The Prevalence and Clinical Correlates of an Auscultatory Gap in Systemic Sclerosis Patients

Abstract

Introduction. Nauwkeurige bloeddrukmeting (BP) is essentieel voor de diagnose en behandeling van hypertensie bij patiënten met systemische sclerose (SSc) om nier- en cardiovasculaire complicaties te helpen voorkomen. De aanwezigheid van een auscultatoir gat tijdens handmatige bloeddrukmeting – het tijdelijk verdwijnen van de Korotkoff-geluiden tijdens het leeglaten van de manchet – leidt tot een potentieel belangrijke onderschatting van de systolische bloeddruk indien dit niet wordt opgemerkt. Doelstellingen. Aangezien de aanwezigheid van een auscultatoir gat frequent geassocieerd wordt met een verhoogde vasculaire stijfheid, onderzochten wij de aanwezigheid en correlaten ervan bij 50 opeenvolgende SSc patiënten. Methoden. Bij elke patiënt werd de bloeddruk achtereenvolgens gemeten met drie verschillende methoden die in dezelfde volgorde werden uitgevoerd. Resultaten. Zestien van de 50 patiënten (32%) hadden een auscultatoir hiaat dat, indien onopgemerkt, zou hebben geresulteerd in klinisch belangrijke onderschattingen van de systolische bloeddruk bij 4 patiënten. De aanwezigheid van een auscultatory gap was statistisch geassocieerd met de aanwezigheid van antilichamen tegen RNA polymerase III () en SSc diagnose type (). Conclusies. Onze studie toont aan dat auscultatoire gaps relatief vaak voorkomen bij SSc en correleren met markers voor SSc vasculopathie. Onopgemerkte auscultatoire openingen kunnen leiden tot klinisch belangrijke onderschatting van de bloeddruk. Elektronische oscillometrische bloeddruk kan dus de voorkeur verdienen bij SSc patiënten.

1. Inleiding

Bloeddruk (BP) is meestal handmatig gemeten met behulp van aneroïde of kwik sfygmomanometers, hoewel elektronische oscillometrische BP-meting steeds vaker wordt gebruikt in veel kantooromgevingen . Nauwkeurige bloeddrukmeting is essentieel voor de juiste diagnose en behandeling van hypertensie bij patiënten met systemische sclerose (SSc) om zowel nier- als cardiovasculaire complicaties te helpen voorkomen. De huidige richtlijnen voor bloeddrukmeting bij SSc zijn gebaseerd op de mening van deskundigen. Deze richtlijnen hebben als doel niet alleen cardiovasculaire complicaties te voorkomen, maar ook scleroderma renale crisis (SRC), die wordt gekenmerkt door verhoogde vasculaire permeabiliteit, activatie van de stollingscascade, en verhoogde renine secretie en die kan leiden tot maligne hypertensie, acuut nierfalen, en overlijden. Terwijl de meeste SRC-patiënten een duidelijke hypertensie hebben met een bloeddruk ≥140/90 mmHg, heeft een subgroep normotensieve SRC die wordt gekenmerkt door een geleidelijke stijging van de bloeddruk binnen het prehypertensieve bereik van 120-139/80-89 mmHg. Of het nu handmatig of elektronisch wordt uitgevoerd, het nauwkeurig meten van de bloeddruk in zowel de kantoor- als thuissituatie is van het grootste belang voor de behandeling van SSc.

Een specifieke fout bij het handmatig meten van de bloeddruk, het niet detecteren van de aanwezigheid van een auscultatoir gat, resulteert in een foutief lage schatting van de systolische bloeddruk. Bij een auscultatoir hiaat worden de Korotkoff-geluiden tijdelijk onhoorbaar tussen fase 2 en fase 3 gedurende enkele tot meer dan 20 mmHg voordat ze weer tevoorschijn komen. Als een manuele bloeddrukmeting alleen door auscultatie wordt uitgevoerd, wordt het auscultatoire hiaat mogelijk niet gedetecteerd, en kan de werkelijke systolische bloeddruk ernstig worden onderschat. Om te voorkomen dat een auscultatoir gat wordt gemist, moet de arteria radialis worden gepalpeerd terwijl de druk van de manchet snel wordt verhoogd tot een niveau van 30 mmHg boven het verdwijnen van de polsslag, gevolgd door auscultatie voor de Korotkoff-geluiden tijdens het langzaam laten leeglopen van de manchetdruk met 2-3 mmHg/seconde . Onvoldoende opgeleid medisch personeel past deze techniek vaak niet toe en kan belangrijke auscultatoire leemten niet opmerken. In één studie had 21% van de patiënten met hypertensie in een kliniek voor eerstelijnszorg een auscultatoir gat bij handmatige bloeddrukmeting. Het auscultatoire hiaat interfereert niet met bloeddrukmetingen met elektronische oscillometrische apparatuur die de gemiddelde arteriële bloeddruk meet en vervolgens automatisch de geschatte systolische en diastolische bloeddruk berekent.

Het mechanisme voor een auscultatoir hiaat is onzeker, maar kan gedeeltelijk verband houden met een verhoogde stijfheid van de arteriële wand. Patiënten met bindweefselaandoeningen kunnen een verhoogde arteriële stijfheid hebben en daardoor een verhoogd risico lopen op een auscultatory gap die, indien onopgemerkt, kan resulteren in een ernstige onderschatting van de systolische bloeddruk. De aanwezigheid van een onopgemerkte auscultatory gap zou van bijzonder belang zijn voor patiënten met een dreigende SRC en zou kunnen leiden tot een gevaarlijke vertraging in hun behandeling.

Wij ontwierpen een studie om de prevalentie en klinische correlaten van auscultatoire hiaten te bepalen bij patiënten met SSc die werden gezien in het SSc-centrum van de Universiteit van Utah.

2. Materialen en Methoden

De studie werd aanvaard door de Institutional Review Board van de Universiteit van Utah (IRB-nummer 00038705). De inclusiecriteria omvatten volwassen patiënten (≥18 jaar) met een diagnose van SSc zoals aanvaard door het American College of Rheumatology . Vijftig opeenvolgende SSc-patiënten van het SSc-centrum van de Universiteit van Utah werden gerekruteerd en kregen toestemming tijdens een routine bezoek aan de kliniek tussen januari 2011 en september 2011. Voor elke patiënt werd de bloeddruk achtereenvolgens gemeten met behulp van drie verschillende methoden die in dezelfde volgorde werden uitgevoerd. Voorafgaand aan de metingen leegde elke patiënt zijn blaas en rustte gedurende vijf minuten in een stoel met de rug ondersteund, de benen niet gekruist, en met de linkerarm ondersteund met de manchet op midsternaal niveau. De grootte van de manchet werd goed gekozen volgens de omtrek van de middenarm met het centrum van de blaas direct boven de arteria brachialis op een ontblote arm. Praten was niet toegestaan door de patiënt of de onderzoeker tijdens de metingen.

Eerst, voerde dezelfde kliniek medisch assistent een enkele handmatige auscultatoire meting uit met behulp van een gekalibreerde aneroïde manometer en een hoge kwaliteit Littmann, Cardiologie III stethoscoop met korte slang. Zonder de polsslagader te palperen, werd de manchet opgeblazen tot 160-180 mmHg en vervolgens leeggelaten met een snelheid van 2-3 mmHg/seconde. De systolische bloeddruk werd genoteerd als de eerste van twee discrete, kloppende Korotkoff-geluiden en de diastolische bloeddruk als het verdwijnen van de Korotkoff-geluiden.

Na een periode van vijf minuten werd de bloeddrukmeting herhaald door de medisch assistent met behulp van het Omron HEM-907-apparaat, een gevalideerd elektronisch oscillometrisch apparaat, dat automatisch drie opeenvolgende bloeddrukmetingen uitvoert met tussenpozen van één minuut en het gemiddelde ervan berekent. Na nog een interval van vijf minuten werd een enkele handmatige bloeddrukmeting uitgevoerd door de auteur (T.M. Frech) met dezelfde aneroïde manometer en stethoscoop als de medisch assistent; TF was geblindeerd voor de resultaten van de twee voorafgaande bloeddrukmetingen. TF palpeerde de radiale slagader, pompte de manchet op tot 30 mmHg voorbij het verdwijnen van de radiale pols, en liet de manchet vervolgens leeglopen met een snelheid van 2 mmHg/seconde. De systolische bloeddruk werd opnieuw genoteerd als de eerste van twee discrete, tikkende Korotkoff-geluiden. De aanwezigheid en de grootte van een auscultatoir gat werden genoteerd.

Om de interobserver overeenkomst te beoordelen, beoordeelde een andere auteur (J. Penord) tien van de SSc patiënten. JP was geblindeerd voor de resultaten van TF. TF en JP beoordeelden ook twaalf opeenvolgende patiënten die zich presenteerden op de polikliniek Interne Geneeskunde om een vergelijking van auscultatoire kloofprevalentie te beoordelen.

De aanwezigheid van de volgende klinische risicofactoren voor vasculaire stijfheid bij SSc-patiënten werd genoteerd: leeftijd, BMI, aanwezigheid van proteïnurie (sporen of meer op de urinedipstick), geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (MDRD-formule), tabaksgebruik, en diabetes mellitus. Bovendien werden risicofactoren voor SRC en bewijs van orgaanschade gedocumenteerd, waaronder de aanwezigheid van RNA polymerase III antilichamen, prednison gebruik, pulmonale arteriële hypertensie (PAH), en interstitiële longziekte (ILD). Medicijnen die de bloeddruk kunnen beïnvloeden, waaronder het huidige gebruik van niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s), bloeddrukverlagende middelen en immunosuppressieve medicatie werden ook geregistreerd.

Nonparametrische analyse met behulp van de Kruskal-Wallis test werd gebruikt om te zoeken naar statistische relaties tussen categorische gegevens zoals de aanwezigheid van een auscultatoir gat en mogelijke arteriële stijfheidsvariabelen: leeftijd, diabetes mellitus, tabaksgebruik, en bloeddrukmedicatiegebruik. Bovendien werden potentiële markers voor ernstiger SSc vasculopathie – immunosuppressivagebruik, niet-steroïdaal anti-inflammatoir (NSAID) gebruik, RNA polymerase III antilichaam, pulmonale arteriële hypertensie (PAH), en interstitiële longziekte (ILD) – onderzocht op een statistisch verband met de aanwezigheid van een auscultatoire kloof. Correctie met behulp van de Bonferroni-methode werd gebruikt om de waarden aan te passen voor de uitgevoerde meervoudige vergelijkingen.

Analyses van variantie (ANOVA) werden gebruikt om de relatie van gemodificeerde Rodnan skin score (mRSS) als een continue variabele met dezelfde arteriële stijfheidsvariabelen te onderzoeken. Deze analyses werden uitgevoerd met behulp van R.

Intra-observer overeenkomst werd gebruikt om het aantal patiënten te berekenen dat nodig was voor de beoordeling van de prevalentie in de Interne Geneeskunde Kliniek en de SSc kliniek.

3. Resultaten

In onze SSc studiepopulatie was 92% van de proefpersonen vrouw, 87% was blank, en 13% was Hispanic. De leeftijd varieerde van 27 tot 80 jaar. De mRSS varieerde van 4 tot 28, waarbij 85% van de patiënten tot de beperkte cutane SSc subset behoorde. Bij 65% van de patiënten was er bewijs van eindorgaanschade ten gevolge van SSc (PAH en/of ILD). In deze studie gebruikten 89% van de patiënten een of meer antihypertensiva, meestal een calciumkanaalblokker voor de behandeling van hun fenomeen van Raynaud. Een auscultatorische kloof werd gehoord bij 16 patiënten, wat neerkomt op een prevalentie van 32% in deze studiepopulatie. De gemiddelde auscultatorische kloof bij deze 16 patiënten was 6,1 mmHg en varieerde van 4 mmHg tot 12 mmHg. Bij twee patiënten werden zij door de herkenning van deze afwijking in de hypertensieve groep ingedeeld (SBP ≥ 140 mmHg). Eén van deze twee patiënten moest vervolgens in het ziekenhuis worden opgenomen wegens een sclerodermie-niercrisis. Bij twee andere patiënten werden de patiënten door het auscultatoire hiaat in het bovenste deel van het prehypertensieve bereik ingedeeld (systolische bloeddruk van 130-139 mmHg). Bijgevolg zouden vier patiënten een aanpassing van de medicatie nodig gehad hebben op basis van de meer nauwkeurige herkenning van hun ware bloeddruk.

Zoals weergegeven in tabel 1, was de aanwezigheid van een auscultatoir hiaat statistisch geassocieerd met de aanwezigheid van antilichamen tegen RNA polymerase III antilichaam () en diagnosetype, zoals gecategoriseerd door beperkte of diffuse cutane ziekte (). Andere potentiële arteriële stijfheid of SSc vasculopathie variabelen – leeftijd, tabaksgebruik, diabetes mellitus, bloeddruk medicatie gebruik, NSAID gebruik, immunosuppressie gebruik, PAH, en ILD – waren niet geassocieerd met een auscultatoir gat. Geen enkele patiënt had proteïnurie.

Wanneer ANOVA werd gebruikt om de relatie van arteriële stijfheidsvariabelen met huiddikte (mRSS) te evalueren, vonden we leeftijd (), ILD (), aanwezigheid van een RNA polymerase III antilichaam (), en diagnosetype () significant geassocieerd. Dit suggereert dat het zoeken naar een auscultatoir gat vooral belangrijk kan zijn bij oudere SSc-patiënten met een toenemende huidscore of bij aanwezigheid van een RNA polymerase III antilichaam (figuur 1).

Figuur 1

Toen de aanwezigheid van een auscultatoir gat bij 10 van de SSc-patiënten door een tweede arts werd beoordeeld, was de inter-waarnemersovereenstemming 0,8. De kloof was 4-6 mmHg bij de patiënten bij wie er discrepantie was tussen de onderzoekers. Bovendien, toen de aanwezigheid van een auscultatorische kloof werd beoordeeld bij twaalf interne geneeskunde patiënten, werd deze in 10-25% van de gevallen gevonden. De klinische correlaten van auscultatory gap bij de interne geneeskunde patiënten werden niet geregistreerd en zijn een beperking van deze studie. De interobserver overeenkomst was 0.83. De kloof was 4 mmHg bij de patiënten waarbij er discordantie was tussen de onderzoekers.

4. Conclusies

We maten de systolische bloeddruk door palpatie van de radiale pols en vervolgens door auscultatie aan de arteria brachialis en ontdekten een auscultatoire kloof bij 16 van de 50 opeenvolgend onderzochte SSc patiënten (32%) in onze kliniek. Bij vier van de zestien patiënten zou de grootte van het auscultatoire hiaat tot een klinisch belangrijke onderschatting van de systolische bloeddruk hebben geleid als het onopgemerkt was gebleven. Detectie van het auscultatoire verschil herclassificeerde twee patiënten als hypertensief met systolische bloeddrukwaarden van 144 mmHg en 148 mmHg, en twee andere patiënten werden geherclassificeerd in het bovenste deel van het prehypertensieve bereik met systolische bloeddrukwaarden van 132 mmHg en 136 mmHg (Tabel 2). Het niet detecteren van deze auscultatoire hiaten zou het risico van deze patiënten om SRC te ontwikkelen ernstig onderschat kunnen hebben. Tenzij gezondheidszorgpersoneel dat bij SSc-patiënten handmatig de bloeddruk meet, getraind is om de systolische bloeddruk eerst door palpatie en dan door auscultatie te meten, worden klinisch belangrijke auscultatoire hiaten mogelijk niet gedetecteerd en kan de systolische bloeddruk bij een significante minderheid van SSc-patiënten ernstig onderschat worden. Aangezien het trainen van medisch personeel in het nauwkeurig meten van handmatige bloeddruk arbeidsintensief is en niet altijd succesvol, bevelen wij aan dat bloeddruk bij SSc-patiënten routinematig wordt gemeten met gevalideerde elektronische oscillometrische apparatuur, aangezien schattingen van systolische bloeddruk niet worden beïnvloed door de aanwezigheid van een auscultatoir hiaat.