The Disease That Looks Like Lyme–But Isn’t

Een nieuw geïdentificeerde ziekte die wordt verspreid door herten teken kan een van de nieuwe zomerziekten zijn om voor uit te kijken als je tijd buiten doorbrengt in het noordoosten en de bovenste Midwest. De ziekte wordt aangeduid als Borriela miyamotoi.

Hoewel veel zorgverleners mogelijk niet bekend zijn met of ervaring hebben met het behandelen van patiënten met deze nieuw geïdentificeerde spirocheet.

Voor het eerst ontdekt en geïsoleerd door Japanse wetenschappers in 1995, werd Borriela miyamotoi gedetecteerd in de gewone hertenteek (Ixodes scapularis) in Connecticut in 2001, en is nu opgemerkt in alle gebieden van de VS waar de ziekte van Lyme endemisch is.

De eerste menselijke gevallen van B. miyamotoi werden feitelijk beschreven door onderzoekers van Yale in 2011 bij Russische patiënten. Volgens correspondentie gepubliceerd in NEJM in januari van 2013, beschreven onderzoekers van Yale 18 patiënten bij wie uiteindelijk deze spirocheet werd gediagnosticeerd. En in juli 2013 heeft een aanvullend klinisch rapport van twee patiënten die verdacht werden van het hebben van humane granulocytaire anaplasmose (HGA) en bij wie later deze spirocheet werd gediagnosticeerd, de aandacht op deze entiteit gevestigd.

Deze nieuwe ziekte lijkt op de ziekte van Lyme of HGA; maar het heeft unieke kenmerken die het mogelijk moeilijker maken om het te identificeren en te diagnosticeren.

De gewone hertenteek (Ixodes Scapularis) is in staat om infectieuze spirocheten te verspreiden die met zijn beet in de bloedbaan worden gebracht. Dergelijke teken kunnen echter aanzienlijk meer ziekten herbergen dan alleen de ziekte van Lyme.

In feite zijn er 11 erkende door teken overgedragen ziekten in het noordoosten van de Verenigde Staten en alle kunnen zich presenteren als een ongedifferentieerde griepachtige ziekte. In gebieden waar herten teken veel voorkomen en de ziekte van Lyme, babesiosis, en humane granulocytaire anaplasmose (HGA) veel voorkomen, kunnen patiënten die zich presenteren met koorts, hoofdpijn, myalgie, leukopenie, en verhoogde aminotransferase niveaus, vermoedelijk worden gediagnosticeerd met HGA. En zo kan B. miyamotoi infectie de presentatie nabootsen van patiënten waarvan gedacht wordt dat ze humane granulocytaire anaplasmose (HGA) hebben.

In een recente studie uit de Annals of Internal Medicine, identificeerden onderzoekers twee van dergelijke patiënten uit het noordoosten van de Verenigde Staten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor vermoedelijke HGA en behandeld werden met doxycycline. Een gebrek aan respons op doxycycline na meer dan 24 uur leidde tot verdere analyse. B. miyamotoi infectie werd geïdentificeerd bij deze patiënten die voorheen zouden zijn gemeld bij het Department of Public Health als mogelijke HGA gevallen.

B. miyamotoi is te onderscheiden van de spirocheet die de ziekte van Lyme veroorzaakt, maar een persoon die besmet is zal vergelijkbare symptomen vertonen. Typisch ontwikkelen patiënten hoofdpijn, koorts en spierpijn samen met griepachtige symptomen – symptomen die wijzen op de ziekte van Lymes, die meestal in de zomer, lente of vroege herfst worden waargenomen.

De meerderheid van de patiënten die door deze spirocheet zijn aangetast, ontwikkelen echter niet de klassieke “bulls eye” uitslag (erythema chronicum migrans) die soms bij de ziekte van Lyme wordt gezien. Patiënten die getroffen zijn door B. miyomotoi krijgen vaker periodes van recidiverende koorts met bijbehorende vermoeidheid.

Het belang van de ontdekking van de spirocheet, B. miyamotoi, is dat het enig inzicht kan verschaffen in patiënten met vermoedelijke gevallen van de ziekte van Lyme, maar die eigenlijk negatief testten op Lyme.

Zorgverleners kunnen deze diagnose mogelijk missen, tenzij ze zich ervan bewust zijn – ten minste in de vroege stadia, omdat ze er niet mee bekend zijn.

Hetzelfde antibioticum (doxycycline of amoxicilline) waarmee de patiënten met de ziekte van Lyme worden behandeld, zal echter ook B. miyamotoi behandelen. De duur van de behandeling moet echter mogelijk worden verlengd tot meer dan 21 dagen bij geselecteerde patiënten.

Daniel Wright, Vice President, Department of Patient Safety bij The Doctors Company, ’s lands grootste verzekeraar voor medische wanpraktijken die in handen is van artsen, legt uit dat “artsen creatief moeten zijn en hun differentiële diagnoses moeten uitbreiden bij het omgaan met patiënten met griepachtige ziekten tijdens de late lente in de vroege zomer”.

Hij raadt artsen en alle zorgverleners aan een breed differentieel te overwegen, inclusief door teken overgedragen ziekten, “vooral tijdens risicovolle tijden van het jaar”.

Hij voegde eraan toe: “het niet stellen van een diagnose blijft een voortdurende bron van veel claims die mogelijk hadden kunnen worden voorkomen als alternatieve diagnoses of adviseurs waren betrokken bij de zorg voor een patiënt met dergelijke atypische presentaties”.

Volgens de heer Wright voeren de medewerkers van The Doctors Company op het gebied van patiëntveiligheid routinematig klinische risicobeoordelingen uit, bieden ze analyses van patiëntveiligheidssystemen en bieden ze deskundig advies over interventies op het gebied van patiëntveiligheid om risico’s te helpen verminderen en praktijken veilig te houden. Hij voegde eraan toe: “We informeren artsen met het doel verkeerde diagnoses te voorkomen van ziekten zoals door teken overgedragen ziekten, die kunnen worden verward met andere, meer gebruikelijke aandoeningen zoals griep.”

“Het is ook van vitaal belang voor artsen om de juiste systemen en voorzorgsmaatregelen in hun praktijken te hebben”, zei hij, om patiënten met ongebruikelijke of atypische ziekten die niet netjes in een verwacht of typisch klinisch patroon passen, op te sporen en de juiste vervolgzorg te bieden.

Volgens de heer Wright “bemoeilijkt deze nieuwe door teken overgedragen ziekte de diagnose nog meer gezien de trage reactie op conventionele antibiotische behandeling”, waardoor artsen uiteindelijk een hoger risico lopen op een vertraagde diagnose of het uitblijven van een diagnose. “Vergroting van het bewustzijn is essentieel voor het verbeteren van de resultaten”, voegde hij eraan toe.

Teken worden van oudsher aangetroffen in de upper Midwest en aan de oostkust. Er zijn echter meldingen van tekenbeten gedocumenteerd in het hele land, vooral tijdens de zomermaanden.

Als patiënten worden getest op de ziekte van Lyme, zal de test negatief zijn, samen met de afwezigheid van de klassieke bull’s eye-uitslag. Bovendien is het mogelijk dat sommige zorgverleners hun patiënten niet met antibiotica zullen behandelen, met de daaruit voortvloeiende mogelijkheid dat zich gedurende meerdere maanden een infectie op langere termijn ontwikkelt.

Op dit moment is er geen specifieke assay die gemakkelijk beschikbaar is in ziekenhuis- of commerciële laboratoria om op de spirocheet te testen. Onlangs is echter een PCR-test gebruikt voor de detectie van de spirocheet nadat patiënten met doxycycline waren behandeld. Deze test is op dit moment niet op grote schaal verkrijgbaar, alleen bij universitaire of academische onderzoeksfaciliteiten.

Dr. Peter Krause, een epidemioloog en Infectieziekten Specialist van de Yale School of Public Health, en een expert op het gebied van tekenoverdraagbare ziekten, gelooft dat een beter verkrijgbare assay voor B. miyamotoi in het verschiet ligt. Hij voegde eraan toe: “in de niet al te verre toekomst zullen we klinisch beschikbare laboratoriumtests hebben voor B. miyamotoi”.

Andere alternatieven dan antilichaam- of PCR-tests voor clinici die B. miyamotoi vermoeden, zijn onder meer het maken van een bloeduitstrijkje om de spirocheet te beoordelen. Volgens Krause blijft B. miyamotoi langere tijd in de bloedstroom aanwezig, waardoor detectie mogelijk is. Hij adviseert ook sterk empirische doxycycline of amoxicilline in de setting van vermoedelijke B. miyamotoi infectie.

Krause legde uit dat hoewel “we de gezondheidslast van deze ziekte op dit moment niet kennen, er geen reden is voor paniek”. Hij schat dat B. burgdoferi, de veroorzaker van de ziekte van Lyme “ongeveer 6 tot 10 keer meer voorkomt dan B. miyamotoi” in de populatie van degenen die getroffen zijn door door teken overgebrachte ziekten.

Het uitvoeren van een uitgebreide controle op teken is essentieel als u zich in een endemisch gebied bevindt. Teken zijn vrij klein – vaak de grootte van een zandkorrel. Het is verstandig om een goede vriend of familielid een controle te laten uitvoeren na een reis of na tijd doorgebracht te hebben in het bos of buiten in uw achtertuin.

Het gebruik van een spray met ten minste 20 procent DEET wordt geadviseerd in het late voorjaar tot het begin van de zomer en de herfst. Een zorgvuldige controle van kinderen en huisdieren nadat ze zijn teruggekeerd van spelen in bosrijke gebieden of achtertuinen wordt sterk aanbevolen.