Tuberculose-incidentie en verbanden met alcoholconsumptie-indicatoren in drie regio’s van Noordwest-Rusland in 1975-2009: A Time-Series Analysis
Abstract
Achtergrond. Alcohol heeft verschillende sociale gevolgen die in verband worden gebracht met een verhoogd risico op tuberculose. Er zijn echter geen studies geweest die het verband tussen tuberculose en alcoholgebruik in Noordwest-Rusland hebben beoordeeld. Het doel van deze studie was het beoordelen van verbanden tussen de incidentie van tuberculose en indicatoren van alcoholgebruik in drie regio’s van Noordwest-Rusland. Methoden. De studie werd uitgevoerd in de regio’s Arkhangelsk, Moermansk en Vologda, met gebruikmaking van gegevens van 1975 tot 2009. Sterfgevallen door alcoholvergiftiging en de incidentie van alcoholpsychosen werden gebruikt als indicatoren van alcoholgebruik. Associaties tussen de incidentie van tuberculose en de bovengenoemde indicatoren werden bestudeerd met behulp van tijdreeksanalyse. Resultaten. Wij stelden significante positieve verbanden vast tussen de incidentie van tuberculose en de incidentie van alcoholpsychosen in hetzelfde jaar in de regio Arkhangelsk (, 95% CI: 0,10-0,37) en in de regio Vologda (, 95% CI: 0,10-0,25), maar niet in de regio Moermansk. Conclusies. Wij vonden een verband tussen de incidentie van alcoholpsychosen en de incidentie van tuberculose in hetzelfde jaar in de regio’s Arkhangelsk en Vologda, wat wijst op een indirect verband tussen overmatig alcoholgebruik en de incidentie van tuberculose in Rusland.
1. Inleiding
Rusland is een van de landen met de hoogste tuberculose-incidentie ter wereld. De incidentie van tuberculose op nationaal niveau was 85,1 per 100.000 in 2008 . De laatste jaren is de incidentie van de ziekte echter aanzienlijk gedaald, vooral in het noordwesten van Rusland. In de regio Arkhangelsk bijvoorbeeld daalde de incidentie van tuberculose van 104,0 per 100.000 in 2000 tot 52,2 per 100.000 in 2011, terwijl het totale aantal sterfgevallen als gevolg van tuberculose in dezelfde periode daalde van 16,2 tot 6,8 per 100.000 . Meervoudig resistente (MDR) stammen van mycobacterium werden echter aangetroffen in 35,5% van de nieuwe gevallen die in de regio werden gediagnosticeerd. De meeste mensen bij wie MDR-tuberculose wordt vastgesteld, zijn alcoholmisbruikers.
Sociaal-economische factoren, zoals armoede, slechte toegang tot gezondheidszorg, overbevolkte huisvesting, slechte voeding, slechte algemene gezondheid, roken en alcoholmisbruik, worden in verband gebracht met tuberculose. De associaties tussen indicatoren van alcoholgebruik en de incidentie van tuberculose zijn goed beschreven in de literatuur . Het risico van het hebben van actieve tuberculose is drie keer zo hoog bij personen met aan alcohol gerelateerde problemen dan bij hun tegenhangers zonder alcoholproblemen . In St. Petersburg bijvoorbeeld is aangetoond dat meer dan de helft van de tuberculosepatiënten zware drinkers zijn .
Alcohol als stof houdt geen oorzakelijk verband met tuberculose. Volgens sommige auteurs zou een hoge mate van alcoholgebruik een predisponerende factor voor tuberculose kunnen zijn vanwege de directe immunosuppressieve werking van alcohol. Alcoholmisbruik kan veeleer leiden tot veel sociale problemen die met tuberculose gepaard gaan, alsook tot resistentie tegen geneesmiddelen voor antituberculosebehandeling. Overmatig alcoholgebruik leidt vaak tot werkgelegenheidsproblemen, dakloosheid, sociale marginalisering, het risico van infectie, herinfectie en co-infectie met HIV in verband met specifieke sociale mengpatronen . Er is aangetoond dat alcoholgerelateerde factoren verband houden met uitstel van behandeling en het afhaken van de behandeling. Invoering van alcoholmisbruikmonitoring in het tuberculosecontrole- en behandelingssysteem zal helpen de doelgroep te identificeren die specifieke zorg nodig heeft om diagnostische vertraging en onderbreking van de behandeling te verminderen. De alcoholcampagne van Gorbatsjov begon in 1985 en ging gepaard met een aanzienlijke stijging van de levensverwachting . De daaropvolgende ineenstorting van de Sovjet-Unie in 1991 leidde tot een aanzienlijke daling van de levensverwachting, vooral bij mannen. Dit werd gevolgd door een gedeeltelijk herstel tot de volgende economische crisis in 1998 . In 2004 begon de levensverwachting weer langzaam te stijgen. Veel onderzoekers brachten deze schommelingen in de Russische levensverwachting in verband met overmatig alcoholgebruik.
Er zijn internationaal geen studies gepubliceerd die een verband leggen tussen tuberculose en alcoholgebruik op basis van lange tijdreeksen van de Russische gegevens. Het doel van deze studie was de verbanden na te gaan tussen de incidentie van tuberculose en indicatoren van alcoholconsumptie in drie regio’s van Noordwest-Rusland.
2. Methoden
2.1. Opzet en setting
Deze ecologische studie werd uitgevoerd in drie regio’s van Noordwest-Rusland: Arkhangelsk, Moermansk, en Vologda regio’s (figuur 1). De totale bevolking van deze drie regio’s bedroeg 3,3 miljoen in 2010.
De kaart van het noordelijk deel van Rusland.
2.2. Gegevens
Alcoholvergiftigingssterfte en incidentie van alcoholpsychose werden gebruikt als indicatoren van alcoholgebruik . De gegevens over de incidentie van longtuberculose, het aantal sterfgevallen door alcoholvergiftiging en het aantal alcoholpsychosen van 1975 tot 2009 werden verzameld bij de regionale bureaus voor de statistiek (Arkhangelskstat, Moermanskstat en Vologdastat). De gegevens werden gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht (Europese standaardpopulatie) om de vergelijkbaarheid van de resultaten te verzekeren. Alle gegevens werden voor elke regio afzonderlijk gepresenteerd.
Eerst werd de algemene incidentie van tuberculose gepresenteerd, maar voor de analyse van de associaties tussen tuberculose en indicatoren van alcoholgebruik werden gevallen van tuberculose in het penitentiair systeem buiten beschouwing gelaten, omdat zowel tuberculose als alcoholgebruik in gevangenissen een ander patroon vertonen dan in de algemene bevolking.
2.3. Analyse van de gegevens
Om het verband tussen indicatoren van alcoholconsumptie en de incidentie van tuberculose te beoordelen, hebben wij gebruik gemaakt van autoregressieve geïntegreerde voortschrijdende-gemiddelde (ARIMA) modellen. De stationariteit van de residuen van de modellen werd getest met Leung-Box Q-test, autocorrelatie en partiële autocorrelatiefuncties. De geschiktheid van het model werd beoordeeld met behulp van de maximale aannemelijkheidstest.
De sterfte door alcoholvergiftiging en de incidentie van alcoholpsychosen werden afzonderlijk als onafhankelijke variabelen in ARIMA-modellen ingevoerd. Tijdreeksanalyses werden uitgevoerd met SPSS 18.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3. Resultaten
De incidentie van tuberculose in de drie regio’s vertoonde vergelijkbare patronen tijdens de studieperiode (figuur 2). De incidentie van tuberculose daalde tot 1991 en steeg daarna. Een opwaartse trend werd in de jaren 2000 weer omgekeerd.
Tuberculose-incidentie per 100.000 in de regio’s Arkhangelsk, Moermansk, en Vologda, 1975-2009.
De incidentie van tuberculose zonder de gevallen uit het penitentiair systeem wordt voor elke regio afzonderlijk gepresenteerd in de figuren 3, 4 en 5, evenals de indicatoren van alcoholgebruik. De pieken van sterfgevallen door alcoholvergiftiging en alcoholpsychose werden waargenomen in 1993-1994 en 2003-2005, maar de hoogste incidentie van tuberculose werd geregistreerd in 2000-2001.
De incidentie van tuberculose, alcoholpsychose, en sterfgevallen door alcoholvergiftiging per 100.000 in de regio Arkhangelsk, 1975-2009.
De incidentie van tuberculose, alcoholpsychose en sterfte door alcoholvergiftiging per 100.000 inwoners in de regio Vologda, 1975-2009.
De incidentie van tuberculose, alcoholpsychose en sterfte door alcoholvergiftiging per 100.000 inwoners in de regio Moermansk, 1975-2009.
De resultaten van de ARIMA-modellen zijn weergegeven in tabel 1. Ljung-Box-tests, autocorrelatie en partiële autocorrelatiefuncties van de residuen toonden een aanvaardbare model fit (gegevens niet weergegeven). De incidentie van alcoholpsychose was positief geassocieerd met de incidentie van tuberculose in de regio’s Arkhangelsk en Vologda, maar niet in de regio Moermansk (tabel 1). In geen van de drie regio’s werd een verband waargenomen tussen sterfgevallen door alcoholvergiftiging en de incidentie van tuberculose (Tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0, 1, en 0 betekent , , en , waarbij p het aantal autoregressieve termen is, d het aantal niet-seizoensgebonden verschillen, en q het aantal vertraagde prognosefouten in de voorspellingsvergelijking. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
Onze resultaten wijzen op een positief verband tussen de incidentie van alcoholpsychoses en de incidentie van tuberculose in hetzelfde jaar in de regio’s Arkhangelsk en Vologda, maar niet in de regio Moermansk. Onze indicatoren van alcoholconsumptie blijken goed te correleren met absolute niveaus van alcoholconsumptie, waardoor speculaties over de positieve associaties tussen alcoholconsumptie en de incidentie van tuberculose mogelijk zijn.
Het is redelijk dat alcoholpsychoses en de incidentie van tuberculose kunnen worden beschouwd als gevolgen van overmatig chronisch alcoholgebruik. In deze studie kon de alcoholconsumptie niet rechtstreeks worden gemeten, zodat wij andere indicatoren van alcoholconsumptie hebben gebruikt, zoals alcoholpsychoses en sterfgevallen als gevolg van alcoholpsychoses. Tegelijkertijd komen alcoholvergiftigingen relatief vaak voor in Rusland en in verschillende sociale groepen, terwijl de meeste alcoholpsychoses voorkomen in gemarginaliseerde groepen. Verschillende studies hebben aangetoond dat slechts 3-25% van de personen met alcoholisme een psychose doormaakt.
Deze marginale groepen mensen worden in verschillende sociale statistieken niet gespecificeerd (zoals werklozen, enz.). Ook deze mensen zijn kwetsbaarder voor tuberculose. Wellicht kunnen preventieve maatregelen, gericht op vermindering van het alcoholgebruik in deze groep, leiden tot een daling van de incidentie van tuberculose.
Excessief alcoholgebruik heeft sociale gevolgen die nauw samenhangen met risicofactoren voor tuberculose. Bovendien hebben sommige studies een vertraging van de demografische effecten van de antialcoholcampagne beschreven, zoals het aantal sterfgevallen, en hart- en vaatziekten traden pas verscheidene jaren na de beëindiging van de campagne op .
Volgens onze gegevens waren er parallelle trends van tuberculose-incidentie voor deze drie regio’s (figuren 2-5). De incidentie was geleidelijk gedaald tot 1991, mogelijk als gevolg van de alcoholcampagne van Gorbatsjov die leidde tot een stijging van de levensverwachting. Daarna begon een omgekeerd proces na het uiteenvallen van de Sovjet-Unie. De verslechtering van de levensstandaard, de verarming van het grootste deel van de bevolking en de vermindering van de preventieve activiteiten door de gezondheidszorg hebben wellicht bijgedragen tot de omkering van de tendens van de tuberculose-incidentie. Het sociale systeem werd vernietigd wat leidde tot het stopzetten van effectieve TB-programma’s .
In de periode 1995-1998 daalde het alcoholgebruik in Rusland. Dit blijkt uit het sterftecijfer als gevolg van alcoholvergiftiging, het sterftecijfer als gevolg van pancreatitis en levercirrose, alcoholpsychoses en moordzaken, die in die jaren begonnen af te nemen. Volgens Nemtsov was de beperking van de beschikbaarheid van alcoholische dranken de voornaamste reden voor deze daling. De prijzen van alcohol stegen en werden relatief duur in vergelijking met voedsel. De eerste significante daling van de tuberculose-incidentie is in 1991 te zien.
Het hoogtepunt van de economische crisis in augustus 1998 in Rusland deed de levensstandaard van veel mensen dalen. De tuberculose-incidentie begon dramatisch toe te nemen (figuur 2).
Er was geen verband tussen de incidentie van tuberculose en alcoholpsychose in de regio Moermansk, mogelijk om verschillende redenen. Ten eerste kan de lagere alcoholconsumptie in de regio Moermansk in vergelijking met de regio’s Arkhangelsk en Vologda (figuren 3-5) de reden zijn voor het ontbreken van de associatie. Bovendien is de kleinere bevolking van de regio Moermansk dan in de regio’s Arkhangelsk en Vologda geassocieerd met een lagere statistische power, hoewel de puntschattingen niet vergelijkbaar zijn met die verkregen in de andere twee regio’s.
Vele auteurs beschreven een sterke associatie tussen zwaar alcoholgebruik (of alcoholgebruiksstoornissen) en tuberculose (relatief risico varieerde van 2,94 tot 8,58) in verschillende landen . Volgens Shin et al. had 23% van de vrouwen en 70,6% van de mannen levenslang alcoholmisbruik of -afhankelijkheid bij tuberculosepatiënten in Tomsk, Rusland . Middelenmisbruik was de meest gemelde gedragsrisicofactor bij tuberculosepatiënten in de Verenigde Staten en in het Verenigd Koninkrijk .
Alcoholmisbruikende mensen vertonen sociale marginalisatie en drift die risicofactoren zouden vormen voor een hoge blootstelling aan infectie . Alcoholgebruik leidt zeer vaak tot depressie die gepaard gaat met verlaging van het sociale niveau en immuunsuppressie .
De meeste studies die verbanden aantoonden tussen tuberculose en alcoholgebruik waren afkomstig van studies bij beperkte groepen (b.v. gevangenen, plaatselijke bevolking, of tuberculosepatiënten). Dergelijke systematische fouten kunnen leiden tot een onvolledig beeld van het verband tussen alcoholgebruik en tuberculose bij een algemene bevolking en kunnen leiden tot verkeerde conclusies.
De kracht van ons onderzoek is het gebruik van gegevens over een periode van 35 jaar in drie regio’s van Noordwest-Rusland, die lang genoeg zijn om de associaties tussen alcohol en tuberculose op populatieniveau te bestuderen.
De beperking van onze studie is de ecologische onderzoeksopzet. De waargenomen associaties kunnen dus lijden aan een ecologische denkfout en niet wijzen op een oorzakelijk verband tussen de blootstelling en de uitkomst op individueel niveau.
5. Conclusie
Wij constateerden een significant verband tussen de incidentie van alcoholpsychosen en de incidentie van tuberculose op bevolkingsniveau in de regio’s Arkhangelsk en Vologda, maar niet in de regio Moermansk. Gezien de ecologische aard van de gegevens en de mogelijke beperkingen van de studie, moeten de resultaten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.
Authors’ Contribution
Alle auteurs hebben bijgedragen aan de planning van de studie, V. N. Kuznetsov en K. V. Shelygin verzamelden de gegevens; V. N. Kuznetsov, K. V. Shelygin, A. M. Grjibovski, E. Johansson, en G. A. Bjune analyseerden de gegevens, en alle auteurs namen deel aan het schrijven van de paper en keurden de definitieve versie goed.