Wijsheid over implantaten: An Endodontist’s Approach

INTRODUCTION
Als praktiserend endodontist gedurende meer dan 25 jaar, heb ik de integratie en transformatie van implantaat tandheelkunde in de klinische praktijk gezien. Alle specialismen van de tandheelkunde hebben hier op verschillende manieren van geprofiteerd. Behandelplannen zijn multidisciplinair van aard geworden. Complexe en invasieve procedures zijn nu meer routineus en voorspelbaar. Aan esthetische eisen wordt voldaan met de integratie van 3-dimensionale (3-D) analyse in alle fasen van de behandelplanning, chirurgie en prothetische rehabilitatie.
Het is echter mijn stelling dat er een hiaat bestaat in de preimplantatiediagnostiek, en dat er een evidence-based benadering moet komen. De planning van de implantaatbehandeling zou moeten beginnen wanneer een individueel abutment niet restaureerbaar wordt geacht, of wanneer het succespercentage onaanvaardbaar of onvoorspelbaar is. In plaats daarvan wordt in de tandheelkunde routinematig gebruik gemaakt van anekdotische informatie om bepaalde abutments te veroordelen ten gunste van het plaatsen van implantaten. Een op bewijs gebaseerde benadering zou een vollediger beoordeling van succes of falen van abutments mogelijk maken.

De rol van de endodontist
Een endodontist heeft een uniek vermogen en perspectief bij de kritische analyse van elke individuele tand. Het verbeterde gebruik van chirurgische microscopen en verlichting maakt klinische visualisatie van pathologie, breuken en gebroken instrumenten mogelijk. In het afgelopen decennium is de computertomografie met kegelbundel (CBCT) een onmisbaar onderdeel geworden van de routine endodontische zorg en zal binnenkort een noodzakelijke aanvulling worden op het arsenaal. Een CBCT is geen vervanging voor conventionele radiografie.1 Deze technologie biedt verrassend lage hoeveelheden geabsorbeerde straling.2 Een CBCT met een klein gezichtsveld (FOV) (zoals de PaX-Duo3D (Vatech) die in mijn praktijk wordt gebruikt) maakt het mogelijk om binnen enkele seconden honderden beelden tegelijk te maken. Dit 3-D beeld kan vervolgens worden gereconstrueerd om visualisatie en diagnose in alle 3 dimensies mogelijk te maken. De informatie die in deze FOV is vervat, geeft de clinicus gegevens die met geen enkele andere bron te verkrijgen zijn. Dit vermogen om in de derde dimensie te zien standaardiseert de zorg en verandert anekdotische informatie in een op bewijs gebaseerde benadering van tandheelkundige zorg.1-4 Ik heb deze technologie vaak virtuele chirurgie genoemd. Bovendien kan de blootgestelde straling voor de patiënt, afhankelijk van het gezichtsveld, zo laag zijn als 2 of 3 digitale tandheelkundige röntgenfoto’s. Ik ben van mening dat het maken van een CBCT-scan, op een selectieve basis om de herstelbaarheid of het succes van het abutment te bepalen, een noodzakelijk onderdeel is van de preimplantatiediagnostiek.
Als het behoud van het natuurlijke gebit van onze patiënten de hoeksteen van ons beroep is, dan moeten algemene tandartsen en specialisten alles in het werk stellen om behandelplannen aan te bieden die als bouwstenen kunnen dienen om dat doel te bereiken. Natuurlijke tanden moeten niet worden gezien als ruimtebespaarders voor toekomstige tandheelkundige implantaten. Natuurlijk kunnen complexe anatomische of tandprothetische overwegingen deze filosofie soms veranderen. Ik ben echter van mening dat bepaalde abutments worden opgeofferd zonder een nauwkeurige prognose van het abutment voorafgaand aan het implantaat en zonder dat het hele multidisciplinaire team erbij wordt betrokken.

Een empirisch onderbouwde aanpak is duidelijk nodig
Dus waar beginnen we? Het is duidelijk dat we ons als professionals moeten laten leiden door wetenschappelijk bewijs, en niet door opmerkingen als “dat werkt niet” of “in mijn handen werkt die keuze het best”. Als endodontist die jaren geleden implantaattandheelkunde in mijn praktijk heeft opgenomen, kan ik mijn patiënten verschillende alternatieven voorleggen en bied ik een uniek perspectief in deze arena. Mijn doel is om te proberen elke tand met een endodontisch probleem te redden. Ik ben echter net zo goed in staat om het succes of falen van abutments vast te stellen en de behandelingsopties om te zetten naar implantaattandheelkunde, zodra een volledige preimplantaire diagnose en prognose is gemaakt.
Vele studies hebben consequent vastgesteld dat het succes van endodontie gelijk is aan het succes van implantaten, ongeveer 95%. Daarom moet een beslissing om endodontische therapie te doen of een implantaat te plaatsen worden genomen op basis van andere factoren dan het behandelingsresultaat.5 Een doel van evidence-based tandheelkunde is om passende behandelingsbeslissingen te nemen op basis van het beste beschikbare klinische bewijs, de individuele factoren van elke specifieke casus, de expertise van de behandelaar en de geïnformeerde toestemming van de patiënt.5 Het moet duidelijk zijn voor al onze tandheelkundige collega’s, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn, dat routinematige endodontische behandeling moet worden ingesteld als een eerste keuze optie vóór extractie en het plaatsen van tandheelkundige implantaten.
Er zijn een aantal sleutelfactoren die grondig moeten worden overwogen en die ons behandelplan kunnen wijzigen (tabel).

Tabel. Sleutelfactoren die een behandelplan kunnen wijzigen

• Leeftijd van de patiënt
• Grootte van endodontische laesies
• Eerste keer endo
• Retreatment
• Apicoectomie
• Medisch gecompromitteerde patiënt
• Anatomische overwegingen, mentaal foramen, mandibulair kanaal, maxillaire sinus
• Mobiliteit van abutment, recessie, gelokaliseerde of gegeneraliseerde perio
• Biotype
• Bruxer, problemen met gebarsten tanden

De leeftijd van een patiënt moet niet als negatief worden beschouwd bij het bepalen of endodontische pathologie bij oudere volwassenen langzamer zal genezen. In de meeste omstandigheden, tenzij een patiënt medisch gecompromitteerd is, zijn de succespercentages statistisch gezien vergelijkbaar met een jongere volwassene. De toenemende leeftijd van een patiënt kan zelfs een negatieve factor zijn die ons beïnvloedt om bij bepaalde oudere volwassenen geen meervoudige chirurgische ingrepen uit te voeren, zoals extractie, bottransplantatie en uiteindelijk chirurgische plaatsing van een tandheelkundig implantaat.
De grootte van een endodontische laesie is in de meeste gevallen niet bepalend voor de mate van succes. Met andere woorden, een grote periapicale laesie hoeft geen laag endodontisch succes te betekenen. Dit geldt vooral voor tanden met enkele wortels, waarbij er geen grote dehiscentie door de buccale cortex is. Bij meerstaafs gebitselementen kunnen periapicale laesies die zich uitstrekken tot in de furcaties het succespercentage nadelig beïnvloeden.
De analyse van het abutment wordt ingewikkelder bij het analyseren van het succes van eerder behandelde endodontische gebitselementen. Er worden altijd meerdere opties overwogen, waaronder retreatment, apicoectomie, en extractie en implantatie. Het is van cruciaal belang om eerst te begrijpen waarom een individuele tand is mislukt. Een CBCT moet een integraal onderdeel van deze diagnose zijn. Helaas lijkt het er vaak op dat een oppervlakkige diagnose van endodontisch falen wordt gesteld met een “kookboek”-formule om de tand vervolgens gewoon te trekken. Vaak blijkt uit een grondige analyse dat er extra kanalen zijn gemist, die met een CBCT als patent kunnen worden beschouwd en dus met een hoog succespercentage kunnen worden behandeld. Er zijn ook sterke aanwijzingen dat een aanzienlijk aantal endodontische mislukkingen in werkelijkheid prothetische mislukkingen zijn, veroorzaakt door lekkende restauraties. Het is de kwaliteit van de permanente restauratie die een belangrijke voorspeller is van het succes op lange termijn van wortelkanaalbehandeling.5 Deze mislukkingen kunnen ook worden gecorrigeerd met retreatment, aangezien bacteriële invasie kan worden gestopt met demontage van slecht passende restauraties en retreatment van het wortelkanaalsysteem, allemaal met een hoog succespercentage.
Endodontische retreatment kan een bewaakte of slechte prognose hebben wanneer het duidelijk is dat iatrogene problemen het onmogelijk maken om de patiënt een ideaal resultaat te bieden. Scheurlijnen die klinisch evident zijn en zich uitstrekken tot op of onder de cemento-enamel junctie maken implantaattherapie een betere optie. Een CBCT-analyse, met geverifieerde scheurlijnen subcrestaal, maken ook endodontische retreatment een slechte keuze.
Een ander behandelingsalternatief bij falende endodontische gebitselementen is een apicoectomie. Deze behandeling lijkt in ongenade te vallen bij een groeiend aantal van onze tandheelkundige collega’s. Er lijkt een misvatting te bestaan over het werkelijke succespercentage van een apicoectomie. In specifieke gevallen geeft een apicoectomie onze patiënten een relatief hoog succespercentage met minimale botvernietiging. Het gebruik van chirurgische microscopen, micro-instrumenten en microhechtingen maakt minimale botvernietiging mogelijk. Een apicoectomie kan een primaire behandelkeuze zijn bij bepaalde patiënten met medische problemen bij wie geen implantaat kan worden geplaatst. Deze behandelingskeuze is een kosteneffectieve procedure die na de chirurgische ingreep geen verdere prothetische kosten met zich meebrengt, zoals bij extractie en implantatie het geval zou zijn.
De parafunctionele gewoonten van een patiënt moeten worden aangepakt tijdens een abutment-analyse, omdat diezelfde gewoonten er ook zullen zijn na een extractie. Bruxisme, uitgebreide recessie, mobiliteit en het genetische biotype van een persoon moeten allemaal kritisch worden geïnterpreteerd tijdens een uitgebreid consult. In deze complexe situaties is een multidisciplinaire aanpak verplicht voordat een definitieve beslissing wordt genomen over het succes van een abutment op de lange termijn. Zonder een duidelijke diagnose zal een abutment falen, of het nu endodontisch, prothetisch of implantologisch van aard is.
Er is geen exacte formule om het succes of falen van een abutment te bepalen. Wat nodig is, is het opnemen van vitale gegevens in de analyse, zodat objectieve criteria kunnen worden gebruikt bij het bepalen van het beste behandelplan voor elke patiënt.
Laten we eens kijken naar enkele klinische gevallen die een voorbeeld zijn van een benadering die evenwichtig is bij het beoordelen van abutment- versus implantaatbehandelplannen.

VOORBEELDEN
Voorbeeld 1
Bij dit voorbeeld gaat het om een patiënt die in augustus 2000 met succes een endodontische behandeling onderging van tand nr. 13 (afbeeldingen 1a en 1b). Tien jaar later kwam de patiënt terug naar mijn praktijk met een zeer grote radiolucentie rond de tanden nr. 12 en 13 (afbeelding 1c). Deze patiënt had te horen gekregen dat beide tanden niet meer te restaureren waren en dat extracties en implantaattherapie de beste behandelingsoptie waren. Er werd een CBCT-scan gemaakt en hoewel deze extreem groot was, drong hij niet door tot in de sinus maxillaris of de palatale cortex (afbeeldingen 1d en 1e). Een volledige analyse toonde geen verticale breuk van beide abutments.
Er werd besloten tot een apicoectomie met geleide weefselregeneratie (Figuren 1f en 1g). Na een follow-up van 2 jaar is een volledige genezing en botregeneratie van goede kwaliteit boven de nrs. 12 en 13 geconstateerd (afbeelding 1h). Dit geval is een goed voorbeeld om te verifiëren dat de grootte van een laesie niet goed correleert met het succespercentage. Een nauwkeurige en volledige preimplantatiediagnose voorkwam dat deze patiënt 2 natuurlijke tanden verloor.

Figuur 1a. (Geval 1) Dexis 8/18/2000: Periapicale röntgenfoto van tand nr. 13 toont carieuze blootligging; patiënt wordt doorverwezen voor wortelkanaalbehandeling.	Figuur 1b. (Geval 1) Dexis 8/25/2000: Tand nr. 13 routine endodontische therapie werd voltooid.
Figuur 1c. (Geval 1) Dexis 8/2/2010: Ontwikkeling van grote PAP, tanden nrs. 12 en 13. Een andere tandarts vertelde de patiënt dat beide tanden moesten worden geëxtraheerd en implantaten geplaatst.	Figuur 1d. (Zaak 1) CAT-scan: Vanwege de complexiteit en de grootte van de laesie, toont een cone beam computed tomography (CBCT) scan een cystische laesie van 1,5 cm x 1,5 cm.
Figuur 1e. (Geval 1) CAT-scan: Hoewel de laesie extreem groot is, dringt zij niet door in de sinus maxillaris of de palatale cortex en is zij omcirkeld.	Figuur 1f. (Zaak 1) Dexis 8/5/2010: Besloten werd om een apicoectomie uit te voeren op de tanden nrs. 12 en 13.
Figuur 1g. (Geval 1) Dexis 8/5/2010: Geleide weefselregeneratie en bottransplantaat uitgevoerd tijdens chirurgische procedure.	Figuur 1h. (Casus 1) Dexis 2/21/2012: Volledige resolutie van periapicale laesie met normale osseuze trabeculatie.

Zaak 2
Een patiënt kwam in onze praktijk met tand nr. 19 met +2 mobiliteit en was indrukbaar in de kom. Een grondig klinisch en radiografisch onderzoek toonde aan dat deze tand necrotisch was. Een J-vormige laesie rondom de distale wortel met sondering tot de apex werd geverifieerd (Figuur 2a). De patiënt was eerder voorgesteld met een behandelplan dat extractie en het plaatsen van implantaten omvatte, omdat men zich zorgen maakte over een verticale fractuur. Bij onderzoek werd vastgesteld dat deze tand een goede kans op succes had. Ze had geen andere gegeneraliseerde parodontale problemen en haar contralaterale tand was intact. De patiënt stemde in met conservatieve endodontische therapie, die in onze praktijk werd voltooid (afbeelding 2b). Bij herhalingsonderzoek loste deze grote en verdachte laesie probleemloos op, omdat uit de preimplantatiediagnose bleek dat deze laesie volledig van endodontische oorsprong was (afbeelding 2c).

Figuur 2a. (Zaak 2) Dexis 8/9/2012: Pre-op +2 mobiliteit, necrotisch, indrukbaar in socket, geen verticale fractuur gezien.	Figuur 2b. (Casus 2) Dexis 8/20/2012: Conservatieve endodontische therapie uitgevoerd.

Figuur 2c. (Geval 2) Dexis 2/21/2013: Terugroep onthulde volledige genezing van PAP omdat de laesie van endodontische oorsprong was.

Geval 3
Een 13-jarige man meldde zich in september 2011 bij onze praktijk met een massieve zwelling in het maxillaire linker anterieure gebied, waardoor de mucobuccale plooi was uitgewist. Een eerdere geschiedenis van trauma werd geverifieerd, maar het klinisch en radiografisch onderzoek ondersteunde niet de diagnose van een gebarsten tand (Figuur 3a). Tand nr. 10 werd geëvalueerd en de pulpa werd getest (EPT) op non-vitaal. Vanwege de grootte van de laesie werd een CBCT genomen (figuur 3b). Een multidisciplinaire conferentie en een behandelplan werden ontwikkeld met de kindertandarts en kaakchirurg; dit omvatte een wortelkanaal met één bezoek, met een gelijktijdige apicoectomie uitgevoerd door de kaakchirurg. De CB toonde aan dat de laesie enorm groot was, ongeveer 3 cm x 2 cm groot en bijna tot aan de palatale cortex reikte. Zowel de kaakchirurg en ons kantoor gecoördineerd behandeling en wortelkanaalbehandeling (RCT), en apicoectomie werd gedaan op 26 september 2011 (figuur 3c). Na een follow-up van 6 maanden werd de kwaliteit van de genezing in het periapicale gebied van tand nr. 10 geverifieerd, maar er verscheen nu een periapicale radiolucentie rond tand nr. 9 (figuur 3d). EPT verifieerde de diagnose van necrotische pulpa. Conservatieve endodontische therapie werd uitgevoerd in maart 2012 (figuur 3e). Een herhalingsradiografie in januari 2013 toont duidelijk volledige genezing van de laesies apicaal aan beide tanden nr. 9 en 10 (figuur 3f).

Figuur 3a. (Geval 3) Dexis op 21 september 2011: Een 13-jarige man presenteert zich met een enorme zwelling die de mucobuccale plooi wegvaagt, gelokaliseerd op nr. 10. Trauma voorgeschiedenis en tand was necrotisch op EPT.	Figuur 3b. (Geval 3) CAT-scan: CBCT toonde 3 cm x 2 cm laesie bijna perforeren palatale en sinus cortex. Een multidisciplinaire aanpak met pedodontist en kaakchirurg werd ontwikkeld, inclusief wortelkanaalbehandeling in één bezoek, en apicoectomie en marsupialisatie van de laesie.
Figuur 3c. (Geval 3) Dexis op 26 september 2011: Eén bezoek wortelkanaalbehandeling uitgevoerd voorafgaand aan doorverwijzing naar kaakchirurg op dezelfde dag.	Figuur 3d. (Casus 3) Dexis 3/26/2012: Dramatische genezing rond tand nr. 10, maar PAP verschijnt nu rond nr. 9. EPT verifieerde necrotische pulpa.
Figuur 3e. (Geval 3) Dexis 3/29/2012: Wortelkanaal voltooid op tand nr. 9.	Figuur 3f. (Casus 3) Dexis 1/3/2013: Recall toont volledige genezing van tanden nr. 9 en 10.

Case 4
Een patiënte, doorverwezen door haar restauratieve tandarts, presenteerde zich voor RCT op tand nr. 21. Klinisch en radiografisch onderzoek toonde uitwendige resorptie aan op het buccale gedeelte dat zich uitstrekte tot dicht bij de botkam (Figuur 4a). Er was sprake van matige parodontitis in dit kwadrant, inclusief enig verlies van furca bot rond tand nr. 19. Om een volledig beeld van deze laesie te krijgen, werd een CBCT genomen, die de omvang van de tandvernietiging en de mate van resorptie tot aan de botkam van bot nr. 21 bevestigde (afbeeldingen 4b en 4c). Er werden twee behandelingsopties voorgesteld, waaronder RCT, kronenverlengende chirurgie gevolgd door restauratie met een kroon. Een tweede optie was extractie en implantatie. Na zorgvuldige analyse en overleg met de restauratieve tandarts werd vastgesteld dat een kroonverlengende operatie in het kwadrant om gezonde wortelstructuur bloot te leggen, mogelijk het botniveau van de aangrenzende tanden in gevaar zou kunnen brengen. Daarom werden in dit geval extractie en implantatie uitgevoerd als beste alternatief (afbeeldingen 4d tot 4g).

Figuur 4a. (Geval 4) Dexis 10/5/2011: De patiënt werd doorverwezen voor wortelkanaalbehandeling van tand nr. 21. Uit klinisch en radiografisch onderzoek bleek externe resorptie op buccaal niveau die zich uitstrekte tot dicht bij de botkam.

Figuren 4b en 4c. (Geval 4) CAT-scan: er werd een CBCT gemaakt, waarbij de mate van resorptie tot het niveau van de kam werd geverifieerd. Er werd besloten dat wortelkanaalbehandeling, verlenging van de kroon gevolgd door een permanente restauratie niet de beste aanpak op lange termijn was.

Figuur 4d. (Casus 4) Dexis 10/19/2011: Extractie en bottransplantatie van tand nr. 21 ter plaatse.	Figuur 4e. (Casus 4) Dexis 2/7/2012: Een 4-maanden genezing tonen intacte graft en goede ossale genezing.
Figuur 4f. Geval 4 Dexis 6/5/2012: Tapered Groovy (Nobel Biocare) tandheelkundig implantaat geplaatst, fase II bezoek.	Figuur 4g. Casus 4 Dexis 6/5/2012: Tapered Groovy (Nobel Biocare) tandheelkundig implantaat geplaatst, fase II visit.

Case 5
Een patiënt met ernstige pijn werd doorverwezen voor RCT op tand nr. 30. Klinisch en radiografisch onderzoek toonden een tand die pijnlijk aanvoelde met mucobuccale zwelling. Evaluatie en pulpa-onderzoek toonden necrotische pulpa. Er bestond een grote radiolucentie periapicaal en in de furcatie (Figuur 5a). Deze tand was ook pijnlijk bij het loslaten van een tandarts. Er werd een voorlopige diagnose gesteld van een acuut abces met een gebarsten tand syndroom. Er werd gesuggereerd dat een definitieve diagnose duidelijker zou kunnen worden vastgesteld door het verwijderen van een klinische kroon. Bij het verwijderen van deze oude restauratie, werd een duidelijke mesiodistale scheurlijn zichtbaar. Helaas konden we een instrument door deze scheur in de furca plaatsen (Figuur 5b). De patiënt werd verteld dat deze tand niet meer te restaureren was en de behandelingsopties werden besproken, waaronder een brug van 3 eenheden en een tandheelkundig implantaat. De patiënt koos ervoor om deze tand te laten trekken en de plaats te laten enten voor een toekomstig tandheelkundig implantaat (afbeelding 5c). Een volledige oplossing van het acute abces en een goede botgenezing zijn te zien bij het blootleggen van stadium II (afbeelding 5d). Deze patiënt profiteerde van een sequentiële aanpak van diagnose en behandeling, en kon de extractie en de transplantatie op dezelfde dag laten uitvoeren, waardoor meerdere bezoeken aan de praktijk tot een minimum werden beperkt.

Figuur 5a. (Geval 5) Dexis 12/1/2011: Patiënt werd doorverwezen voor wortelkanaalbehandeling vanwege pijn in tand nr. 30. Pre-op grote PAP en furca radiolucentie-geen pocketing duidelijk, hoewel pijn bij loslaten van tand sleuth.	Figuur 5b. (Zaak 5) Dexis 12/22/2011: Verwijdering van de kroon werd voorgesteld om de MD-scheur te verifiëren-er was een duidelijke scheurlijn met de mogelijkheid om de scheur in de furca door te dringen. Deze tand werd geacht niet herstelbaar te zijn.
Figuur 5c. (Geval 5) Dexis 12/22/2011: Chirurgische extractie van gebroken segmenten werd op dezelfde dag uitgevoerd om de pijn te verlichten en overmatig trauma aan het gebied te minimaliseren. Bottransplantaat werd in de kom geplaatst.	Figuur 5d. (Casus 5) Dexis 09/10/2012: Stadium II blootleggen van Replace Tapered Groovy (Nobel Biocare) 5 x 10 tandheelkundig implantaat.

SLOTOPMERKINGEN
Implantaire tandheelkunde is tegenwoordig een fantastische en voorspelbare behandelingskeuze in tandartspraktijken geworden. Zoals alle pendules heen en weer slingeren, is het mijn stelling dat niet alle gevallen extractie en implantatie rechtvaardigen. Wanneer een multidisciplinaire aanpak wordt gehanteerd, waarbij alle tandheelkundige behandelaars betrokken zijn in een evidence-based benadering, zal een objectiever behandelplan worden gerealiseerd. CBCT zou een gouden standaard moeten worden bij complexe behandelingsbeslissingen waarbij abutment succes of falen een rol speelt. Het unieke perspectief van een endodontist bij de behandeling van deze complexe of strategische gebitselementen biedt de patiënt en de restauratieve tandarts de noodzakelijke objectieve informatie om het meest geschikte behandelplan te helpen bepalen voor elk gecompromitteerd abutment.

1. Het SEDENTEXCT-project. Stralingsbescherming: CT met kegelbundels voor tandheelkundige en maxillofaciale radiologie. Voorlopige richtsnoeren (v1.1, mei 2009). sedentexct.eu/system/files/sedentexct_project_provisional_guidelines.pdf. Accessed April 26, 2013.
2. Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:106-114.
3. Roth JS. CBCT technologie: endodontie en verder, deel 2. Dent Today. 2011;30:78-83.
4. Nesari R, Rossman LE, Kratchman SI. Cone-beam computed tomography in endodontics: are we there yet? Compend Contin Educ Dent. 2009;30:312-318.
5. American Association of Endodontists. Treatment planning: comparison the restored endodontic tooth and the dental implant. Endodontie: Collega’s voor uitmuntendheid. Summer 2007:3-4.

Dr. Roth heeft een full-time endodontiepraktijk in Manhattan, NY. Hij is gediplomeerd lid van het International Congress of Oral Implantology, assistent klinisch professor aan het Columbia College of Dental Medicine, Fellow van het American College of Dentists, consulent in het Manhattan Veterans’ Administration Hospital, en lid van de adviesraad van Dentistry Today. Hij geeft veel lezingen over verschillende onderwerpen op het gebied van endodontie en implantologie. Hij is te bereiken op (212) 838-2011 of Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.

Disclosure: Dr. Roth meldt geen onthullingen.