Okrajové vředy po Roux-en-Y žaludečním bypassu: Bolest pro pacienta… bolest pro chirurga

od Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, MD, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010;7(1):23-25

Abstrakt

S rostoucím počtem Roux en-Y žaludečních bypassů prováděných po celém světě by měli všeobecní chirurgové počítat se stejně rostoucím počtem časných a pozdních komplikací. Většinu z nich tvoří okrajové nebo anastomotické vředy, které představují až 52 % pooperačních komplikací. Okrajové ulcerace jsou náročným problémem, který může způsobit významnou morbiditu u pooperačních bariatrických pacientů. Její etiologie zůstává nevyzpytatelná a pravděpodobně multifaktoriální, zahrnující jak exogenní, tak vnitřní nebo technické faktory. Navíc, ačkoli je prevence klíčová, je často obtížné jí dosáhnout. Zatímco většina těchto typů vředů reaguje na medikamentózní léčbu, existuje vybraná skupina pacientů, která i přes vhodnou medikamentózní léčbu nadále trpí symptomatickými nehojícími se vředy a vyžaduje chirurgickou intervenci. Současná literatura neobsahuje mnoho informací na téma optimální chirurgické léčby okrajových vředů nepodléhajících medikamentózní terapii, což je možná odrazem nejasné etiologie okrajových vředů. Cílem tohoto přehledu je shrnout současné poznatky o marginálních vředech, počínaje diagnózou a medikamentózní léčbou, a zaměřit se na současné přístupy k chirurgické léčbě, včetně inovativních technik. Cílem je rozpoznat rizikové faktory, podpořit dodržování léčby ze strany pacientů a dobře se orientovat v možnostech chirurgické léčby a preventivních opatřeních.

Klíčová slova
marginální vředy, stomická ulcerace, anastomotický vřed, operace žaludečního bypassu, Roux-en-Y žaludeční bypass, bariatrická chirurgie

Financování:
Autoři nemají žádné finanční informace relevantní pro obsah tohoto článku.

Epidemiologie:

Marginální vředy představují jednu z nejproblematičtějších pooperačních komplikací po Roux-en-Y žaludečním bypassu (RYGB). Marginální vřed neboli stomální ulcerace označuje vznik slizniční eroze v místě gastrojejunální anastomózy, typicky na jejunální straně. Marginální vředy vznikají nejčastěji po zákrocích žaludečního bypassu, při nichž je žaludeční zbytek nebo distální žaludek sešit, ale není rozdělen. Zdokumentovaný výskyt marginálních vředů je poměrně variabilní a pohybuje se od 0,6 do 16 %. Skutečný výskyt je velmi pravděpodobně mnohem vyšší, než se uvádí, protože dokumentované vředy představují pouze ty, které jsou identifikovány při endoskopii, a mnohé z nich mohou být léčeny medikamentózně na základě příznaků, aniž by kdy byly podrobeny endoskopickému vyšetření. Csendes et al publikovali prospektivní studii rutinního pooperačního endoskopického hodnocení, která odhalila, že z identifikovaných okrajových vředů bylo 28 % asymptomatických.

Prospektivní charakter okrajových vředů odhalil zajímavé rozložení výskytu v čase: vysoký výskyt okrajového vředu jeden měsíc po operaci a nízký výskyt po 1 nebo 2 letech po operaci žaludečního bypassu. V jedné studii Patela a kol. se marginální vředy objevily u pěti procent jejich pacientů a přibližně třetina z nich vyžadovala revizní operaci. Po vyšetření bylo zjištěno, že 72 % těchto pacientů mělo gastrogastrické píštěle.

Byla zjištěna řada rizikových faktorů, které přispívají ke vzniku okrajových vředů. Kouření a užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAIDS) patří mezi hlavní viníky. Kromě toho mají vysoké riziko vzniku okrajových vředů také pacienti s velkými žaludečními vaky nebo pacienti s rozpadem staplerové linie. Bylo také zjištěno, že částečná anastomotická striktura je spojena s okrajovou ulcerací. Studie Gumbse a spol.10 zjistila, že gastro-gastrická píštěl je přítomna u 19 % pacientů, u nichž se vyvinul okrajový vřed. Ačkoli patogeneze není jasně objasněna, jeden z navrhovaných mechanismů odpovědných za vznik vředu zahrnuje vysokou produkci kyseliny nebo jiného činitele, který narušuje integritu slizniční bariéry. MacLean et al popsali „stehové vředy“, které se podílejí na erozi sliznice trvalým stehem. Bylo zjištěno, že přechod z permanentního stehu na vstřebatelný významně snižuje výskyt pooperačních okrajových vředů. K pooperačním okrajovým ulceracím mohou vést i další faktory, jako je užívání alkoholu, steroidy, Helicobacter pylori, nedodržování léčby a chronická antikoagulace. Přesná souvislost mezi H. pylori a vznikem okrajových vředů není jasná, nicméně vědci tuto bakterii označili za rizikový faktor.

Přestože přesná etiologie okrajových vředů zůstává nejasná, byly postulovány některé mechanismy. NSA vedou k poškození sliznice, kouření způsobuje ischemii sliznice a cizí tělesa (stehy nebo svorky) mohou vést k rozpadu sliznice a ulceraci. Vysoké kyselé prostředí může vzniknout z dilatovaného žaludečního rezervoáru nebo v případě gastro-gastrické píštěle může kyselina produkovaná v žaludečním zbytku refluxovat do žaludečního vaku přes píštěl a narušit integritu sliznice. Jejunum těsně distálně od gastrojejunální anastomózy je omýváno touto kyselinou a vzhledem k tomu, že nemá pufrovací schopnost kyseliny jako duodenum, stává se zranitelným vůči tvorbě vředů.

Csendes et al navrhli několik vysvětlení okrajových vředů, které vznikají v časném pooperačním období. Bezprostředně 3 až 4 týdny po operaci je nepravděpodobné, že by několik málo parietálních buněk malého žaludečního vaku produkovalo nadbytek kyseliny, který by způsobil vznik vředu. Významně vyšší výskyt vředů byl zjištěn u zákroků žaludečního bypassu, při kterých byl ponechán žaludeční zbytek, a menší výskyt okrajových vředů při odstranění žaludečního zbytku. Předpokládalo se, že tento technický rozdíl hraje rozhodující roli v patogenezi okrajových vředů po žaludečním bypassu. Mezi další vysvětlení patří použití elektrokauteru, prvek ischemie, zánětlivá reakce na chirurgický steh, i když je vstřebatelný, a určitá souvislost s částečnou strikturou anastomózy rovněž v reakci na zánětlivou reakci.

Pozdější anastomotické vředy, které se obvykle objevují po jednom roce nebo později po operaci žaludečního bypassu, jsou ve většině literatury často popisovány jako marginální vředy. Tato jednotka je obvykle způsobena vysokou produkcí žaludeční kyseliny, pravděpodobně v důsledku velkého žaludečního vaku, buď vytvořeného v době konstrukce, nebo dilatace vaku v průběhu času, což má za následek zvýšenou masu parietálních buněk. Tyto pozdní anastomotické vředy mají tendenci k agresivnímu chování a mohou vyústit v akutní perforaci nebo závažné krvácení, což vyžaduje urgentní chirurgický zákrok.

Diagnostika: Jak rozpoznat okrajové vředy?
Pacienti po gastrickém bypassu často vykazují konstelaci příznaků horní části gastrointestinálního traktu, které může být obtížné interpretovat a rozlišit. U pacientů s okrajovými vředy se obvykle vyskytují bolesti břicha, nevolnost a zvracení a v extrémnějších případech také hemateméza, obstrukce stomie nebo dokonce perforace. V roce 2008 Patel et al uváděli, že bolest břicha byla v 66,6 % nejčastějším projevem neřešitelnosti vedoucím k chirurgické revizi. Pokud tedy tito pacienti přicházejí s nejasnými břišními příznaky, vyžadují cílené a důkladné vyšetření.

Endoskopie je diagnostickým vyšetřením volby. Lee et al prokázali, že endoskopie je přesná při hodnocení pooperačních symptomů horní části gastrointestinálního traktu; stejně tak bylo zjištěno, že je bezpečná a účinná při řešení komplikací po žaludečním bypassu. Při endoskopii by měla být provedena biopsie k posouzení přítomnosti H. pylori. Mělo by být také provedeno hodnocení gastro-gastrické píštěle, a to jak při endoskopii, tak při sérii vyšetření horní části gastrointestinálního traktu, které by mělo zahrnovat zobrazení levého laterálního dekubitu. Lee a spol.7 rovněž zjistili, že u pacientů, u nichž se symptomy horní části gastrointestinálního traktu objevují v časném pooperačním období, tedy méně než tři měsíce, je vyšší pravděpodobnost abnormálního nálezu při horní endoskopii. Okrajové vředy byly zjištěny u 15,8 % pacientů hodnocených pomocí endoskopie pro symptomy horní části gastrointestinálního traktu. U 70 procent všech pacientů se symptomy, kteří podstoupili horní endoskopii, byla zjištěna abnormalita související s operací žaludečního bypassu. Pouze u 4,7 procenta pacientů, kteří podstoupili endoskopii v prvních třech měsících, se však objevily okrajové vředy, zatímco u 26 procent byly zjištěny po uplynutí prvních tří měsíců.

Medicínský management: Léčba okrajového vředu závisí na jeho etiologii. U kuřáků je nezbytné přestat kouřit. Z hlediska profylaxe je rozhodující užívání inhibitorů protonové pumpy v bezprostředním pooperačním období, po dobu prvních 3 až 4 měsíců. Délka léčby není univerzální a většinou závisí na programu, ale pohybuje se kdekoli od počáteční pooperační hospitalizace po několik prvních měsíců, dokud se nenormalizuje perorální příjem. V případě dokumentovaného okrajového vředu buď na základě symptomů, nebo endoskopie zahrnuje počáteční léčba nasazení inhibitoru protonové pumpy a suspenze sukralfátu (1 g perorální tekutiny q6h) po dobu 3 až 6 měsíců. Pro komplexní léčbu by měl být proveden dechový nebo sérologický test na H. pylori; medikamentózní eradikační léčba zahrnuje dvě antibiotika a inhibitor protonové pumpy.

V roce 2009 Lee et al zjistili, že 12 z 1 079 pacientů, kteří měli endoskopicky dokumentované okrajové vředy, všichni reagovali na medikamentózní léčbu v podobě perorální suspenze sukralfátu a léčby inhibitorem protonové pumpy. Úplné zhojení těchto vředů bylo prokázáno při horní endoskopii provedené za 2 až 8 týdnů po medikamentózní léčbě. Po vzniku vředů reaguje velká většina pacientů na medikamentózní léčbu. Pokud se naopak okrajový vřed neléčí nebo přetrvává navzdory vhodné medikamentózní léčbě, může vést k tvorbě striktur a nakonec k obstrukci žaludečního vývodu, která vyžaduje četné endoskopické dilatace. Proto je nezbytné posoudit, zda vřed reaguje na medikamentózní léčbu a zda je při opakované endoskopii prokázáno jeho hojení. Neúspěšné hojení vyžaduje chirurgickou intervenci.

Chirurgická intervence:
Ačkoli okrajové vředy byly tradičně považovány za relativně vzácné komplikace po RYGB a ty, které vyžadovaly revizi, za ještě vzácnější, nedávné údaje ukazují, že počet reoperací je vyšší, než se původně předpokládalo. Kromě medicínské neřešitelnosti zahrnují indikace k operaci pacienty s gastro-gastrickou píštělí a okrajovým vředem, pacienty s chronickou anémií sekundárně způsobenou pomalou ztrátou krve z gastrointestinálního traktu a pacienty s masivním krvácením z okrajového vředu. U pacientů s gastrogastrickou píštělí je nutné chirurgické oddělení vaku od žaludečního zbytku nebo remnantní gastrektomie. Alternativním přístupem je použití horní endoskopie s aplikací fibrinu k utěsnění píštěle. Kromě toho je endoskopie užitečná také pro odstranění cizích těles, jako jsou stehy nebo svorky, které brání hojení vředů. Při medicínské neřešitelnosti zahrnuje standardní chirurgická léčba resekci celého lůžka vředu v místě gastrojejunostomie a rekonstrukci anatomie pomocí nové gastrojejunostomie. Přítomnost okrajového vředu a nehojící se gastro-gastrické píštěle obvykle vyžaduje okamžité chirurgické řešení. U prostého okrajového vředu je chirurgický zákrok indikován, pokud symptomy vředu přetrvávají navzdory maximální léčbě inhibitory protonové pumpy a sukralfátem po dobu tří měsíců bez zhojení, pokud byly vyloučeny rizikové faktory, jako je kouření a NSAID, a pokud byl optimalizován stav výživy pacienta.

Možnosti chirurgické léčby
Revizi žaludečního bypassu pro léčbu okrajového vředu lze provést buď otevřeným, nebo laparoskopickým přístupem; to do značné míry závisí na zkušenostech chirurga s revizemi bariatrické chirurgie a pokročilou laparoskopií a také na přístupu pacienta při původní operaci. Nguyen et al popsali revizní operaci okrajových vředů, která zahrnuje resekci gastrojejunostomie obsahující vřed a rekonstrukci. Laparoskopický přístup je upřednostňován, pokud je to technicky možné, pro jeho výhody spočívající ve snížení pooperační bolesti, rychlejší rekonvalescenci a menším množství komplikací v ráně. Technika zahrnuje umístění pěti trokarů, stažení adhezí mezi žaludkem a játry, stažení jater, vypreparování žaludečního vaku z žaludečního zbytku, úplnou mobilizaci Rouxova končetiny, a pokud je v retrokolické poloze, její rozdělení 3 až 5 cm distálně od gastrojejunostomie, aby se dostala do antekolické polohy. Poté se žaludeční vak mobilizuje, rozdělí a přetne 1 cm nad gastrojejunostomií, aby se vyřízla ulcerovaná část, a následně se provede reanastomóza pomocí lineárního nebo cirkulárního stapleru. Pokud se použije cirkulární stapler, zavede se 25mm kovadlinka transorální cestou do žaludečního vaku. Cirkulární stapler se zavádí transabdominálně a umísťuje se otvorem v Rouxově končetině. Gastrojejunostomie se vytvoří přiblížením kovadlinky ve vaku k cirkulárnímu stapleru v Rouxově končetině. Enterotomie ponechaná v jejunu se uzavře lineárním staplerem. Provede se intraoperační endoskopie s gastrojejunostomií ponořenou pod vodou k otestování anastomózy na únik vzduchu. První pooperační den (POD 1) je pacientovi provedena gastrografická studie horní části gastrointestinálního traktu k ohraničení rekonstruované anatomie a vyloučení netěsnosti nebo obstrukce. Pokud je výsledek studie normální, je pacientovi nasazena bariatrická čirá tekutá dieta a je propuštěn POD 2 s inhibitorem protonové pumpy na bezprostředních 6 až 8 týdnů po operaci.

Následující klíčové body byly vybrány z literatury jako klíčové prvky laparoskopické revizní bariatrické operace pro okrajové vředy. Použití intraoperační endoskopie má při revizní bariatrické operaci zásadní význam, neboť pomáhá objasnit anatomii včetně žaludečního vaku, gastrojejunostomie a distálního jejuna. Dále endoskopie usnadňuje disekci oblasti zájmu, slouží jako vodítko pro kompletní resekci ulcerované oblasti a může být použita k testování nově vytvořené anastomózy na netěsnost. Na Kalifornské univerzitě v Los Angeles vytváříme počáteční žaludeční vak pomocí přístupu pars flaccida do menšího vaku. Technika pars flaccida zahrnuje vstup do často průhledného menšího omenta, které se přikrývá přes ocasní lalok jater, a jeho rozdělení. Cévy v menším omentu jsou rozděleny tak, aby byla zachována levá jaterní tepna. Toto okno do menšího omenta umožňuje retrogastrický tunel ke gastroezofageální junkci, čímž se obnaží Hisův úhel. Při revizích, pokud je okno do menšího oblouku žaludku obliterováno předchozí disekcí, lze k menšímu vaku přistoupit z většího oblouku pomocí retrográdního tunelovacího manévru s opatrností, aby nebyly poraněny cévy menšího oblouku. Pokud nebyl žaludeční remnant oddělen od žaludečního vaku při původní operaci, použije se lineární endoskopický stapler k transekci žaludku a vytvoří se nový vak tak, aby byl malé velikosti a vylučoval fundus. Kromě korekce přerušení staplerové linie jsou dalšími prvky, které je třeba intraoperačně zhodnotit a řešit, velikost vaku a orientace vaku. Pokud nejsou zjištěny žádné další technické abnormality nebo vnější rizikové faktory, St. Jean a kol. doporučují provést kmenovou vagotomii, aby se vyřešilo potenciální vysoké rozložení parietálních buněk v žaludečním vaku. Většina bariatrických chirurgů však trunkální vagotomii neobhajuje.

U perforovaného okrajového vředu byla diagnostická laparoskopie s opravou shledána bezpečnou a úspěšnou, zejména v prvních 24 hodinách od stanovení diagnózy a u pacientů bez známek sepse nebo hemodynamické nestability. Prvním krokem je provedení důkladného vyšetření mobilizací remnantního žaludku, duodena a Rouxova raménka za účelem identifikace zdroje perforace. Po identifikaci se provede oprava přešitím perforace jejunální a omentální záplatou. Jiní doporučují primární uzávěr vstřebatelným stehem, zpevnění záplatou gastrosplenického vazu a fibrinovým tmelem a umístění uzavřené odsávací drenáže. Pokud nelze bezpečně provést laparoskopickou opravu, měl by být operační plán proveden otevřeným způsobem. Není-li primární uzávěr možný, je dalším vhodným přístupem irigace a drenáž. Pokud je podezření na ischemii jako příčinu perforovaného okrajového vředu, je indikována kompletní rekonstrukce gastrojejunostomie. Pokud se navíc předpokládá, že zdrojem vředu je nadbytečná masa parietálních buněk, doporučuje se trunkální vagotomie s revizí žaludečního vaku nebo bez ní.

Na našem pracovišti pacienti, u kterých se projeví bolest horní části břicha, nauzea, emeze, hematemeza nebo intolerance ústní dutiny, podstoupí horní endoskopii a je jim zahájena léčba inhibitorem protonové pumpy a sukralfátem s následnou opakovanou endoskopií za osm týdnů. Neodstranění příznaků nebo nezhojení okrajového vředu do tří měsíců je indikací k chirurgickému zákroku. Předoperační požadavky naší praxe pro první i revizní bariatrickou operaci zahrnují povinné zanechání kouření po dobu nejméně tří měsíců a prokázání nekuřáctví sérologickým vyšetřením.

U jednoho z našich pacientů selhala maximální medikamentózní terapie po čtyřech měsících od laparoskopického RYGB (antekolický a antegastrický přístup) a byla nutná revize gastrojejunostomie pro řešení marginálního vředu. Pro zvládnutí marginálního vředu u tohoto konkrétního pacienta jsme experimentovali s novým přístupem, který zde popisujeme. Intraoperačně jsme zjistili, že vřed přední stěny gastrojejuna pronikl do levého laterálního segmentu jater; domníváme se, že to byl důvod, proč se vřed nezhojil při medikamentózním ošetření. Revidovali jsme její anastomózu vyříznutím přední ulcerované stěny a primárně jsme defekt opravili přiblížením žaludečního vaku k jejunální stěně pomocí vstřebatelného stehu ve dvou vrstvách. Tuto omezenou revizi jsme mohli provést, protože zbytek její anatomie se zdál být neporušený a zadní staplerová linie gastrojejunostomie byla zdravá a dobře vaskularizovaná. Tento inovativní přístup nám umožnil vyřešit nehojící se okrajový vřed a zároveň se vyhnout velké rekonstrukci, která by potenciálně vyžadovala jícnovo-jejunoanastomózu a dokonce i torakotomii. Pacient se dobře zotavil a v bezprostředním pooperačním období zůstal asymptomatický. Nicméně účinnost a životnost tohoto přístupu vyžaduje dlouhodobé sledování.

Výsledky: Jak úspěšné jsou naše zákroky?
Patel et al zjistili, že 87 % z jejich 39 pacientů, kteří potřebovali revizi pro okrajovou ulceraci, zůstalo po revizní operaci bez příznaků. Navíc u nekuřáků, kteří mají okrajové vředy, je operační léčba velmi úspěšná při definitivním vymizení příznaků. Při srovnání otevřené a laparoskopické RYGB je počet pacientů vyžadujících operační zákrok pro okrajové vředy mnohem vyšší u těch, kteří podstoupili otevřenou RYGB, 2,1 procenta oproti 0,6 procenta po laparoskopické RYGB (p<.0025).

Prevence
Nejlepší léčbou je v první řadě zabránit vzniku vředů. Doporučení zahrnují zanechání kouření a vyloučení NSAIDS, steroidů a chronické antikoagulace před RYGB. Alternativně lze pacientům, kteří jsou závislí na látkách, jako jsou NSAIDS nebo steroidy, nabídnout místo RYGB laparoskopickou sleeve gastrektomii. Dále lze přijmout profylaktická opatření rutinní léčbou všech pacientů s RYGB inhibitory protonové pumpy po dobu tří měsíců po operaci. Programy, které dokázaly zcela vyléčit okrajové vředy vysokými dávkami inhibitorů protonové pumpy, zavedly také profylaktický režim léčby PPI pooperačně u všech pacientů. U žádného z pacientů, kteří podstoupili rutinní léčbu, se následně během krátkodobého sledování studie neobjevily okrajové vředy.

Také některé programy vyžadují rutinní horní endoskopii jako preventivní opatření. Provádí se předoperační ezofagogastroduodenoskopie (EGD) s biopsií na H. pylori a pozitivní pacienti jsou před bariatrickou operací léčeni. Opačný názor tvrdí, že to představuje značnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče při relativně nízké výtěžnosti, a to jak z hlediska identifikace maligních lézí žaludku, tak z hlediska prevence vzniku pooperačních vředů. Na našem pracovišti symptomatičtí pacienti nebo pacienti s obtížně kontrolovatelnou gastroezofageální refluxní chorobou selektivně podstupují předoperační EGD a abnormality, jako jsou vředy a H. pylori, vyžadují léčbu před podstoupením bariatrické operace.

Z hlediska prevence lze také zvážit řadu technických aspektů. Pro minimalizaci anastomotické ischemie je rozhodující provedení gastrojejunostomie se správnou chirurgickou technikou; mezi prvky patří přiblížení tkáně bez napětí, provedení pečlivé disekce a zajištění, aby krevní zásobení žaludku a jejuna zůstalo nezměněno. Pokud jde o žaludeční vak, jeho konstrukce by měla vyloučit fundus tak, aby byla minimalizována zbývající masa parietálních buněk a potenciál pro produkci kyseliny. Někteří také tvrdí, že velký fundus se může rozšířit, což eliminuje restriktivní zpětnou vazbu a vede k nárůstu hmotnosti. Opakované bariatrické revize mohou navíc vést ke zhoršení průtoku krve novou anastomózou, což pacienta vystavuje vysokému riziku vzniku okrajových vředů.

Bylo také prokázáno, že vyhýbání se vstřebatelným stehům snižuje vznik okrajových vředů.

Kromě toho mohou jako alternativa k stehům nebo sponám při vytváření gastrojejunostomie sloužit nitinolové anastomotické klipy. Odstranění těchto cizích těles, která mohou sloužit jako nidus pro vznik okrajových ulcerací, je klíčovým prvkem umožňujícím zhojení vředu. Nitinol, který se používá v kardiochirurgii, se rovněž uplatňuje v chirurgii bez řezu neboli přirozeným otvorem pro vytváření střevních anastomóz endoskopicky s cílem napodobit složitý úkol laparoskopického intrakorporálního šití. Deklarovanou výhodou nitinolových svorek je, že nejsou ulcerogenní, a jejich použití tak může eliminovat okrajové vředy. Tucker et al publikovali výsledky použití nitinolového kompresního klipu pro střevní anastomózy při otevřeném RYGB u prasat. Po dvou měsících bylo zjištěno, že anastomózy jsou zhojené s kompletní slizniční výstelkou a bez známek striktur. Toto řešení by posloužilo k revoluci současných metod anastomózování a možná by změnilo profil komplikací RYGB tím, že by eliminovalo alespoň technickou složku přispívající ke vzniku vředů a souvisejících striktur.

Závěr
Počet ročně prováděných zákroků RYGB se v posledních několika letech dramaticky zvýšil. Vzhledem k tomu, že tento počet ve Spojených státech i ve světě stále stoupá, je nezbytně nutné umět rozpoznat a zvládnout pooperační symptomy horní části gastrointestinálního traktu, jako jsou okrajové vředy. To vyžaduje úzkou spolupráci s kolegy gastroenterology, kteří musí být obeznámeni s anatomií pacientů s gastrickým bypassem a mít odborné znalosti pro rozpoznání a zvládnutí jedinečných pooperačních komplikací těchto pacientů. Stejně tak to vyžaduje vysoký index podezření a rozpoznání neúspěšné medikamentózní léčby, aby pacienti trpící neřešitelnými vředy podstoupili odpovídající chirurgickou léčbu bez zbytečných odkladů.

1. Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Stomální komplikace žaludečního bypassu: výskyt a výsledky léčby. Am J Gastroenterol.1992;87:1165-1169.
2. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake TM Jr. Okrajový vřed po žaludečním bypassu: prospektivní tříletá studie 173 pacientů. Obes Surg. 1998;8:505-516.
3. Csendes A, Burgos AM, Altuve J, Bonacic S. Incidence marginálního vředu 1 měsíc a 1 až 2 roky po žaludečním bypassu: prospektivní konsekutivní endoskopické hodnocení 442 pacientů s morbidní obezitou. Obes Surg. 2009;19:135-138.
4. Patel RA, Brolin RE, Gandhi A. Revizní operace pro marginální vřed po Roux-en-Y žaludečním bypassu. Surg Obes Relat Dis. 2009;5:317-322.
5 Jacobs DO, Robinson MK. Morbidní obezita a operace pro morbidní obezitu. In: Obezita pro obezitu: Zinner MJ, Ashley SW eds. Maingot’s Abdominal Operations, 11. vydání. New York: Appleton & Lange;2007:472.
6. MacLean LD, Rhode BM, Nohr C, et al. Stomální vřed po žaludečním bypassu. J Am Coll Surg. 1997;185:1-7.
7. Capella JF, Capella RF. Gastro-gastrické píštěle a okrajové vředy při zákrocích žaludečního bypassu pro redukci hmotnosti. Obes Surg. 1999;9:22-27.
8. Lee YT, Sung JJ, Choi CL, et al. Ulcer recurrence after gastric surgery: is Helicobacter pylori the culprit? Am J Gastrolenterol. 1998;93: 928-931.
9. Schirmer B, Erenoglu C, Miller A. Flexibilní endoskopie v léčbě pacientů podstupujících Roux-en-Y žaludeční bypass. Obes Surg. 2002;12:634-638.
10. Gumbs AA, Duffy AJ, Bell RL. Incidence a léčba okrajových ulcerací po laparoskopickém Roux-Y žaludečním bypassu. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:460–463.
11. Lublin M, McCoy M, Waldrep DJ. Perforující okrajové vředy po laparoskopickém žaludečním bypassu. Surg Endosc. 2006;20:51–54.
12. Chin EH, Hazzan D, Sarpell U, Herron DM. Laparoskopické řešení perforovaného okrajového vředu 2 roky po žaludečním bypassu. Surg Endosc. 2007;21:1007.
13. Lee JK, Van Dam J, Morton JM, et al. Endoskopie je přesná, bezpečná a účinná při hodnocení a řešení komplikací po operaci žaludečního bypassu. Am J Gastroenterol. 2009;104:575–582.
14. Nguyen NT, Hinojosa MW, Gray J, Fayad C. Reoperace pro okrajovou ulceraci. Surg Endosc. 2007;21:1919–1921.
15. Cho M, Kaidar-person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Laparoskopická remnantní gastrektomie: nový přístup k gastrogastrické píštěli po Roux-en-Y žaludečním bypassu pro morbidní obezitu. J Am Coll Surg. 2007;204:617-624.
16. Madan AK, DeArmond G, Ternovits CA, et al. Laparoskopická revize gastrojejunostomie pro recidivující krvácející vředy po prodělané otevřené revizi žaludečního bypassu. Obes Surg. 2006;16:1662-1668.
17. Ren CJ, Fielding GA. Laparoskopická adjustabilní žaludeční bandáž: operační technika. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003;13(4):257-263.
18. Weiner R, Bockhorn H, Rosenthal R, Wagner D. A prospective randomized trial of different laparoscopic gastric banding techniques for morbid obesity. Surg Endosc. 2001;15:63–68.
19. St. Jean MR, Dunkle-Blatter SE, Petrick AT. Laparoskopické řešení perforovaného okrajového vředu po laparoskopickém Roux-en-Y žaludečním bypassu. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:668.
20. Goitein D. Pozdní perforace jejuno-jejunální anastomózy po laparoskopickém Roux-en-Y žaludečním bypassu. Obes Surg. 2005;13(6):880-882.
21. Tucker ON, Beglaibter N, Rosenthal RJ. Kompresní anastomóza při Roux-en-Y žaludečním bypassu: pozorování na velkém zvířecím modelu. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:115-121.

Tags: anastomotický vřed, bariatrická chirurgie, operace žaludečního bypassu, okrajové vředy, Review, Roux-en-Y žaludeční bypass, stomální ulcerace

Kategorie: Vředová choroba: Přehledné články, Přehledné články