Treatment of The Non-operative, Unstable Shoulder
Authors: Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017
Elk mens kan worden ingedeeld binnen het brede spectrum van gewrichtsmobiliteit. Dit spectrum begint en eindigt respectievelijk bij de bijzonder losse (hypermobiele) tot overmatig strakke gewrichten (hypomobiele). Zowel hypermobiliteit als hypomobiliteit kunnen leiden tot letsel of een gevolg zijn van letsel. Dit artikel gaat in op de definities van stabiliteit en instabiliteit in het algemeen. Het identificeert ook de implicaties van revalidatie voor de niet-operatieve, instabiele schouder.
WAT IS INSTABILITEIT
Stabiliteit is een combinatie van de functie van uw statische en dynamische stabiliserende systemen. Tot de statische stabilisatoren behoren de ligamenten en kapsels die het gewricht omgeven. De dynamische stabilisatoren omvatten weke delen spiernetwerken die synergetisch samenwerken in hun timing om een gewricht te stabiliseren.
Instabiliteit duidt op excessieve segmentale beweging van een specifiek gebied van het lichaam dat resulteert in pijn en mogelijke subluxatie of dislocatie. Het is belangrijk op te merken dat laksheid en instabiliteit niet hetzelfde zijn. Hoewel laksheid en instabiliteit beide bestaan uit overmatige gewrichtsbeweging in het lichaam, treedt alleen instabiliteit symptomatisch op. Bovendien, waar laxiteit geen pathologisch syndroom is en beschouwd wordt als een normaal verschijnsel in het menselijk lichaam, is instabiliteit een pathologie die de statische en/of dynamische stabilisatoren aantast. Laxiteit impliceert een graad van translatie in een gewricht die binnen een fysiologisch aanvaardbaar bewegingsbereik valt en niet symptomatisch is.
Instabiliteit kan in verschillende delen van het lichaam worden aangetroffen, waarbij sommige delen een veel hogere incidentiegraad hebben. De schouder is het meest beweeglijke gewricht in het lichaam en door de enorme hoeveelheid beweging is het het gewricht dat het meest vatbaar is voor instabiliteit en dislocatie.
TYPES VAN SCHOUDER INSTABILITEIT – TUBS en AMBRI
Schouderinstabiliteit is het onvermogen om de humeruskop op zijn optimale plaats in de fossa glenoidea te houden. Wanneer een gewricht een slechte ossale congruentie en capsulaire laxiteit heeft, is het sterk afhankelijk van de dynamische stabilisatoren en het neuromusculaire systeem om functionele stabiliteit te bieden.
Er bestaat een breed scala aan schouderinstabiliteiten, van subtiele subluxaties tot grove instabiliteit. Dit kunnen aangeboren instabiliteiten in meerdere richtingen zijn, tot traumatische dislocaties in één richting. Het glenohumerale gewricht wordt gecategoriseerd in twee brede categorieën van instabiliteit: Traumatisch en Atraumatisch.
Acroniemen helpen ons deze categorieën af te bakenen en helpen bij een krachtig revalidatievoorschrift. Ze worden aangeduid als TUBS en AMBRI, en zullen kort worden gedefinieerd in het volgende.
TUBS – (Traumatische Etiologie, Unilaterale Dislocatie, Bankart laesie, Chirurgie vaak nodig)
Een traumatische volledige schouder dislocatie in een anterieure richting op een schouder die vaak resulteert in een Bankart laesie. Deze laesie is waar het voorste kapsel van de schouder van de gespleten rand avulseert. Vaak vereist TUBS een operatie, afhankelijk van de omvang van de schade die is opgetreden.
AMBRI – (Atraumatische Etiologie, Mulit-directionele instabiliteit, Bilateraal, Revalidatiepotentieel, Inferieure capsulaire verschuiving)
Een niet traumatische gebeurtenis die meestal beide schouders betreft en normaal niet gepaard gaat met een dislocatie. AMBRI heeft multi-directionele instabiliteit, wat betekent dat het zich excessief in meerdere bewegingsvlakken verplaatst. Dit type van schouder pathologie meer waarschijnlijk afkomstig is van aangeboren aandoeningen en heeft een hoge revalidatie potentieel. De AMBRI schouder zal meestal inferieure kapsel laxiteit die ervoor zorgt dat inferieure deel van het kapsel te verschuiven. In het geval dat de inferieure verschuiving te groot is, kan een operatie nodig zijn om te stabiliseren.
Gebaseerd op de classificatie van de schouder instabiliteit, evenals een aantal andere factoren, kan een niet-operatief revalidatieprogramma worden ontwikkeld.
7 KERNFACTOREN – EEN REHAB PROGRAM VOOR EEN STABiele SCHOULDER
1. De eerste factor om te overwegen is of de schouderinstabiliteit het gevolg is van een traumatische gebeurtenis of dat het chronisch is met terugkerende instabiliteit. De doelen en het revalidatie programma kunnen sterk variëren op basis van het begin van het mechanisme van het letsel. Na een traumatische dislocatie of subluxatie de patiënt presenteert meestal met aanzienlijke weke delen trauma, pijn, en angst. De patiënt wordt vooruitgeholpen op basis van de symptomen van de patiënt met de nadruk op een vroege gecontroleerde range of motion (ROM), vermindering van spierspasme en waakzaamheid, en verlichting van de symptomen.
Omgekeerd, een patiënt die zich presenteert met atraumatische instabiliteit heeft vaak een geschiedenis van repeterende letsels en symptomatische klachten. Vaak is er geen sprake van een enkele instabiliteits-episode, maar van een gevoel van schouderluxatie of onvermogen om taken uit te voeren. Revalidatie voor deze patiënt richt zich op proprioceptie training, dynamische stabilisatie oefeningen, neuromusculaire controle, scapulaire spieroefeningen, en spierversterking om de dynamische stabiliteit te verbeteren door de unieke kenmerken van excessieve capsulaire laxiteit.
2. GRADEN VAN INSTABILITEIT
Verschillende gradaties van instabiliteit bestaan, zoals subtiele subluxatie of grove instabiliteit. Deze graden van instabiliteit moeten worden beoordeeld door een ervaren onderzoeker om ten eerste de mate van translatie tussen de humeruskop en het glenoid te bepalen. Ten tweede, om het eindgevoel te beoordelen bij elke toegepaste directionele spanning. Ten derde, te proberen om de symptomen en/of de vrees van de patiënt te reproduceren. Met een goede beoordeling, kan de schouder in staat zijn om te worden ingedeeld met een specifiek type en de mate van schouder instabiliteit.
Subluxatie verwijst naar de volledige scheiding van de articulaire oppervlakken met spontane reductie. Dislocatie is een volledige scheiding van de gewrichtsoppervlakken en vereist een externe kracht om het gewricht te verplaatsen, wat resulteert in kapselweefselschade. De mate van weefseltrauma kan groot zijn en bij een subluxatie of dislocatie. Als een dislocatie optreedt, gaat dit meestal gepaard met een Bankart laesie. Dit is waar het voorste kapsel van de schouder loskomt van de glenoid rand. De snelheid van progressie voor een revalidatie programma zal variëren op basis van de mate van instabiliteit en persistentie van de symptomen
3. FREQUENTIE VAN DISLOCATIE
Een eerste keer traumatische dislocatie wordt vaak conservatief behandeld met fysiotherapie en immobilisatie in een sling met vroege gecontroleerde passieve bereik van de beweging. Traditioneel, heeft immobilisatie plaatsgevonden met de schouder in een sling aan de zijde van de persoon. Een studie gepubliceerd in 2001 door Itoi in het Journal of Bone and Joint surgery suggereert dat het voorste kapselweefsel beter benaderd werd in de extern gedraaide positie. De resultaten van de studie toonden aan dat er een verhoogde recidiverende instabiliteit was bij diegenen die geïmmobiliseerd waren in de traditionele zijligging, vergeleken met diegenen die geïmmobiliseerd waren in externe rotatie.
De incidentie van recidiverende dislocatie varieert van 17%-96% met een gemiddelde van 67% bij patiëntenpopulaties tussen de 21-30 jaar oud. Daarom moet het revalidatieprogramma bij jonge atleten met de nodige voorzichtigheid worden uitgevoerd. Hovelius et al toonden aan dat het percentage terugkerende dislocaties gebaseerd is op de leeftijd van de patiënt en niet beïnvloed wordt door de duur van immobilisatie na het letsel. Personen tussen 19-29 jaar hebben de meeste kans op meerdere episodes van instabiliteit. Hovelius et al. stelden vast dat patiënten van 20 jaar een recidief van 60% hadden, terwijl patiënten van 30-40 jaar een recidief van minder dan 20% hadden. Bij een adolescent is het recidiefpercentage zelfs 92% en 100% bij een open physes.
Chronische subluxaties, zoals gezien in de atraumatische categorie kunnen agressiever behandeld worden vanwege het ontbreken van acute weefselschade en minder musculaire bewaking en ontsteking. Voorzichtigheid is altijd geboden met het overmatig strekken van het betrokken gewrichtskapsel.
4. RICHTING VAN DE INSTABILITEIT
De drie meest voorkomende vormen van instabiliteit zijn anterieur, posterieur, of multi-directioneel. Anterieure instabiliteit is de meest voorkomende traumatische vorm van instabiliteit die wordt gezien in de algemene orthopedische populatie, en vertegenwoordigt 95% van alle traumatische schouderinstabiliteiten. Na een traumatische gebeurtenis waarbij de humeruskop gedwongen wordt tot extreme abductie en externe rotatie, kunnen het glenolabraal complex en het kapsel loskomen van de glenoïd rand wat resulteert in anterieure instabiliteit. Dit type van loslating wordt een Bankart laesie genoemd. De tekening links illustreert een Bankart laesie. De pijl duidt op het loskomen van het kapsel van het glenoid.
Posterieure instabiliteit komt minder vaak voor en is slechts goed voor 5% van de traumatische schouder dislocaties. Dit type instabiliteit wordt vaak gezien na een traumatische gebeurtenis van een uitgestrekte hand of door een duwend mechanisme. Patiënten met een aanzienlijke atruamatische laxiteit kunnen echter klagen over posterieure instabiliteit, vooral bij elevatie van de schouder.
Multi-directionele instabiliteit (MDI) kan geïdentificeerd worden als schouderinstabiliteit in meer dan één bewegingsvlak dat atraumatisch is. Patiënten met MDI hebben een congenitale predispositie en vertonen ligamenteuze laxiteit als gevolg van overmatige collageen elasticiteit van het kapsel. Deze patiënt vertoont gewoonlijk meer dan 8-10 mm tijdens de sulcus manoeuvre, wat congenitale laxiteit suggereert (zie foto).
Dankzij het atraumatische mechanisme en het gebrek aan weefselschade, is ROM vaak normaal tot excessief met inadequate statische stabilisatoren. De revalidatie van mensen met MDI is gericht op het geleidelijk maximaliseren van de dynamische stabiliteit door het verkrijgen van evenwicht in de RTC, scapulaire positionering, proprioceptie en het verbeteren van de neuromusculaire controle in meerdere bewegingsvlakken.
5. CONCOMITANTE PATHOLOGIEËN
Disruptie van het anterieure capsulolabraal complex treedt op tijdens een traumatisch letsel dat resulteert in een anterieur Bankart letsel. Vaak treedt een ossale laesie op zoals een laesie van Hill Sach, die wordt veroorzaakt door compressieimpact op het posterolaterale aspect van de humeruskop wanneer deze zich terug in het glenoid verplaatst. Soms kan een botkneuzing aanwezig zijn bij personen die een schouderontwrichting hebben ondergaan, alsook pathologie aan het RTC. Andere veel voorkomende letsels hebben betrekking op de superieure labrum (SLAP laesie). Deze gelijktijdige letsels kunnen het revalidatieprogramma en de terugkeer naar de functie aanzienlijk vertragen.
6. NEUROMUSCULAIRE CONTROLE
Neuromusculaire controle wordt gedefinieerd als de efferente, of motorische, output in reactie op een afferente, of zintuiglijke input. De afferente input is het vermogen om de glenohumerale gewrichtspositie en beweging in de ruimte te detecteren met als gevolg een efferente respons door de dynamische stabilisatoren om te helpen bij het stabiliseren van de humeruskop. Een letsel dat resulteert in onvoldoende neuromusculaire controle kan leiden tot schadelijke gevolgen voor de patiënt. Als gevolg hiervan kan de humeruskop zich niet centreren in het glenoid, waardoor de omliggende statische stabilisatoren in gevaar komen. Lephart et al vergeleken het vermogen om passieve beweging te detecteren en het vermogen om gewrichtsposities te reproduceren bij patiënten met normale, instabiele en chirurgisch herstelde schouders. De auteur rapporteert een significante afname in proprioceptie en kinesthesie bij instabiele schouders.
Proprioceptie is de onbewuste perceptie van beweging en ruimtelijke oriëntatie die voortkomt uit stimuli binnen het lichaamssysteem en die door het zenuwstelsel wordt waargenomen. De onstabiele schouder patiënten hebben neuromusculaire controle en proprioceptieve training nodig om verder letsel te verminderen en te helpen bij volledig herstel van de functie.
7. ACTIVITEIT NIVEAU
De laatste factor om te overwegen in de niet-operatieve revalidatie van een onstabiele schouder is de arm dominantie en het gewenste activiteitenniveau van de patiënt. Als de patiënt vaak bovenhoofdse activiteit/sporten zoals tennis of volleybal uitvoert, dan moet het revalidatieprogramma sportspecifieke dynamische stabilisatie oefeningen, plyometrie, en neuromusculaire controle oefeningen in de bovenhoofdse positie omvatten zodra aan volledige, pijnvrije ROM en adequate criteria wordt voldaan. De succespercentages van patiënten die terugkeren naar een bovenhandse sport na dislocatie van hun dominante schouder zijn laag met niet-operatieve behandeling. De recidiefpercentages van instabiliteiten van de schouder variëren op basis van leeftijd, activiteitenniveau, en armdominantie.
IN SAMENVATTING
Het glenohumerale gewricht is een minder stabiel gewricht dat afhankelijk is van de interactie van zowel de dynamische (musculaire) als de statische stabilisatoren (ligamenten/kapsels) om congruentie in het gewricht te handhaven en stabiliteit te behouden. Patiënten kunnen worden ingedeeld in twee types van schouderinstabiliteit – Traumatisch (TUBS) en Atraumatisch (AMBRI). Revalidatie zal variëren op basis van het type van de aanwezige stabiliteit en de 7 belangrijkste principes besproken. Verstoring van hoe de stabilisatoren op elkaar inwerken of slechte ontwikkeling van een van deze factoren kan resulteren in instabiliteit, pijn en verlies van functie.
We krijgen vaak de vraag hoe we een hoog niveau van aandacht voor deze factoren handhaven in al onze klinieken. We hebben vaak samen met al onze artsen van de fysiotherapie om beter te integreren het onderzoek en de 7 belangrijkste factoren van de behandeling van de instabiele schouder. We kijken uit naar de samenwerking met u in het helpen van uw patiënten het bereiken van levensveranderende resultaten. Stuur een e-mail naar [email protected] met eventuele vragen of bel ons op een van onze 6 Magic Valley locaties.