UNSUPPORTED BROWSER. PLEASE UPGRADE YOUR BROWSER TO IE 9 OR HIGHER

Decoding Anesthesia Records

Anesthesiedossiers behoren tot de meest complexe formulieren die in medische dossiers te vinden zijn. De sleutel tot het begrijpen ervan is te erkennen dat de formulieren in twee fasen van de chirurgische ervaring worden aangemaakt: preoperatief tijdens de anesthesiebeoordeling en intraoperatief tijdens de toediening van de anesthesie. De preanesthesiebeoordeling verzamelt gegevens over de medische en chirurgische voorgeschiedenis van de patiënt, anesthesiegeschiedenis, vitale functies, lengte, gewicht, allergieën en details over de reacties van gezinsleden op anesthesie.

De analyse van alle gegevens leidt ertoe dat de anesthesist een classificatie toekent die de medische toestand van de patiënt en de urgentie van de operatie bepaalt. De classificaties lopen van I-VI. De gezondste persoon krijgt een classificatie I. Een hersendode persoon die wacht op een orgaanverwervingsprocedure krijgt een classificatie VI. De toevoeging van E aan de classificatie geeft aan dat de operatie op spoedeisende basis wordt uitgevoerd.

Het is van het grootste belang voor de anesthesist om luchtwegproblemen op te sporen vóór de intubatie. Moeilijke luchtwegen kunnen ontstaan door misvormingen in het gezicht, een kleine mond of een dikke nek, trauma aan het gezicht of de tanden, luchtwegtumoren, letsel aan de halswervelkolom, of brandwonden of bestraling van het hoofd of de nek. De anesthesist beoordeelt de opening van de luchtweg door te bepalen hoeveel van de achterkant van de keel door de tong wordt bedekt. De luchtweg wordt ingedeeld op een schaal van I-IV. Een luchtweg van klasse I biedt het beste zicht op de achterkant van de keel. Een IV-klasse biedt het minste zicht en wordt het vaakst geassocieerd met intubatieproblemen. 1 De anesthesist sluit de preoperatieve nota af met de vermelding van het type anesthesie dat zal worden toegediend: GA (algemene anesthesie), MAC (bewaakte anesthesiezorg), IV-sedatie, spinale, epidurale, regionale, IV-bier, of andere.

Intraoperatieve anesthesieverslagen bestaan steevast uit een raster met de tijd bovenaan in stappen van 5 minuten, en een kolom aan de linkerkant om informatie over medicatie of anesthesiegassen en patiëntgegevens te noteren. Het rooster begint met het tijdstip waarop de anesthesie begint. Een symbool wordt meestal gebruikt om aan te geven wanneer de incisie werd gemaakt. De medicatiedoses worden bij het begin van de operatie genoteerd, en bij elke volgende dosis die wordt toegediend. Vitale functies worden geregistreerd met behulp van een reeks V’s. De bovenste V is de systolische bloeddruk (het hoogste getal in de bloeddruk). De onderste V is de diastolische bloeddrukwaarde. Het is gebruikelijk om de polsslag als een periode te registreren. De trend in de bloeddruk is het belangrijkste om te bekijken. Let op plotselinge dalingen of stijgingen van de bloeddruk. Dergelijke gebeurtenissen zullen steevast vergezeld gaan van aantekeningen van de anesthesist.

Verschillende monitoren die tijdens de anesthesie worden gebruikt zijn onder meer hartslag, pulsoximetrie (controleert het zuurstofgehalte in het bloed, en moet 95-100% zijn), en end-tidal kooldioxide (ETCO2). Dit is de partiële druk of maximale concentratie kooldioxide (CO2) aan het einde van een uitgeademde ademhaling, die wordt uitgedrukt als een percentage CO2 of mmHg (millimeter kwik). De normale waarden zijn 5% tot 6% CO2, wat overeenkomt met 35-45 mmHg. Bloeddruk- en temperatuurmeters worden ook gebruikt.

De anesthesist registreert de hoeveelheid vloeistof die tijdens de operatie wordt toegediend. Dit wordt soms gedocumenteerd als “kristalloïden” en “colloïden”. Intraveneuze vloeistoffen zijn kristalloïden. Een gemakkelijke manier om dit te onthouden is zich te herinneren dat kristallen vaak helder zijn. Colloïden bestaan uit albumine (eiwit), bloed, HES (hydroxyethyl zetmeel), en dextran. Colloïden zijn niet helder. Bloed en bloedproducten worden vaak afgekort. Verpakte cellen (PC) of vers ingevroren plasma (FFP) kunnen worden gegeven. Volbloed kan worden getransfundeerd als een patiënt acuut bloedt en een volume moet worden vervangen. Celsavers halen bloed uit de incisie, filteren het, en geven het terug aan de patiënt.

Het geschatte bloedverlies (EBL) is een van de belangrijkste stukjes informatie in het anesthesiedossier. Droge sponzen worden voor het begin van de operatie gewogen. De EBL wordt bepaald door de afzuigcanisters te ledigen, de gebruikte hoeveelheden irrigatievloeistof te registreren en de met bloed doordrenkte sponzen te wegen. Als algemene regel geldt dat volwassenen 5000-6000 cc circulerend bloed hebben. Een verlies van 1000 cc of meer tijdens een operatie zonder bloedtoediening komt tot uiting in een daling van het hemoglobinegehalte en het hematocriet, en kan klinisch significant zijn.

Waarom is het zo moeilijk om anesthesiedossiers te lezen?

Anesthesiedossiers bevatten grote hoeveelheden gegevens die in een krappe ruimte zijn vastgelegd. De ruimte om informatie op te schrijven is vaak kleiner dan praktisch is. Er is meestal onvoldoende ruimte om gebeurtenissen te noteren wanneer er iets misgaat. Het komt zelden voor dat een formulier veel ruimte biedt voor aanvullende aantekeningen. Het anesthesiedossier valt op door het gebruik van grafische opnametechnieken, afkortingen en symbolen, waarvan sommige niet gestandaardiseerd zijn. Hoewel het formaat van het anesthesiedossier is ontworpen om veel parameters en informatie te verwerken, is het onmogelijk om elk aspect van het anesthesieproces te registreren. Hoewel de vitale functies gewoonlijk om de vijf minuten worden geregistreerd, kunnen zij vaker worden gecontroleerd. Bloeddrukbepalingen die om de vijf minuten worden geregistreerd, kunnen een “gemiddelde druk” weergeven van metingen die met een interval van twee of drie minuten worden verkregen, of zelfs vaker wanneer een patiënt onstabiel is. De grafiek geeft de trend weer. 2 Plotselinge veranderingen in de toestand van de patiënt leiden de aandacht af van het registreren van gegevens naar het toedienen van medicatie of vloeistoffen; de volledigheid van het anesthesiedossier wordt aangetast.

Geautomatiseerde anesthesiedossiers (AAR) zijn in sommige instellingen beschikbaar, maar worden niet op grote schaal gebruikt. Informatie van elektronische monitoren wordt automatisch doorgestuurd naar een computer. Een toetsenbord wordt gebruikt om bijkomende informatie in te voeren. De AAR heeft een aantal nadelen. Interferentie met elektronische signalen (artefacten) kan bewerking door de anesthesioloog noodzakelijk maken. Het meest treffende voorbeeld van dit probleem doet zich voor tijdens het gebruik van elektrocauterisatie door de chirurg om weefsels door te snijden en bloedingen te stelpen. Het EKG-signaal gaat dan verloren, met als gevolg foutieve registratie van de hartfrequentie, mogelijk foutieve registratie van hartritmestoornissen, en het afgaan van alarmen.

De zorgverlener moet dan handmatig de aanwezigheid van elektronisch gegenereerde artefacten aangeven. Andere artefacten kunnen op het verslag aanwezig zijn zonder dat zij door de anesthesist worden herkend en geïdentificeerd. Deze nadelen wegen wellicht niet op tegen de voordelen van een nauwkeurigere registratie en een aanzienlijke tijdsbesparing. Er wordt geschat dat tussen 15 en 20 procent van de tijd van een zorgverlener wordt besteed aan het documenteren en registreren van gebeurtenissen en gegevens, en er wordt beweerd dat het ontlasten van de zorgverlener van een taak meer toezichthoudende en cognitieve activiteit mogelijk maakt, waardoor een crisissituatie wordt voorkomen. 3 De verschuiving naar het automatiseren van medische dossiers kan leiden tot een meer wijdverbreid gebruik van AAR. Maar of het nu handgeschreven of computergegenereerd is, het is waarschijnlijk dat anesthesiedossiers een uitdaging blijven om te interpreteren.

Med League levert hooggekwalificeerde Anesthesiologie Expert Witness voor uw zaak om de medische dossiers te decoderen.

1. Kuc, J. “Perioperative Records”, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. en Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Contacteer ons en wij kunnen helpen met het lokaliseren van verpleegkundige en arts-deskundigen, het terugvinden van artikelen die de zorgstandaard ondersteunen, het opstellen van tijdlijnen en chronologieën, en ander bewijsmateriaal.

← Return To Articles