Voorste kruisbandblessures – Equilae

De voorste kruisband (ACL) is, samen met de achterste kruisband, de mediale collaterale en de laterale collaterale, een van de belangrijkste ligamenten van de knie. Zijn belangrijkste functie is stabiliteit te bieden aan het gewricht.

Hoe ontstaan voorste kruisbandblessures?

Voorste kruisbandblessures zijn meestal gerelateerd aan sport, voornamelijk pivot sporten zoals voetbal, basketbal, skiën, rugby, enz.

Patiënten met acute voorste kruisbandscheuren gaan door een eerste fase van pijn en ontsteking, die afneemt na de eerste paar weken. Na die eerste paar weken verschijnen de symptomen van articulair “falen” of instabiliteit bij het maken van rotatiebewegingen tijdens activiteiten van het dagelijks leven.

Bij patiënten die symptomen vertonen van gewrichtsinstabiliteit bij activiteiten van het dagelijks leven en/of sport, is de aanbevolen behandeling voor dergelijk letsel chirurgie.

Het doel van een operatie is de ACL te reconstrueren om de stabiliteit van het gewricht te herstellen en zo schade aan andere structuren (zoals de menisci of het kraakbeen) en het daaropvolgende ontstaan van artrose te voorkomen.

De operatietechniek en de revalidatieprotocollen zijn in de loop der jaren geëvolueerd. Vandaag de dag zijn de functionele resultaten van arthroscopische ACL-reconstructie uitstekend in vrijwel alle series die in de medische literatuur zijn gepubliceerd.

Klinische voorgeschiedenis

Er zijn verschillende klinische manoeuvres om de functionaliteit van de voorste kruisband te evalueren, die samen met röntgenfoto’s en MRI de diagnose van dergelijke letsels mogelijk maken.

Het ideale moment voor reconstructieve chirurgie van de voorste kruisband is wanneer het gewricht is afgenomen en de patiënt de normale beweeglijkheid van de knie heeft teruggekregen.

Behandeling

Anterieure kruisbandchirurgie is de laatste jaren sterk geëvolueerd. Momenteel wordt de meest verbreide techniek de “anatomische techniek” genoemd, waarbij bottunnels in het femur en de tibia worden gemaakt, die de aanhechting van het oorspronkelijke ligament nabootsen. Zodra de tunnels klaar zijn, gaat de plastie verder en wordt de ACL met de juiste spanning gefixeerd.

In die gevallen, waarin een gedeeltelijk gescheurd voorste kruisband duidelijk is (tussen 18% en 25%), wordt het onbeschadigde deel behouden en wordt selectieve reconstructie van het beschadigde deel van het ligament uitgevoerd.

De pezen die momenteel het vaakst als transplantaten bij de reconstructie van dit ligament worden gebruikt, zijn de hamstring- en de patellapees volgens de “bot-pees-bot”-techniek. Zij zijn autoloog, d.w.z. afkomstig van dezelfde patiënt. De in de literatuur gepubliceerde resultaten voor deze twee typen transplantaten zijn vergelijkbaar, zonder significante verschillen tussen de twee.

Het gebruik van hamstring- of patellapees heeft in elk geval voor- en nadelen.

In het geval van hamstrings is het belangrijkste voordeel de verminderde morbiditeit van het gebied waar het transplantaat vandaan wordt gehaald en de mogelijkheid dat ze regenereren. Bovendien is het esthetisch gunstig omdat het litteken klein is (2 cm) en het aan de binnenzijde van de knie wordt gedaan. Het grootste nadeel is de integratietijd van de pees aan het bot (10-12 weken).

In het geval van de patellapees is het grootste voordeel dat er een botfragment aan de uiteinden zit. Dit maakt een snellere integratie (tussen 4 en 6 weken) van het transplantaat in de bottunnel mogelijk in vergelijking met de hamstrings. Het grootste nadeel is de grotere kans op kniepijn na de operatie en het litteken, dat aan de voorkant wordt gemaakt en tussen 5 en 6 cm lang is.

Kortom, afhankelijk van de leeftijd, het morfotype en de sport die de patiënt beoefent, wordt besloten de ene of de andere graft te gebruiken.

Andere structuren of peesallograften zijn gewoonlijk niet de voorkeur bij primaire operaties, waarbij dit type transplantaat wordt gereserveerd voor revisie- of multiligamenteuze operaties.

Dit gezegd zijnde, is er een groep patiënten die een grotere kans op mislukking hebben na voorste kruisbandreconstructie. Deze groep omvat: patiënten jonger dan 18 jaar, atleten met hoge rotatie-eisen, patiënten met hypermobiliteit van het gewricht, patiënten met een hoge mate van rotatie-instabiliteit en patiënten die revisiechirurgie hebben ondergaan.

Bij patiënten die in een van de bovengenoemde categorieën vallen, wordt meestal een anterolaterale tenodesis uitgevoerd om de kans op falen na ACL-reconstructie te verminderen.

Revalidatie

De approximatieve fasen van de revalidatie kunnen worden onderverdeeld in zes verschillende blokken, elk met een eigen tijdsduur.

FASE I (0 tot 2 weken)

– Controle van pijn en ontsteking en herwinnen van volledige knie-extensie.

– Geen gewicht dragen, gebruik van krukken verplicht

– Gespalkt-knie permanent gestrekt.

– Oefeningen te doen: Isometrische quadriceps (beenheffingen).

FASE II (2 tot 4 weken)

– progressieve gedeeltelijke belasting dragen zoals getolereerd met krukken zonder spalk.

– Oefeningen te doen: Isometrische quadriceps (leg raises) en knie extensie, die hetzelfde moet worden als de contralaterale knie.

– Er mogen geen hamstring oefeningen of open keten oefeningen worden gedaan.

FASE III (vanaf week 5 tot het bereiken van de doelstellingen van de fase)

– Goed lopen, zonder mank lopen en in staat zijn om op het geopereerde been te staan.

– Het gebruik van krukken beëindigen.

– Volledige flexie herstellen en geforceerde flexies vermijden.

– Te doen oefeningen: Isometrische quadriceps en gesloten keten (press en squats) tot 70º flexie, evenwichtsoefeningen en proprioceptie en spierstrekkingen. Geen open keten oefeningen.

Fase IV (Vanaf het bereiken van de doelstellingen van fase III tot 12-16 weken)

– Lichtgewicht, low-impact oefeningen doen zonder pijn.

– Oefeningen te doen: Gesloten keten quadriceps en open keten oefeningen, initiatie tot hamstring oefeningen, evenwichtsoefeningen en proprioceptie en gecontroleerde impact oefeningen.

FASE V (Vanaf het bereiken van de doelstellingen van fase IV tot week 24-40)

– Bereiken van een goede neuromusculaire controle in specifieke low-impact sportoefeningen.

– Oefeningen om te doen: low-impact sportoefeningen, plyometrie, korte afstanden hardlopen en geleidelijk doorgaan met het versterken van de heup en romp quadriceps en hamstrings.

PHASE V: Terugkeer naar elke sportactiviteit

De terugkeer naar sportactiviteit moet progressief zijn, de patiënt moet alle situaties die zich tijdens sportbeoefening kunnen voordoen op een gecontroleerde manier simuleren en oefenen. Met uitzondering van gevallen van atleten die een vervroegde terugkeer naar hun sportactiviteit vereisen, is het raadzaam om contact- en pivoterende activiteit te vermijden tot 8-10 maanden na de operatie in gevallen waar de sport van het meer casual type is.

Revisiechirurgie

Revisiechirurgie wordt uitgevoerd bij patiënten die een eerdere voorste kruisbandplastiek hebben gehad en deze is gescheurd. Tot de meest voorkomende oorzaken van het mislukken van een plastie behoren een fout bij de plaatsing van de bottunnels in het dijbeen en/of scheenbeen, een nieuw geval van verstuiking, het optreden van infecties, enz.

Om een revisie van de voorste kruisband te plannen, worden eerst een lichamelijk onderzoek, een MRI en een 3D CT-scan uitgevoerd. Op grond van dit laatste onderzoek kan een beslissing worden genomen over het aantal operaties dat nodig is (tussen 1 en 2) voor de reconstructie van de nieuwe kruisband.

Voor de transplantaten die bij dit type operatie worden gebruikt, kan de pees van de patiënt zelf (autograft) of die van de weefselbank (allograft) worden gebruikt.

Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior