Zwangerschapstest. . . zonder urine?

Een 25-jarige vrouw meldt zich bij de Spoedeisende Hulp nadat ze is gesyncopeerd in de wachtkamer, waar ze werd behandeld met als voornaamste klacht buikpijn. Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap komt meteen bovenaan uw differentiaaldiagnose.

Een 25-jarige vrouw meldt zich op de spoedeisende hulp na een syncope in de wachtkamer, waar ze werd opgevangen met als hoofdklacht buikpijn. Ectopische zwangerschap borrelt onmiddellijk naar de top van uw differentiële diagnose.

De patiënte is te duizelig om naar de badkamer te lopen om u een urinemonster te geven voor het controleren van een urinezwangerschapstest. Bovendien geeft ze toe dat ze een paar minuten geleden in de wachtkamer op het toilet heeft geplast – dus nu geen urine.

Quick Trick
Appliceer enkele druppels volbloed (in plaats van urine) in de cassette voor de zwangerschapstest. Op de foto was de patiënte zwanger met een serum bèta-HCG-spiegel van 250 mIU/mL en waren zowel de urine- als de volbloedtest positief.

Wist u dat de meeste urine-zwangerschapstestkits zowel voor urine- als voor serummonsters zijn goedgekeurd? Een snelle Google-zoekopdracht leert dat Accutest, Cardinal Health, ICON, OSOM en Rapid Response voor beide zijn goedgekeurd. De vraag is of dit ook voor volbloed zal werken. Bedenk dat serum het extracellulaire bestanddeel is van volbloed.

Een studie in het Journal of Emergency Medicine van Dr. Fromm van het Maimonides Medical Center bekeek precies deze kwestie(1). Zwangerschapstests met volbloed presteerden extreem goed, vooral als ze positief waren:

• Gevoeligheid 95,8%
• Specificiteit 100%
• Negatieve voorspellende waarde 97,9%
• Positieve voorspellende waarde 100%

In hun studie leverden zeer lage bèta-HCG-waarden (<159 mIU/mL) af en toe een vals negatief op voor zwangerschapstests met volbloed. Met de volbloedtests werden in totaal negen van 425 zwangerschappen gemist. Interessant is dat de urinezwangerschapstest ook negatief was in vijf van die negen en niet werd uitgevoerd in de andere vier.

Bottom Line
Beloof een positieve test. Bevestig alle testen met een kwalitatieve urinetest of kwantitatieve serum bèta-HCG.

Tips
Zorg ervoor dat u ten minste 5 minuten wacht als u volbloed in de kit gebruikt. Soms duurt het even.

Gebruik geen extra druppels water of zoutoplossing bij het volbloedmonster. Dit veroorzaakt onnodige verdunning. Wacht gewoon tot het bloed over de hele teststrip is uitgesmeerd.

1. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Substituting whole blood for urine in a bedside pregnancy test. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.

meer op het web
Inhoud voor deze column afkomstig van
AcademicLifeinEM.com

Michelle Lin, MD
Editor-in-Chief van Academic Life in Emergency Medicine

*****************

Methotrexate for Ectopic Pregnancy
ACOG Practice Bulletin No. 94: Medische behandeling van ectopische zwangerschap. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.

ECTOPISCHE PREGNANCIE

– 2% van alle zwangerschappen in het eerste trimester en 6% van alle zwangerschapsgerelateerde sterfgevallen
– Risicofactoren:
– Voorafgaande tubale, pelvic, of abdominale chirurgie
– Genitale infecties die tot ontstekingsziekten van het bekken leiden
– Eerdere ectopische zwangerschap
– In utero blootstelling aan diethylstilbestrol (DES)
– Geschiedenis van onvruchtbaarheid
– Gebruik van geassisteerde voortplantingstechnieken (in vitro fertilisatie)
– Tabaksgebruik

METHOTREXAAT (MTX

– Dihydrofolaat reductase remmer – remt DNA synthese, reparatie en celreplicatie

– Algemeen succespercentage voor de behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap = 71-94%
– Succespercentage van eenmalige dosis MTX voor B-hCG > 5.000 mIU/mL = 85.7%

Bijwerkingen: Buikpijn, misselijkheid/braken, stomatitis

Goedkeuringscriteria voor MTX bij buitenbaarmoederlijke zwangerschap:

– Hoge klinische verdenking of bevestigde ectopische zwangerschap,
– Hemodynamisch stabiel,
– Niet-ruptuur massa,
– In staat om te voldoen aan nauwe follow-up
– Normale creatinine, levertransaminasen, WBC, hematocriet, en bloedplaatjes tellen
Contra-indicaties voor MTX in ectopische zwangerschap:
– Borstvoeding
– Duidelijke of laboratorium aanwijzingen voor immunodeficiëntie
– Alcoholisme, alcoholische of chronische leverziekte
– Reeds bestaande bloeddyscrasieën of significante anemie
– Bekende gevoeligheid voor MTX
– Actieve longziekte
– Peptische ulcusziekte
– Lever-, nier-, of hematologische disfunctie
– Zwangerschapszak > 3.5 cm op U/S (relatieve contra-indicatie)
– Embryonale hartbeweging op U/S (relatieve contra-indicatie)

Regime met eenmalige dosis:
– MTX 50 mg/m2 IM op dag 1
– Meet B-hCG op dagen 4 en 7
– Controleer of B-hCG tussen dagen 4 en 7 met 15% is afgenomen
– Meet B-hCG wekelijks tot niet-zwanger niveau
– Als B-hCG-dosis niet met >15% afneemt zoals verwacht, overdosis 50 mg/m2 IM en herhaal B-hCG op dagen 4 en 7 na 2e dosis.

Alternatieve schema’s: Two-Dose en Fixed Multidose regimen
(overweeg voor BhCG niveau > 5.000 mIU/mL)

*******************

>>uit de commentaarstroom

Goed idee. Ik had dit een paar jaar geleden kunnen gebruiken toen een 18-jarige patiënte zich meldde zonder reactie, met een positief FAST-onderzoek en hypotensief – we kregen een urinemonster na de katheterisatie, maar dit zou gemakkelijker zijn geweest om gewoon een bloedmonster te gebruiken. Ze deed het prima, maar nog steeds minder pucker time!
-Brian Rike, DO

… We proberen Whole-Blood HCG-tests te implementeren als afdeling, en lopen tegen de niet “FDA-Approved” barrière aan. Heeft iemand anders hierover gesproken met Lab/Pathologie afdelingen?
-Daniel Lakoff, MD

Ik heb het nog niet formeel ingevoerd. Ik gebruik het alleen in zeer tijdgevoelige, actieve scenario’s (hypotensieve jonge vrouw met als voornaamste klacht buikpijn en vag-bloeding). We krijgen ook een standaard urine zwangerschapstest of serum beta-hcg als bevestigingstest.
-Michelle Lin, MD

Reactiebrief van Dr. Christian Fromm, eerste auteur van de geciteerde studie, Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test

Tot op heden hebben we geen proces geformaliseerd via onze laboratoriumafdeling. Net als in uw winkel gebruiken we volbloed om tijdgevoelige klinische beslissingen te nemen en proberen dan te bevestigen. Maar in het licht van alle recente belangstelling – ik heb verschillende vragen over deze kwestie ontvangen – overweeg ik dit de volgende stap te laten zijn, en ik zal u op de hoogte houden van eventuele ontwikkelingen.

Ik wil graag wat details toevoegen aan uw bespreking van de gevallen waarin er discrepanties waren tussen de urine of volbloed POC-tests en de kwantitatieve serum hCG-tests. U wijst er terecht op dat de volbloedtests 9 van de 425 zwangerschappen hebben gemist en dat de urinetest in 5 van die gevallen ook negatief was (die 5 hCG’s waren 5, 16, 18, 47, en 50). Vergeet niet dat de test alleen bedoeld is om 100% gevoelig te zijn voor hCG >25, dus dat verklaart waarschijnlijk de vals-negatieven voor 3 van hen, maar het is enigszins verontrustend dat zowel de urine als het volbloed de hCG’s van 47 en 50 misten.

Op dat punt weten we dat vals-negatieve urinezwangerschapstests kunnen voorkomen in de aanwezigheid van hoge niveaus van hCG-varianten , maar ik weet niet zeker hoe waarschijnlijk het is dat dat hier het geval is met zulke lage hCG-waarden.
Zoals u opmerkt, werd de urinetest in 4 van de andere afwijkende gevallen waarin de bloedtesten vals negatief waren, gewoon niet uitgevoerd wegens onoplettendheid, dus we zullen nooit weten of de urine die ook zou hebben gemist, maar ik vermoed dat de urine die ook niet zou hebben opgepikt vanwege de lage hCG-waarden, die 6, 9, 12 en 22 waren (allemaal onder de drempel van 25 van de test).

Er waren geen discrepante gevallen waarbij de volbloedtest negatief was, maar de urinetest positief. Er waren echter twee discrepante gevallen waarin de urinetest negatief was, maar de volbloedtest positief (deze hCG’s waren 83 en 159). Volgens onze gegevens is er dus een suggestie dat het volbloed eigenlijk gevoeliger zou kunnen zijn dan de urine, maar dat zou een grotere steekproef kunnen vergen om dat vast te stellen.