Totale knieprothese voor patiënten met geankyleerde knieën

Het bereik van de beweging verkregen na een totale knieprothese (TKR) is gerelateerd aan het pre-operatieve bereik van de beweging.1-3 Hoewel er dus beperkte beweging kan worden verkregen na TKR bij patiënten met geankyleerde knieën, kunnen deze patiënten veel baat hebben bij deze procedure. De meeste eerdere studies zijn uitgevoerd in cohorten die te klein zijn om het voordeel te kunnen beoordelen.4-7 Wij hebben eerder goede resultaten gerapporteerd in een cohort van 24 patiënten (27 knieën) met een gemiddelde follow-up van 4,6 jaar.8

Het doel van deze studie was de resultaten te beschrijven in een groter cohort met langere follow-up om te onderzoeken of het resultaat behouden blijft.

Patiënten en Methoden

In totaal werden tussen januari 1995 en januari 2002 1770 primaire TKR’s bij 1033 patiënten uitgevoerd door de senior auteur (Y-HK) en 87 patiënten (104 knieën) met benige ankylose werden geïdentificeerd. Vijf patiënten (vijf knieën) werden niet gevolgd, waardoor 82 patiënten (99 knieën) in de studie overbleven. Er waren 47 mannen en 35 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 41,9 jaar (23 tot 60). De gemiddelde follow-up was 8,9 jaar (6,6 tot 14) (Tabel I).

De gemiddelde duur van de ankylose was 18,6 jaar (5 tot 36). De etiologie van de ankylose was pyogeen of tuberculose in 82 gevallen (83%) en het gemiddelde tijdsinterval tussen infectie en TKR was bij deze patiënten 20,4 jaar (7 tot 39). Arthrotomie en debridement waren eerder uitgevoerd in 39 knieën (39%). De gemiddelde positie van de ankylose was 9,8° flexie (-10° tot 30°) in 72 knieën en 105° (75° tot 135°) in 27 knieën. Preoperatief was er een gemiddelde valgusdeformiteit van 6,8° (5° tot 10°) in 62 knieën (63%) en 37 knieën (37%) waren in neutrale positie.

Geen enkele patiënt had pijn preoperatief en 75 patiënten (91%) waren in staat een redelijke functie te behouden maar hadden onhandigheid bij het zitten, mank lopen en de psychologische last van hun handicap. De overige zeven patiënten (9%) waren bedlegerig. De gegevens werden prospectief verzameld en de patiënten werden beoordeeld door een orthopedisch chirurg die niet bij de operatie betrokken was. Postoperatieve klinische en radiologische evaluaties werden uitgevoerd na zes weken, drie, zes en 12 maanden en jaarlijks daarna. De pre- en postoperatieve gegevens omvatten de Hospital for Special Surgery (HSS)9 , de Knee Society (KS)10 scores en de Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11 index.

Op acht weken preoperatief werd geprobeerd elke knie die een eerdere pyogene of tuberculeuze infectie had gehad, af te zuigen. Als er geen vloeistof werd afgezogen, werden er zoutwaterwassingen genomen voor kweek. Alle opgezogen vloeistof, spoelingen en uitgesneden monsters werden gekweekt voor aerobe, anaerobe en tuberkelbacillen; geen enkele was positief voor pyogene of tuberkelbacillen. Histopathologische preparaten van de weggesneden weefsels en uitstrijkjes waren negatief. Geen enkele patiënt had een positieve preoperatieve aspiratie en alle laboratoriumbevindingen lagen vóór de operatie binnen de normale grenzen.

Operatieve techniek.

Epidurale normotensieve anesthesie werd gebruikt voor alle procedures. Een mediale parapatellaire incisie van een eerdere incisie werd gebruikt in 39 knieën en een midline anterior longitudinale incisie werd gebruikt in 60. Een V-Y quadricepsplastie werd uitgevoerd in 72 knieën (73%) om avulsie van de patellapees te vermijden en om de gecontracteerde quadricepsspier te verlengen indien dit aangewezen was. De quadricepsspier was duidelijk geatrofieerd in 71 knieën en een redelijke spiermassa werd behouden in 28 knieën. Osteotomie van de tibiale tuberkel was niet nodig. De ossale ankylose werd weggenomen met aandacht voor behoud van botvoorraad en zorgvuldig behoud van de mediale en laterale weke delen. In 68 knieën (69%) werd de patella vanaf de femorale condyl geosteotomiseerd. Intramedullaire instrumentatie werd gebruikt voor het femur en extramedullaire instrumentatie voor de tibia. Het zachte weefsel werd in evenwicht gebracht. De stabiliteit van de knie werd beoordeeld door toepassing van varus-valgus en anteroposterieure spanning met de knie in volledige extensie en 30° flexie nadat de proefcomponenten waren ingebracht. De quadricepspees werd met ongeveer 1,5 cm verlengd in 72 knieën indien de knie niet tot 60° kon worden gebogen.

Nexgen Legacy condylar constrained knee components (Zimmer, Warsaw, Indiana) werden geïmplanteerd in 51 knieën en NexGen Legacy posterieur-gestabiliseerde componenten (Zimmer) in 48. Na de proef werden NexGen Legacy posterieur-gestabiliseerde componenten ingebracht, de stabiliteit van de knie werd getest en als de knie stabiel was in het coronale vlak maar instabiel in het sagittale vlak, werden deze componenten gebruikt. Als de knie in beide vlakken instabiel was, werden de Legacy condylar constrained knee components gebruikt. In de 27 knieën met ankylose in meer dan 75° flexie werden condylaire kniecomponenten met beperking gebruikt. Alle componenten werden met cement geïmplanteerd. Het kapsel werd gesloten en de V-Y quadricepsplastie, indien gebruikt, werd gerepareerd terwijl de knie in 30° flexie werd gehouden. De gewrichtslijn werd niet opzettelijk verhoogd om de flexie te vergemakkelijken. Er was in geen enkel geval sprake van avulsie van collaterale ligamenten of strekspieren tijdens de operatie. In 51 knieën waren femorale en/of tibiale augmentaties nodig om het botverlies te compenseren en de door de componenten vastgestelde gewrichtslijn te behouden.

In de 27 knieën (27%) met een ankylose van meer dan 75° flexie was er een tendens dat de knie aan het einde van de operatie in meer dan 45° flexie rustte. Dit werd behandeld met skeletale tractie door middel van een Steinmann pen met schroefdraad (Zimmer) in de distale tibia in plaats van door verdere losmaking van weke delen of botresectie. Op de dag van de operatie werd een tractie van 2,27 kg toegepast, die geleidelijk werd opgevoerd tot 9 kg. Wij controleerden zorgvuldig de beweging van de tenen en enkels tijdens de skeletische tractie (gemiddeld 17 dagen (10 tot 42)) bij deze patiënten om letsel aan de peroneuszenuw te voorkomen. Bij ontslag hadden alle patiënten een gipscilinder. Deze werd de volgende dag gebivakkeerd, gevoerd en gebruikt als rustende nachtspalk gedurende drie maanden postoperatief.

Statistische analyse.

De veranderingen in kniescores en WOMAC-scores werden geëvalueerd met behulp van tweestaart Student’s t-tests. Chi-kwadraat toetsen werden gebruikt om radiologische gegevens en complicatiepercentages te analyseren. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 14.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) met een significantieniveau van p < 0.05. De toevallig gecorrigeerde kappa coëfficiënt werd berekend om de intra-observer overeenkomst van de radiologische metingen te bepalen, waarbij de waarden als volgt werden geïnterpreteerd volgens de aanbevelingen van Landis en Koch12: gering, 0,00 tot 0,20; redelijk, 0,21 tot 0,40; goed, 0,41 tot 0,60; uitstekend, 0,61 tot 0,80; bijna volmaakt, 0,81 tot 1,00. Intra-observer overeenkomst in deze serie was uitstekend (0,61 tot 0,80).

Resultaten

Er was significante verbetering in de HSS, KS en WOMAC scores (tabel II).

Het gemiddelde bereik van flexie verbeterde significant tot 79° (55° tot 115°, p = 0,001) bij de laatste follow-up. De gemiddelde extensievertraging in de 72 knieën (73%) die V-Y quadricepsplastie en verlenging van de quadricepspees vereisten, was 15° (10° tot 23°). Herstel van de spierkracht van de quadriceps duurde gemiddeld 16,2 maanden (6 tot 24) (exclusief drie patiënten die een postoperatieve gescheurde quadricepspees opliepen) 24 maanden na de operatie. De knie-uitlijning varieerde van 0° tot 7° valgus bij de laatste follow-up. Geen enkele knie had > 5 mm instabiliteit bij manuele belastingstests in het mediolaterale of het anteroposterieure vlak.

In de 27 knieën (27%) met een ankylose van meer dan 75° flexie, werd bij de operatie een passieve flexie van minstens 110° bereikt, maar er was een gemiddelde residuele flexiecontractuur van 57,5° (45° tot 80°). De gemiddelde duur van het verblijf in het ziekenhuis was 21 dagen (14 tot 52) en de gemiddelde duur van de skeletentractie was 17 dagen (10 tot 42). Bij ontslag uit het ziekenhuis was de flexiecontractuur volledig verdwenen in 18 knieën, er was een persisterende contractuur van =10° in zeven en een contractuur van 25° in twee. Allen waren in staat om met stokken te lopen. Het gemiddelde bereik van flexie was 101° (82° tot 115°). De gemiddelde pre-operatieve HSS score was 60 punten; dit was verhoogd tot 82 punten (73 tot 90) bij de laatste follow-up. Van de 17 patiënten die pre-operatief niet konden lopen, konden er tien een blok lopen zonder loophulpmiddelen en zeven met behulp van krukken.

Er was geen zichtbare radiolucentie op het bot-cement raakvlak in 81 knieën (82%) (fig. 1). In totaal 17 knieën (17%) hadden echter een onvolledige radiolucentielijn < van 1 mm breed op het raakvlak tussen tibia. Eén knie had een volledige radiolucente lijn > 2 mm rond de tibiale component en deze zat los.

Het complicatiepercentage was hoog (Tabel III). In totaal 17 knieën (17%) hadden huidnecrose aan de rand van de incisie, die genas na debridement in alle knieën behalve vijf, waarvoor een huidtransplantaat nodig was. In drie knieën (3%) ontstond een wondinfectie; Staphylococcus epidermidis werd geïdentificeerd. Alle ondergingen een revisie in twee fasen zonder dat er later een recidief optrad. Een peri-prothetische fractuur trad op na een val in één knie (1%) twee jaar na de operatie. De fractuur verenigde na open reductie en interne fixatie. Tien jaar na de operatie was er in één knie sprake van aseptische loslating van het tibiale onderdeel en een ruptuur van de quadricepspees. Deze patiënt onderging een revisie en peesherstel en had twee jaar later een flexie van 60° en een extensievertraging van 15°. Twee andere patiënten hadden een ruptuur van de quadricepspees respectievelijk één en twee jaar na de operatie. Hen werd geadviseerd de gescheurde pees te laten repareren, maar zij weigerden dit. Vijf patiënten (6%) hadden lichte pijn na langdurig lopen en hadden complicaties waaronder infectie, peri-prothetische fractuur en aseptische loslating.

Ondanks het hoge complicatiecijfer waren alle patiënten (5%) op vier na tevreden met de resultaten van de TKR en zeiden dat ze de operatie onder vergelijkbare omstandigheden opnieuw zouden ondergaan. De overige vier patiënten gaven aan dat zij onder vergelijkbare omstandigheden geen TKR zouden ondergaan vanwege complicaties. De gemiddelde patiënttevredenheidsscore na de operatie was 8,5 (sd 1,5) beoordeeld met een 10-punts visuele analoge schaal.

Discussie

Dit onderzoek werd ondernomen om te bepalen of TKR gunstig is voor patiënten met geankyleerde knieën aan de hand van objectieve metingen, waaronder HSS- en KS-scores en de WOMAC-index. Er zijn tegenstrijdige resultaten over het resultaat van TKR bij patiënten met geankyleerde of artrodesed knieën.4,8-17 Eén studie rapporteerde een verbeterde levenskwaliteit die tot uiting kwam in een toegenomen loopafstand en functie.4 Andere studies rapporteerden een correctie van de misvorming met een aanzienlijke toename van de beweging en een duidelijke verbetering van de levenskwaliteit.12,13,15-17 Naranja et al,5 rapporteerden echter een bevredigend resultaat bij slechts 10 van de 35 patiënten (29%). Geen van deze eerdere studies maakte echter gebruik van objectieve uitkomstscores. De meeste patiënten (95%) in de huidige studie waren tevreden met de resultaten en zeiden dat zij de operatie onder vergelijkbare omstandigheden opnieuw zouden ondergaan.

Wij voerden vroeg in de operatie bij 72 knieën een V-Y quadricepsplastie uit om de kans op avulsie van de patellapees te vermijden, om de blootlegging te vergemakkelijken en om het bereik van de flexie te verbeteren. Al deze patiënten hadden een aanzienlijke extensievertraging. Hoewel de postoperatieve immobilisatie in deze serie niet werd verlengd, was langdurige revalidatie van 6 tot 24 maanden nodig om de quadricepszwakte te overwinnen. Daarom wordt verlenging van de quadricepspees sterk afgeraden.

De meeste van de huidige TKR-systemen steunen op een condylair draagvlak en hebben functionele collaterale ligamenten en soms het posterieure cruciate ligament nodig voor stabiliteit. Deze structuren zijn meestal aangetast in geankyleerde knieën, waardoor minimaal beperkte TKR moeilijk of onmogelijk is omwille van de instabiliteit. Wij hebben eerder gemeld dat bij patiënten met ankylose van de knie de ondersteunende zachte-weefselkoker het gebruik van een minimaal beperkte prothese mogelijk maakt. In de huidige serie, waarbij een condylar constrained knee of posterior gestabiliseerde implantaten werden gebruikt, was de stabiliteit uitstekend. Deze prothesen hebben een intercondylaire eminentie aan de tibiale zijde die articuleert met een behuizing aan de femorale zijde om een anteroposterieure beperking toe te passen. De intercondylaire eminentie is hoog genoeg om varus- en valgusbeperking te geven als er voldoende zachte weefselsleeve aanwezig is om spanning te geven en enige zachte weefselstabiliteit te bieden.

Er is melding gemaakt van toegenomen beweging, maar niet tot het niveau dat na een routinematige TKR wordt verwacht.4,6,8,13-18 In deze rapporten lag het gemiddelde bewegingsbereik tussen 62° en 87° en de gemiddelde extensie-vertraging tussen 7° en 13°. In de huidige serie was de gemiddelde flexie 79° en de gemiddelde extensie lag op 15°. Hoewel het bereikte bewegingsbereik in deze serie teleurstellend is, verbeterde de bewegingsboog van 0° tot 64° wat resulteerde in een duidelijke verbetering van de functionele mogelijkheden van deze patiënten. Hoewel 64° beweging conventioneel als een slecht resultaat zou worden beschouwd, leverde het een enorme verbetering op van de levenskwaliteit van deze personen. Vóór de operatie konden 17 patiënten niet naar het toilet lopen of hun huis verlaten tenzij in een rolstoel, maar al deze patiënten konden na de operatie buiten hun huis lopen.

Verschillende auteurs hebben goede radiografische resultaten gemeld.4,8-17 Wij hebben eerder gemeld dat 83% (55 van 66) van de knieën geen radiolucentie had op het bot-cement grensvlak en dat twee van de 66 knieën (3%) werden gereviseerd vanwege een vroege infectie.13,14 Naranja et al5 meldden echter een revisiepercentage van 35% (13 van 37 knieën)5 en McAuley et al4 hadden een revisiepercentage van 19% (5 van 27 knieën). In de huidige serie was het revisiepercentage 4% (4 van 99 knieën).

Het totale gerapporteerde percentage complicaties was 29% (113 van 384 knieën).4,6,8,12-16,18-20 Wij hadden ook een hoog percentage complicaties (25%, 25 van 99 knieën). Patiënten moeten pre-operatief worden geadviseerd over de mogelijkheid van een slecht resultaat in vergelijking met dat van een standaard TKR, de noodzaak van langdurige fysiotherapie en het hoge complicatiepercentage.

Het relatief hoge percentage necrose van de huidranden (17% van 99 knieën) wijst op de noodzaak van speciale zorg bij het hanteren van huidflappen. Deze 17 patiënten hadden huid die aan het bot kleefde vóór de operatie. De incidentie van huidnecrose was ook hoog (48%) in onze vorige studie.18 Het gebruik van huidlappen of huidtransplantaten op het moment van de operatie, of als een afzonderlijke procedure pre-operatief, moet worden overwogen.

Hoewel de condylaire volledige knieprothese met beperking ontwikkeld werd om het delen van de belasting tussen het implantaat en de ontbrekende aanhechting van de weke delen mogelijk te maken, hebben sommige auteurs voorzichtigheid bij het gebruik ervan gesuggereerd omwille van de bijkomende spanningen op het raakvlak tussen cement en bot.21,22 Er zijn echter goede resultaten op middellange termijn gemeld.23,24 In deze serie hebben we bijzondere aandacht besteed aan het evenwicht tussen de weke delen. Nog belangrijker is dat het gebruik van modulaire posterieure en distale femuraugmenten een bijna anatomische positionering van de articulatievlakken mogelijk maakt, terwijl het intieme bot-implantaatcontact gehandhaafd blijft om rotatiecontrole mogelijk te maken. Wij geloven dat de Legacy condylar constrained knee of de Legacy posterior-stabilised prosthesis een lange levensduur zullen hebben.

De conclusie was dat deze patiënten blij waren dat ze een mobiele knie hadden in plaats van een vergroeide knie. De mogelijkheid om te lopen en te zitten in een normale positie was belangrijk voor hun gevoel van welzijn.

De auteurs willen Dr. Y. Choi bedanken voor het beoordelen van de röntgenfoto’s die in dit artikel zijn gebruikt.

Er zijn of worden geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.