Venom Antiserum

Antivenin

De enige bewezen therapie specifiek voor pit viper envenomation is antivenin. Stollingstekorten, vochtverlies, veranderingen in de neurologische status, hartgeleidingsstoornissen en het necrotiserende effect van het gif kunnen drastisch worden omgekeerd wanneer de behandeling met tegengif op de juiste wijze wordt gestart.

In Noord-Amerika wordt polyvalent tegengif gebruikt, dat werkzaam is tegen het gif van alle endemische pit viper soorten. Dit polyvalente tegengif tegen paarden (Crotalidae) wordt gemaakt en aan de veterinaire gemeenschap verkocht door Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). Het tegengif wordt geproduceerd door paarden te enten met het gif van C. atrox (westelijke diamantrug-ratelslang), Crotalus adamanteus (oostelijke diamantrug-ratelslang), Crotalus terrificus (Zuid-Amerikaanse ratelslang), en Bothrops atrox (fer-de-lance). De processen die worden gebruikt om deze proteïnen te extraheren, resulteren in een eindproduct dat, hoewel rijk aan antilichamen, zeer veel verontreinigende paardenproteïnen en albumine bevat, vaak in de orde van grootte van 50%. Deze proteïnen zijn in de eerste plaats verantwoordelijk voor de allergische reacties die gepaard kunnen gaan met het gebruik ervan.

Huidtesten op allergische reacties op het paardenserum zijn moeilijk te evalueren bij veterinaire patiënten, en een testdosis is niet voorzien in de verpakking van Fort Dodge Laboratories. Over het algemeen zal een langzame toediening van het antivenine in het begin die patiënten identificeren die mogelijk een allergische reactie vertonen.

Antivenine moet worden gereconstitueerd met het bijgeleverde verdunningsmiddel; zoutoplossing kan worden toegevoegd om de flacon volledig te vullen, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat het antivenine volledig is ondergedompeld om reconstitutie te versnellen. De flacon mag niet worden geschud, maar mag wel worden rondgedraaid om de reconstitutie te vergemakkelijken. Dit neemt gewoonlijk 10 tot 15 minuten in beslag. Het verwarmen van de flacon tot lichaamstemperatuur helpt bij het oplossen in vloeibare toestand. Schudden of oververhitting kan de eiwitten vernietigen en veroorzaakt schuimvorming, waardoor het moeilijk op te vangen is in een spuit.

Antivenin moet worden verdund in een verhouding van één injectieflacon op 100 tot 250 ml crystalloïde vloeistoffen. Bij kleinere patiënten moet de arts het infusievolume aanpassen om overbelasting met vloeistof te voorkomen. De toediening moet langzaam beginnen als een intraveneuze infusie. Als er geen aanwijzingen zijn voor een allergische reactie (b.v. misselijkheid, hyperemie van de binnenste pinna, pluizen van de staart, pruritus), kan de infusiesnelheid worden verhoogd. De volledige initiële dosis moet binnen een half uur worden toegediend. De patiënt moet dan opnieuw worden geëvalueerd op verdere progressie van het envenomatiesyndroom aan de hand van de juiste klinische en laboratoriumparameters.

De dosering van het antigif wordt berekend in verhouding tot de hoeveelheid ingespoten gif, de lichaamsmassa van het slachtoffer, en de plaats van de beet. Bijtwonden in de romp, de tong of de intravasculaire delen zijn ernstige envenomaties die een snelle, agressieve toediening van antivenine vereisen. Kleinere patiënten hebben hogere doses nodig omdat de dosis gif per kilogram lichaamsgewicht van het slachtoffer hoger is. Meerdere flesjes kunnen nodig zijn om ernstige envenomaties adequaat te behandelen. De gemiddelde dosering bij honden en katten is één tot twee flesjes antigif.

Hoe vroeger het antigif wordt toegediend, hoe doeltreffender het is. De bijsluiter adviseert het binnen de eerste 4 uur te gebruiken. Het product is echter werkzaam zolang er actieve gifbestanddelen in de bloedbaan aanwezig zijn. Weefselnecrose wordt niet teruggedraaid als die eenmaal is opgetreden, maar bijkomende schade kan worden voorkomen.

Antivenin is uiterst effectief in het omkeren van door gif veroorzaakte stollingsdefecten. Stollingsdefecten kunnen enkele dagen na de envenomatie worden verminderd. Als de stollingsstoornissen zich blijven manifesteren, moet extra tegengif worden toegediend. Gedissemineerde intravasculaire stollingsafwijkingen moeten worden behandeld met extra tegengif. De trombine-achtige enzymen van het ratelslangengif worden niet geremd door heparine, en het dient dan ook niet te worden toegediend. Stollingsafwijkingen secundair aan envenomaties zijn uiterst moeilijk omkeerbaar met bloedproducten en transfusies.

Antivenine is uiterst effectief in het omkeren van de meeste door ratelslanggif veroorzaakte trombocytopenieën. Bij beten van een timber ratelslang (Crotalus horridus) induceert een bloedplaatjesaggregerend eiwit echter een trombocytopenie die resistent is tegen antivenine, ook al worden de protrombinetijd en de partiële tromboplastinetijd hersteld.

Patiënten die allergische reacties op antivenine vertonen, kunnen het nog steeds krijgen als dat nodig is bij ernstige envenomaties. Het kan als een langzaam intraveneus infuus worden toegediend, samen met difenhydramine en eventueel epinefrine. Gegevens in databanken over menselijke en diergeneeskundige gevallen van envenomatie hebben geen significant hoger reactiepercentage vastgesteld bij patiënten die eerder antivenine hebben gekregen. Sommige veterinaire patiënten hebben gedurende verschillende opeenvolgende jaren jaarlijks antivenine gekregen.

Allergische reacties, hoewel zeldzaam, zijn mogelijk bij toediening van antivenine. Deze kunnen zich op een van de volgende drie manieren manifesteren: door echte anafylaxie, een anafylactoïde reactie, en vertraagde serumziekte. De meest voorkomende reactie op antivenine is een anafylactoïde reactie. Dit is een complement-gemedieerde reactie op de snelle toediening van een vreemd eiwit, zoals die voorkomen bij snel toegediende bloedtransfusies. Anafylactoïde reacties kunnen meestal worden behandeld door het infuus van het antigif te stoppen, intraveneus difenhydramine toe te dienen (kleine honden en katten: 10 mg; grote honden: 25 tot 50 mg), 5 minuten te wachten, en vervolgens het infuus op een langzamere snelheid opnieuw te starten.

Anafylaxie wordt behandeld door het infuus van het antigif te stoppen en epinefrine, glucocorticoïden en kristalloïde vloeistoffen toe te dienen. Patiënten die β-blokkers krijgen, moeten zeer nauwlettend in de gaten worden gehouden. β-blokkers kunnen het vroege begin van anafylaxie maskeren, dat moeilijker omkeerbaar wordt naarmate de reactie vordert. Vertraagde serumziekte is zeldzaam bij honden en katten. Dit kan te wijten zijn aan de kleinere hoeveelheden antivenine die worden toegediend in vergelijking met die welke aan menselijke patiënten worden toegediend. Vertraagde serumziekte treedt gewoonlijk op 7 tot 14 dagen na de toediening van het antigeen. Als dit optreedt, bestaat de behandeling uit antihistaminica, vaak type 1- en type 2-remmers, of glucocorticoïden, of beide.

Een nieuw tegengif (Crotalidae polyvalent immuun Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) is eind 2000 door de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurd voor gebruik bij de mens. Het nieuwe antivenine is een gezuiverd en gelyofiliseerd preparaat van oviene Fab-immunoglobine fragmenten. De schapen-IgG-moleculen worden gesplitst om het ontstekingsbevorderende Fc-gedeelte van het antilichaam te verwijderen, zodat alleen de Fab-moleculen overblijven. Het product is affiniteitsgezuiverd en bevat verwaarloosbare hoeveelheden vreemde eiwitten zoals albumine.

Crotalidae polyvalent immuun Fab (ovine) antivenine wordt bereid uit het bloed van gezonde schapen die in groepen zijn geïmmuniseerd met een van de volgende Noord-Amerikaanse crotalidegiffen: C. atrox (westelijke diamantrugratelslang), Crotalus adamanteus (oostelijke diamantrugratelslang), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave-ratelslang), en Agkistrodon piscivorus (watermug of watermoccasin). Van elke schapengroep wordt een monospecifiek antivenine geproduceerd, en deze vier monospecifieke antivenines worden vervolgens gemengd om het polyvalente eindproduct te bereiden. Dit antivenine is met succes gebruikt bij vele honden en katten.

Als de patiënt in ernstige hypovolemische shock verkeert, is volume-expansie met isotone kristalloïden of colloïden aangewezen. Hemoglobine glutamer-200 (rund; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) kan worden toegediend als een colloïd volumevervanger en om de zuurstoftoevoer naar beschadigde weefsels te verhogen. Oxyglobin heeft het voordeel ten opzichte van andere colloïden dat het niet het risico inhoudt dat bijkomende stollingsafwijkingen bij de patiënt worden geïnduceerd. Er is discussie over het gebruik van colloïdale vloeistoffen bij patiënten met een addervenoom, omdat lekkage van de colloïd door beschadigde vaatwanden vloeistof uit de vaatruimte kan trekken en in gebieden met rijke capillaire bedden, zoals het longweefsel.

Breedspectrumantibiotica worden aanbevolen bij veterinaire patiënten na een envenomatie vanwege het aantal pathogene bacteriën dat in de bek van slangen wordt aangetroffen en de hoeveelheid lokale weefselschade op de plaats van de beet.

Pijn wordt meestal bestreden met het antivenine. Bij patiënten bij wie geen of slechts een beperkte hoeveelheid antigif wordt toegediend, kunnen voor pijnbestrijding echter intraveneuze opioïden nodig zijn gedurende de eerste 24 uur. Fentanyl verdient de voorkeur en kan worden toegediend als een infuus met constante snelheid (laaddosis 2 μg/kg, dan 0,5 μg/kg/uur). Morfine moet vermeden worden omwille van zijn histamineverhogende activiteit, die verward kan worden met het begin van anafylaxie. Niet-steroïde medicatie verhoogt het risico op bloeddyscrasieën en stollingsafwijkingen.

Glucocorticoïden worden niet aanbevolen voor de behandeling van pit viper envenomation. Ze zijn herhaaldelijk bepleit, maar de reden voor hun gebruik is onduidelijk en hun uiteindelijke therapeutische waarde is controversieel. Talrijke studies hebben de effecten onderzocht van de behandeling van giftige slangenbeten met glucocorticoïden. De meeste rapporteren een verslechtering of geen verbetering van de toestand van de patiënt.4,5 Sommige studies hebben een dramatische toename van het sterftecijfer aangetoond. Klinisch onderzoek bij mensen heeft geen gunstige effecten van glucocorticoïden aangetoond. Ze zijn van weinig nut bij een hypotensieve crisis en hebben weinig of geen effect op de lokale weefselrespons op het gif van de adder.

Fasciotomie is niet geïndiceerd bij de hond en de kat. De reden voor deze ingreep is het tegengaan van schade door compartimentsyndromen, die uiterst zeldzaam zijn bij honden en katten en niet vaak voorkomen bij mensen.

De differentiële diagnoses voor slangenbeten omvatten trauma, angio-oedeem (bijv. insectenbeten en -steken), andere dierenbeten, drainerende abcessen en penetrerende wonden.