Ten Things…I wish every woman knew about induction of labour

By Sara Wickham

AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2

In de moderne westerse cultuur weten de meeste vrouwen al van inductie van de bevalling voordat ze zwanger worden.

Ze weten dat het wordt voorgesteld wanneer men van mening is dat het veiliger zou zijn voor de baby om geboren te worden dan om in de moeder te blijven, en ik vermoed dat veel vrouwen weten dat een van de belangrijkste redenen om inductie van de bevalling aan te bevelen is omdat de zwangerschap een bepaald aantal weken heeft geduurd en de baby wordt gezien als ‘overtijd’. Veel vrouwen zullen nog heel wat andere vrouwen kennen bij wie de bevalling medisch werd ingeleid, en zij zullen dus waarschijnlijk weten dat hiervoor soms andere redenen worden opgegeven. Die redenen zijn onder meer dat de vrouw ouder is dan gemiddeld, dat haar vliezen vroegtijdig zijn gebroken en/of dat ze een gezondheidsprobleem of -aandoening heeft waardoor het nodig wordt geacht de bevalling op gang te brengen.

Maar dit is niet het hele verhaal, en er zijn vele, vele andere aspecten aan de beslissing die sommige vrouwen moeten nemen over het al dan niet medisch opwekken van hun bevalling. Ik heb de afgelopen maanden over dit onderwerp geschreven en het resultaat is het onlangs gepubliceerde en volledig bijgewerkte AIMS-boek Inducing Labour: making informed decisions.1 Voor de lancering van het boek begin mei in Bristol heb ik een presentatie voorbereid onder de titel ‘Tien dingen die ik zou willen dat iedere vrouw wist over het opwekken van de bevalling’. Ik wilde me niet richten op de dingen (zoals hierboven) die algemeen bekend zijn, maar in plaats daarvan op enkele bewijzen, kwesties en implicaties waarvan ik denk dat vrouwen zich er minder bewust van zijn en er misschien rekening mee willen houden bij het nemen van hun beslissing. Er zijn natuurlijk veel meer dan tien dingen om te weten, maar mijn lijst was eerder bedoeld als uitgangspunt voor discussie dan als uitputtend.

1. Het is niet zoals normale arbeid
Dit is misschien duidelijk voor sommige mensen, maar ik weet uit ervaring dat het niet is voor anderen. Een ingeleide bevalling is heel anders dan een bevalling die spontaan begint. De ervaringen van individuele vrouwen verschillen natuurlijk, maar er zijn een aantal belangrijke en onderling verweven verschillen die tamelijk universeel zijn. Ten eerste krijgt een vrouw die de bevalling laat opwekken kunstmatige hormonen toegediend, die sneller tot meer pijn kunnen leiden dan bij een spontane bevalling het geval zou zijn. Synthetische hormonen zetten niet de natuurlijke pijnstillende stoffen van de vrouw in werking, zoals haar eigen hormonen zouden doen als de bevalling spontaan op gang zou komen, en ze gaan gepaard met een reeks mogelijke bijwerkingen, wat betekent dat een vrouw bij wie de bevalling wordt opgewekt, nauwlettender in de gaten moet worden gehouden. De verhoogde controle kan ertoe leiden dat de vrouw zich minder kan bewegen, wat haar pijn en stress kan doen toenemen, en dit kan er snel toe leiden dat een vrouw het gevoel krijgt dat de dingen uit haar hand zijn gelopen.

2. Het is pijnlijk
Ik ben hier in punt 1 al mee begonnen, maar er zijn nog meer en gevarieerdere bronnen van pijn waarvan vrouwen volgens mij op de hoogte moeten zijn voordat ze een beslissing nemen. Zo kunnen de weeën die worden veroorzaakt door prostaglandinegels of -pessaria, die vaak als eerste fase van een medische inductie worden gegeven, heel snel heel scherp worden, maar zonder enig meetbaar effect te hebben. Dit kan een negatief effect hebben op de ervaringen van vrouwen, en het is gemakkelijk om sneller moe en/of gedesillusioneerd te raken dan wanneer zij een spontane vroege bevalling zouden hebben gehad. Door oxytocine opgewekte weeën kunnen ook zeer sterk zijn, en er is vaak minder tijd om eraan te wennen dan wanneer de bevalling spontaan begint. Bovendien kan het toegenomen aantal vaginale onderzoeken en andere ingrepen (zoals het inbrengen van canules) extra pijn of ongemak veroorzaken.

3. It’s a package deal
Ik heb hier al heel wat over geschreven op mijn website (www.sarawickham.com) dus ik zal mezelf hier niet te veel herhalen, maar het feit dat ik zo vaak de vraag krijg of vrouwen een fysiologische placentale bevalling kunnen hebben of monitoring en/of vaginale onderzoeken kunnen weigeren als hun bevalling is opgewekt, doet me denken dat dit geen algemeen begrepen feit is. Het is niet zo dat iemand een vrouw wil verhinderen de beslissingen te nemen die voor haar het beste zijn. De medicijnen die worden gebruikt om de bevalling op te wekken zijn krachtige stoffen die de eigen hormonen van de vrouw blokkeren en die problemen kunnen veroorzaken voor de vrouw en de baby. Het is het effect van deze geneesmiddelen dat moet worden gemeten, gecontroleerd en gecompenseerd tijdens de ingeleide bevalling. Als een vrouw vreest dat aspecten van inductie niet zijn wat zij wil, kan het beter voor haar zijn om te overwegen of inductie überhaupt wel nodig is.

4. Stretching en sweeping is niet goedaardig
Tegenwoordig hebben veel gebieden een beleid ingevoerd om vrouwen op een bepaald moment in de zwangerschap een ‘stretch and sweep’ aan te bieden in de hoop dat dit het aantal vrouwen zal verminderen dat een medische inductie zal ondergaan. Zelfs als we de veronderstelling negeren dat alle vrouwen die een inductie krijgen aangeboden, daarmee zullen instemmen, kan een “stretch and sweep” ongemak, bloedingen en onregelmatige weeën veroorzaken, en in sommige studies brengt de “stretch and sweep” interventie de bevalling slechts met ongeveer 24 uur op gang. De auteurs van de Cochrane-review over dit onderwerp concludeerden dat: Routinematig gebruik van het vegen van de vliezen vanaf 38 weken zwangerschap lijkt geen klinisch belangrijke voordelen op te leveren. Wanneer het gebruikt wordt als middel voor inductie van de bevalling, moet de vermindering van het gebruik van meer formele inductiemethoden worden afgewogen tegen het ongemak van de vrouwen en andere nadelige effecten.’2

5. ‘Natuurlijke inductie’ is een oxymoron
Dit is er weer een waarover ik elders heb geschreven, in een artikel dat vrij beschikbaar is op mijn website,3 maar de essentie is gemakkelijk samen te vatten. Ofwel wachten we op een spontane bevalling zoals de natuur die bedoeld heeft, ofwel proberen we in te grijpen en de bevalling vroeger te laten beginnen dan anders het geval zou zijn geweest. Soms is er een goede reden om te proberen de bevalling op gang te brengen, maar als een vrouw ricinusolie neemt of haar verloskundige vraagt haar dagelijks te rekken en te vegen of een van de vele dingen doet waarvan wordt beweerd dat ze de bevalling op gang brengen, dan probeert ze haar bevalling op gang te brengen met niet-medicamenteuze middelen. Ik zeg niet dat daar iets mis mee is, maar ik denk dat het, vooral omdat we leven in een cultuur die de lichamelijke processen van vrouwen voortdurend devalueert, belangrijk is om duidelijk te zijn over wat onze bedoeling is.

6. Het is NIET de wet
Ik was absoluut ontzet toen ik, halverwege het schrijven van het boek, ontdekte dat AIMS een telefoontje naar haar hulplijn had gekregen van een vrouw wier verloskundige had gezegd: ‘We moeten je 24 uur na het breken van de vliezen induceren. Dat is de wet. De vrouw stemde in met de inductie en beleefde vervolgens een voor haar gevoel zeer traumatische bevalling. Ik wou dat alle vrouwen wisten dat er geen wetten zijn die bepalen wat een zwangere vrouw wel of niet moet doen, en zowel AIMS als ik zijn hierover zeer bezorgd. Elke arts die zoiets zegt, moet worden aangegeven bij zijn beroepsorganisatie. Iedere vrouw die op enigerlei wijze wordt bedreigd of iets dergelijks wordt verteld is welkom om contact op te nemen met AIMS voor informatie en ondersteuning.

7. Het is niet ‘maar een druppeltje’
Ik ben altijd erg bezorgd als ik hoor dat verloskundigen en artsen taal gebruiken die de interventies die zij aanbevelen bagatelliseren, en ik heb met name een hekel aan de termen ‘druppeltje’ en ‘vleugje’ als ze worden gebruikt in verband met intraveneuze oxytocine (syntocinon). Dit is een krachtig medicijn en moet als zodanig worden gerespecteerd. Het kan foetale nood veroorzaken, en in sommige gebieden is het de gewoonte om de hoeveelheid syntocinon die vrouwen krijgen te blijven verhogen totdat de baby reageert, en het dan pas te verlagen als men van mening is dat de juiste dosis is gevonden. Maar zelfs wanneer dit niet wordt gedaan en de syntocinon alleen wordt verhoogd tot de weeën effectief zijn, is het een geneesmiddel dat moet worden gerespecteerd en de mogelijke effecten ervan mogen door de beroepsbeoefenaars niet worden geminimaliseerd, al dan niet opzettelijk.

8. Vrouwen falen niet. Inducties en systemen wel
Deze spreekt zo’n beetje voor zich. Inductie werkt niet altijd, en dat is niet de schuld van de vrouw. Ik wou dat ik alle vrouwen die een inductie hebben gehad die niet succesvol was, kon geruststellen dat er niets mis was met hen of hun lichaam. Dit is nog zo’n geval waarin het taalgebruik in de kraamzorg echt moet worden heroverwogen. Het risico na de bevalling is later, lager en minder te voorkomen dan mensen denken
Figuur 1 toont een tabel die ik zowel in de presentatie als in het boek heb gebruikt, en die een samenvatting geeft van de resultaten van een studie die keek naar het risico van onverklaarbare doodgeboorte in elke week van de zwangerschap. Als u naar de cijfers kijkt – en ik zou u in het bijzonder willen uitnodigen om de risico’s bij 37 en 42 weken zwangerschap te vergelijken – zult u zien dat de toename van het risico niet zo vroeg optreedt als sommige mensen denken, en dat de toename lager is dan vaak wordt gesuggereerd. De resultaten van vrouwen die op een spontane bevalling wachtten en van vrouwen bij wie de bevalling werd ingeleid, waren zo vergelijkbaar dat geen van de afzonderlijke studies waarin inleiden met niet-inleiden werd vergeleken, een voordeel van inleiden kon aantonen. Alleen wanneer alle resultaten van alle studies bij elkaar worden opgeteld, is het mogelijk een klein verschil te zien. De kwaliteit van één van de studies – en dat is toevallig de studie die de weegschaal doet doorslaan – is echter zeer slecht. Om al deze redenen is het zeer de vraag of het huidige beleid, waarbij inleiden wordt voorgesteld bij zwangerschap na de bevalling vóór 42 volle weken, werkelijk voordeel oplevert. Hierover staat nog veel meer in het boek, waaronder een volledige analyse van de literatuur.

10. De risico’s voor oudere vrouwen zijn niet zo duidelijk als vaak wordt gesuggereerd
Mijn laatste punt heeft betrekking op het idee dat oudere vrouwen een groter risico lopen op een baby met een probleem, en dat zij daarom moeten worden ingeleid. Het is waar dat sommige studies suggereren dat er een correlatie kan bestaan tussen een hogere leeftijd van de moeder en een toename van bepaalde soorten complicaties, maar er zijn een aantal redenen om hier voorzichtig mee te zijn. Vrouwen die ouder zijn, worden vaak overvloedig gecontroleerd en ingegrepen, en dit kan complicaties veroorzaken. Oudere vrouwen hebben ook vaker andere gezondheidsproblemen (soms co-morbiditeit genoemd) en het is moeilijk te zeggen of deze problemen en/of hun leeftijd de oorzaak van eventuele problemen zijn. De studies die hiernaar gekeken hebben, hebben deze problemen niet altijd van elkaar gescheiden, en de enige studies die dit wel gedaan hebben, hadden betrekking op vrouwen die enkele jaren geleden bevallen zijn en die misschien niet vergelijkbaar zijn met vrouwen van nu. Er is dus een echt gebrek aan goede gegevens op dit gebied, en de studies die worden uitgevoerd om hiernaar te kijken, neigen er helaas toe nog jongere vrouwen nog vroeger in de zwangerschap op te wekken, zodat hun resultaten misschien ook niet van veel nut zijn voor vrouwen.

Een dag of twee na de lezing vroeg ik enkele collega’s wat er op hun lijst zou staan en, misschien onvermijdelijk, kwamen zij met allerlei andere dingen aanzetten. In feite zijn er geen tien, maar letterlijk tientallen dingen waarvan we zouden willen dat vrouwen ze wisten, maar dit is in ieder geval een begin. U kunt meer te weten komen over de meeste van deze gebieden (en nog veel meer) in het AIMS-boek, Inducing Labour: making informed decisions.1 Onze focus ligt nu op het verkrijgen van deze informatie aan meer vrouwen voordat ze hun beslissing nemen.

Sara Wickham is een verloskundige, docent, auteur en onderzoeker die in een aantal settings heeft gewerkt en in het verloskundig onderwijs, onderzoek en publiceren heeft gewerkt. Ze verdeelt momenteel haar tijd tussen het leiden van ‘Recipes for Normal Birth’ workshops voor verloskundigen en geboorte werkers, het schrijven van boeken voor AIMS, spreken op allerlei geboorte-gerelateerde evenementen, het ondernemen van consultancy projecten en het schrijven van een tweemaal per week blog op www.sarawickham.com, waar veel van haar artikelen zijn vrij beschikbaar.