiedoses langzaam worden verlaagd. De mogelijkheid van recidief blijft altijd bestaan.

Ongewone Klinische Scenario’s waarmee bij de behandeling van de patiënt rekening moet worden gehouden

Geen voor eenvoudige aftenose. Verscheidene syndromen die in de differentiële diagnose worden vermeld (zie de rubriek “Bent u zeker van de diagnose?” hierboven) kunnen een hele reeks systemische implicaties hebben.

Wat is het bewijs?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. “Colchicine versus placebo bij de ziekte van Behcet: gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde cross-over trial”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Gecontroleerde studie die de effectiviteit van colchicine ondersteunt.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. “Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medicine. vol. 89. 2010. pp. 176-82. (Grote studie die de doeltreffendheid van thalidomide ondersteunt en het aanzienlijke bijwerkingenprofiel benadrukt.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. “Complex aphthosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. pp. 500-8. (Voorgestelde behandelingsladder gebaseerd op aanzienlijke klinische ervaring.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. “Succesvolle behandeling van complexe aphthosis met colchicine en dapsone”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Groot patiëntencohort toont succes met laddered gebruik van colchicine en Dapsone.)

Messadi, DV, Younai,, F. “Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. pp. 281-90. (Up-to-date, klinisch bruikbaar overzicht.)