The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study

Discussion

Entrapment neuropathies typically occur as nerves pass below rigid ligamentous structures. Een mediane neuropathie treedt bijvoorbeeld meestal op wanneer de n. medianus onder het flexor retinaculum doorgaat en in de carpale tunnel terechtkomt. Bij de nervus cutaneus lateralis femoralis in meralgia paresthetica raakt de zenuw bekneld wanneer hij onder het ligamentum inguinalis doorgaat. Bij de n. ulnaris treedt compressie vaak op wanneer de zenuw onder het ligament van Osborne doorgaat en in de cubitale tunnel komt. Een beknelling van de n. ulnaris kan ook optreden ter hoogte van de pols wanneer de zenuw onder het handwortelband doorgaat en in het kanaal van Guyon terechtkomt. Een veel zeldzamer scenario is compressie van een zenuw door een hypertrofe spier als gevolg van overbelasting. Een voorbeeld van deze vorm van compressie neuropathie is de mediane neuropathie als gevolg van compressie door de twee koppen van de pronator teres waartussen de zenuw passeert.

Een anatomische variant van de elleboog is de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis. Deze spier strekt zich uit van de mediale epicondylus tot aan het processus olecranon en vervangt het ligamentum van Osborne. De aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis is eerder gesuggereerd als een risicofactor voor het cubital tunnel syndroom. Wij stelden echter de hypothese dat door het vervangen van een rigide ligamenteuze band (Osborne ligament) door een meer vergevingsgezinde musculaire structuur (een anconeus epitrochlearis) de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis in feite kan beschermen tegen de ontwikkeling van het cubital tunnel syndroom. Bovendien stelden wij de hypothese dat in gevallen van compressie van de nervus ulnaris vanuit een anconeus epitrochlearis, de bron waarschijnlijk een hypertrofische spier is en dus eerder optreedt in de dominante arm.

Wij bekeken retrospectief 168 opeenvolgende decompressies van de nervus ulnaris. Wij vonden een prevalentie van een anconeus epitrochlearis van 5,4% bij patiënten die een operatieve decompressie ondergingen. Onze bevindingen komen overeen met eerdere rapporten van Gervasio et al. en St. John, die prevalenties van anconeus epitrochlearis van respectievelijk 3,2% (5 van 156 patiënten) en 1,9% (4 van 215 patiënten) rapporteerden bij patiënten die decompressie van de nervus ulnaris ondergingen.7,18 In een cohort van historische controles dat bestond uit asymptomatische personen, was de prevalentie van een anconeus epitrochlearis 15,5%. Men zou verwachten dat als een anconeus epitrochlearis een risicofactor is voor het cubital tunnel syndroom, deze vaker aanwezig zou zijn bij patiënten met het cubital tunnel syndroom: als het een neutrale factor is, zou het met een vergelijkbare frequentie voorkomen; als het een beschermende factor is, zou het minder vaak voorkomen bij patiënten met het cubital tunnel syndroom dan bij asymptomatische personen. Wij vonden dat een anconeus epitrochlearis significant minder vaak aanwezig was bij patiënten met het cubital tunnel syndroom dan bij asymptomatische controles. Wij stellen als hypothese dat het beschermingsmechanisme kan zijn dat deze spier de rigiditeit van de ingang van de cubital tunnel vermindert.

Bij patiënten met een anconeus epitrochlearis vonden wij dat 88,9% een cubital tunnel syndroom ontwikkelde in hun dominante arm, terwijl het cubital tunnel syndroom 50,9% van de tijd optrad in de dominante arm bij patiënten die geen anconeus epitrochlearis hadden. Het cubital tunnel syndroom kwam significant vaker voor in de dominante arm bij patiënten met een anconeus epitrochlearis in vergelijking met patiënten zonder deze anatomische variant. Wij menen dat wanneer een anconeus epitrochlearis de bron is van compressie van de nervus ulnaris, deze waarschijnlijk optreedt door directe compressie van een hypertrofe spier. Hypertrofie van de anconeus epitrochlearis treedt eerder op bij repetitief gebruik, wat vaak voorkomt in de dominante arm. Verdere gegevens zijn nodig om deze hypothese volledig te ondersteunen. Morgenstein et al. meldden eerder 4 gevallen van ulnaire neuropathie secundair aan een hypertrofische anconeus epitrochlearis als gevolg van beroepen waarbij de elleboog herhaaldelijk krachtig moest worden gestrekt of langdurig moest worden geflecteerd.13 Li et al. meldden eerder een serie van 3 honkbal werpers die mediale elleboogpijn en cubitaal tunnelsyndroom ontwikkelden secundair aan hypertrofische spieren van de anconeus epitrochlearis.12 Deze rapporten ondersteunen ons veronderstelde mechanisme van anconeus epitrochlearis-geïnduceerde ulnaire neuropathie.

De anconeus epitrochlearis wordt door sommigen beschouwd als een abnormale extensie van het mediale deel van de tricepsspier, maar in tegenstelling tot de tricepsspier wordt hij altijd geïnnerveerd door de nervus ulnaris.8 De anconeus epitrochlearis, wanneer aanwezig, vormt het dak van de cubitale tunnel, ter vervanging van het ligament van Osborne. In feite heeft Testut gesuggereerd dat Osborne’s ligament een fibreus overblijfsel is van de anconeus epitrochlearis dat achterblijft nadat de spier regressief is geworden.8 In gevallen waarin een hypertrofische anconeus epitrochlearis de bron van compressie blijkt te zijn, is aangetoond dat volledige excisie van de spier en elk coëxisterend prominent deel van de mediale kop van de triceps de symptomen van compressie van de nervus ulnaris verbetert.7,15

Subluxatie van de nervus ulnaris kan predisponeren voor de ontwikkeling van het cubital tunnel syndroom door het verergeren van de beweging van de nervus ulnaris ten opzichte van het fibreuze intermusculaire septum en Osborne’s ligament die de nervus ulnaris in bedwang houden, hoewel dit fenomeen niet duidelijk is aangetoond. Dellon rapporteerde eerder dat bij 18 kadavers met een aanwezige anconeus epitrochlearis, geen enkele een subluxatie van de nervus ulnaris had.5 Hij vond verder dat de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis geassocieerd was met de mediale kop van de triceps die de nervus ulnaris afdekte. Hij gebruikte deze bevindingen om te suggereren dat de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis de nervus ulnaris kan beschermen tegen subluxatie. In de huidige studie vonden wij dat geen van de patiënten met een anconeus epitrochlearis ipsilaterale subluxatie van de nervus ulnaris had. Ter vergelijking, 13,2% van de patiënten zonder een anconeus epitrochlearis hadden subluxatie van de nervus ulnaris. Dit verschil bereikte geen statistische significantie, maar met verdere gegevens menen wij dat deze trend zich kan bevestigen. Indien subluxatie van de nervus ulnaris inderdaad predisponeert tot het ontwikkelen van het cubital tunnel syndroom, en de anconeus epitrochlearis subluxatie voorkomt, kan dit een ander mechanisme zijn waardoor de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis beschermend is tegen het cubital tunnel syndroom.

We hebben anekdotisch waargenomen dat sommige chirurgen de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis gebruiken als een indicatie voor decompressie van de nervus ulnaris, of tenminste wanneer de diagnose twijfelachtig is zal de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis hen doen overhellen in het voordeel van chirurgische decompressie van de nervus ulnaris. Onze gegevens suggereren echter dat de aanwezigheid van een anconeus epitrochlearis alleen niet als een chirurgische indicatie mag worden gebruikt. In feite kan een anconeus epitrochlearis beschermend zijn tegen ulnaire neuropathie. In specifieke gevallen kan de anconeus epitrochlearis een punt van compressie van de nervus ulnaris zijn. Echter, in de meeste gevallen, en bij afwezigheid van overtuigende ulnaire neuropathie, dient de nervus ulnaris niet te worden onderzocht alleen omdat een anconeus epitrochlearis aanwezig is.

Biomechanische gegevens ontbreken om de hypothesen die in deze studie naar voren zijn gebracht te ondersteunen. Biomechanische studies die de intraneurale druk binnen de nervus ulnaris onderzoeken wanneer een epitrochlearis aanwezig is versus afwezig, zowel statisch als over het dynamische bewegingsbereik, kunnen helpen de hypothese te ondersteunen of te weerleggen dat een epitrochlearis de druk op de nervus ulnaris vermindert wanneer deze de cubital tunnel binnenkomt. Verder zal biomechanisch onderzoek naar de excursie van de nervus ulnaris over het gehele bewegingsbereik bij aanwezigheid en afwezigheid van een epitrochlearis helpen de hypothese te ondersteunen of te weerleggen dat een epitrochlearis de kans op subluxatie van de nervus ulnaris vermindert. Grotere series van patiënten met ulnaire neuropathie secundair aan een hypertrofische anconeus epitrochlearis zijn nodig om de relatie van deze drukkende laesie met de dominante arm en activiteiten die repetitieve krachtige elleboog extensie of langdurige elleboog flexie vereisen te bepalen.

Een bijzonder zwak punt van de huidige studie is het heterogene karakter van de historische controle populatie. De groep is heterogeen op een aantal manieren. Ten eerste is er grote variatie in de gerapporteerde prevalentie van een anconeus epitrochlearis, wat wijst op een heterogene populatie of inconsistenties tussen groepen in wat werd beschouwd als een anconeus epitrochlearis. Bovendien is er heterogeniteit in de gebruikte methode: kadaveronderzoek versus MRI. Bij kadaveronderzoeken kan men er niet zeker van zijn dat de geïncludeerden werkelijk asymptomatisch waren zonder enige graad van ulnaire neuropathie. Dus, hoewel we hen beschouwen als asymptomatische controles, kan dit niet worden gegarandeerd. Door de beperkingen van de controlegroep is deze niet direct vergelijkbaar met onze experimentele groep, waardoor de bevindingen van deze studie voorlopige bevindingen zijn die verder onderzocht en onderbouwd moeten worden. In de toekomst kunnen meer directe vergelijkingen, zoals die verkregen door het uitvoeren van MRI bij opeenvolgende symptomatische patiënten en asymptomatische vrijwilligers, helpen deze bevindingen te ondersteunen of te weerleggen. Bovendien kan een dergelijke studie ons ook in staat stellen te bepalen of symptomatische patiënten met een anconeus epitrochlearis inderdaad een hypertrofische spier in de dominante arm hebben.