Perorální endoskopická myotomie u pacienta s achalázií kardie s předchozí Hellerovou myotomií

Abstrakt

Achalázie kardie je porucha myenterického plexu jícnu charakterizovaná absencí nebo neúplnou relaxací dolního jícnového svěrače a aperistaltikou jícnu; Hellerova myotomie je vzhledem k nižší míře selhání hlavní metodou volby. Nedávno byla jako alternativní léčba achalázie z důvodu přetrvávajících příznaků po Hellerově myotomii popsána perorální endoskopická myotomie (POEM). Indický muž ve věku 18 let byl přijat do nemocnice kvůli dysfagii, která začala před více než 3 lety. Stěžoval si také na občasnou regurgitaci a retrosternální bolest s Eckardtovým skóre 6. Před 2 lety mu byla provedena Hellerova myotomie. Polknutí barya prokázalo achalázii kardie a při endoskopii horní části gastrointestinálního traktu bylo zjištěno tekuté reziduum a rezistence na gastroezofageální junkci. Jícnová manometrie byla uzavřena jako achalázie kardie typu II s mediánem integrovaného relaxačního tlaku (IRP) 25,6 mm Hg. Podstoupil POEM; pomocí submukózního tunelu bylo možné dosáhnout rozšíření až o 1 cm za gastroezofageální junkci se zadní orientací myotomie. Po zákroku POEM se nevyskytly žádné nežádoucí příhody. Byl léčen měkkou dietou po dobu 10 dnů a další podpůrnou léčbou. Po POEM bylo při polykání barya zjištěno výrazné zlepšení a jícnová manometrie prokázala, že bazální tlak dolního jícnového svěrače je normální s úplnou relaxací při polykání a normálním mediánem IRP. Eckardtovo skóre po zákroku bylo 0. Uvádíme případ pacienta s achalázií, který po neúspěšné Hellerově myotomii podstoupil POEM a vykázal klinické zlepšení.

© 2020 The Author(s). Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Achalázie kardie je neurodegenerativní porucha jícnového myenterického plexu charakterizovaná absencí nebo neúplnou relaxací dolního jícnového svěrače a jícnové aperistaltiky, což vede k příznakům, jako je dysfagie, regurgitace a bolest na hrudi.

U achalázie je diagnostickým postupem provedení baryového ezofagogramu, který ukazuje patognomonický znak „ptačího zobáku“ v distálním jícnu, zatímco horní gastrointestinální endoskopie ukazuje úzké gastroezofageální spojení. Jícnová manometrie je zlatým standardem v diagnostice achalázie a manometrie s vysokým rozlišením s jícnovou tlakovou topografií, která by mohla zvýšit specificitu a senzitivitu . Manometrie s vysokým rozlišením může rozdělit achalázii na tři podtypy . Typ I je charakterizován ztrátou kontraktility hladké svaloviny v těle jícnu a absencí kompartmentalizovaného jícnového tlaku, zatímco u achalázie typu II je cirkulární svalová excitace dostatečná a podélná svalová kontrakce je zachována, což vede k periodám kompartmentalizovaného jícnového tlaku nebo komprese . Vykazuje tedy dobrou odpověď na léčbu snížením tlaku dolního jícnového svěrače. Poslední a nejméně častý typ achalázie (typ III) vykazuje spastickou kontrakci distálního jícnu, která se objevuje u 20 % polknutí .

Léčba achalázie zahrnuje medikamentózní léčbu, pneumatickou balónkovou dilataci, injekci botulotoxinu, ezofagektomii a laparoskopickou Hellerovu myotomii. Pneumatická balónková dilatace je užitečná u pacientů s achalázií typu I a II, zatímco Hellerova myotomie s částečnou fundoplikací je účinná u achalázie typu II a III . Ačkoli má balónková dilatace stejnou účinnost pro primární výsledek, nižší míra selhání Hellerovy myotomie z ní činí léčbu volby s nízkým operačním rizikem pro pacienta. V poslední době se díky minimálně invazivní technice stala preferovanou alternativní léčbou perorální endoskopická myotomie (POEM) . Krátkodobá účinnost POEM je podobná jako u Hellerovy myotomie a míra odpovědi byla více než 90 % . Kromě toho také vykazovala vynikající kontrolu symptomů po dobu 3 let u všech 3 typů achalázie, jak bylo dříve uvedeno v kohortové studii . POEM byla spojena nejen s kratší dobou trvání operace, hospitalizace a rekonvalescence, ale také s menší ztrátou krve, pooperační bolestí a užíváním analgetik. Bylo rovněž zjištěno, že POEM je bezpečný a účinný u pacientů s přetrvávajícími symptomy po Hellerově myotomii, ačkoli míra klinického úspěchu byla nižší u pacientů bez předchozí Hellerovy myotomie (81 vs. 94 %) . Uvádíme případ pacienta s achalázií, který dostal POEM po neúspěšné Hellerově myotomii.

Popis případu

Osmnáctiletý indický muž byl přijat do nemocnice kvůli dysfagii, která začala před více než 3 lety. Stěžoval si také na občasnou regurgitaci a retrosternální bolest. Nebyl zjištěn žádný úbytek hmotnosti. Před dvěma lety byla provedena laparoskopická Hellerova myotomie. Při fyzikálním vyšetření nebyl pacient bledý, nebyl zjištěn ikterus ani otok pedálů. Hrudník byl normální, břicho bylo měkké, nesvíravé a nebyl přítomen ascites. Eckardtovo skóre před zákrokem bylo 6,

Běžná krevní vyšetření ukázala normální hemogram. Funkční vyšetření jater a ledvin, elektrolyty v séru, glukóza v krvi a koagulační test byly v normě. Hormon stimulující štítnou žlázu, C-reaktivní protein a rychlost sedimentace erytrocytů byly normální. Virové markery hepatitidy a syndromu získané imunodeficience (AIDS) byly negativní.

Rentgenový snímek prokázal oboustranný plicní parenchym a vyšetření srdce se jevilo jako normální. Baryová ezofagografie provedená 1, 2 a 5 minut po požití roztoku ukázala vzhled „ptačího zobáku“ s dilatovaným jícnovým tělesem (obr. 1). Horní gastrointestinální endoskopie prokázala jícen s tekutým reziduem a rezistencí na gastroezofageální junkci svědčící pro achalázii kardie. Jícnová manometrie ukázala, že bazální tlak dolního jícnového svěrače byl normální s neúplnou relaxací při polykání. Při mokrém polykání 5 ml chyběla normální jícnová peristaltická vlna s panesofageálním tlakem v >20 % polknutí. Medián integrovaného relaxačního tlaku (IRP) byl vyšší než 15 mm Hg. Jícnová manometrie byla uzavřena jako achalázie kardie typu II po Hellerově myotomii s mediánem IRP 25,6 mm Hg (obr. 2). Byla u něj diagnostikována achalázie II. typu.

Po schválení kardiologem a pneumologem podstoupil POEM. Pacient byl intubován v poloze na zádech. Gastroezofageální junkce byla ve výšce 45 cm. Vertikální slizniční řez byl proveden vzadu v poloze 5 hodin (obr. 3). Po submukózní injekci fyziologického roztoku ve vzdálenosti 35 cm pomocí jehlového nože a IT nože byla provedena submukózní disekce pomocí trojúhelníkového nože (Olympus, Tokio, Japonsko) s režimem sprejové koagulace. Spolu s pomocí submukózního tunelu bylo možné dosáhnout rozšíření až 1 cm za gastroezofageální junkci. Myotomie byla provedena se zadní orientací pomocí nože s trojúhelníkovým hrotem (režim sprejové koagulace, elektrochirurgický generátor ERBE ICC 300, ERBE) s rozšířením od 37 cm do 2 cm za gastroezofageální junkci. Slizniční řez byl uzavřen pomocí hemoklipů.

Byl léčen měkkou dietou po dobu 10 dnů, následovala normální dieta, inhibitor protonové pumpy, prokinetika a další podpůrná léčba. Po POEM bylo při polykání barya zjištěno výrazné zlepšení. Změny bariového jícnu před a po POEM jsou vidět na obrázku 1. Druhý den po zákroku byl schopen tolerovat perorální tekutiny a třetí den po zákroku měkkou stravu. Byl propuštěn ve stabilizovaném stavu. Povaha základního onemocnění, dlouhodobá prognóza a komplikace byly pacientovi a jeho doprovodu podrobně vysvětleny.

Po 1 měsíci byla provedena opětovná jícnová manometrie. Ta ukázala, že bazální tlak dolního jícnového svěrače byl normální s úplnou relaxací při polykání. Při mokrém polykání 5 ml chyběla normální jícnová peristaltická vlna. Medián IRP byl 10,3 mm Hg (normální) a Eckardtovo skóre po zákroku bylo 0.

Diskuse

Popisujeme případ pacienta s achalázií, který podstoupil neúspěšnou Hellerovu myotomii. Po zákroku POEM se jeho příznaky zmírnily a měl normální IRP a Eckardtovo skóre. Příčin recidivy příznaků achalázie po Hellerově myotomii je několik, včetně neadekvátní myotomie (53 %), selhání fundoplikace (26 %), rozsáhlé fibrózy (19 %) a striktury sliznice (2 %) . Výskyt fibrózy při hojení nebo neúplné rozdělení svalových vláken v distálním místě myotomie vytvářející reziduální vysokotlakou zónu, které mohou být příčinou neadekvátní myotomie. Proto se navrhuje, aby velikost Hellerovy myotomie nebyla na jícnu menší než 4 cm. Na žaludku by velikost myotomie měla být větší než 1 cm, ale menší než 2 cm, aby se řešil reflux. Postup POEM spočívá ve vytvoření podslizničního tunelu 10 cm proximálně od gastroezofageální junkce jícnu a myotomii cirkulárních svalových vrstev přibližně 2 cm do kardie . Delší velikost myotomie je často nutná u difuzního spazmu jícnu jackhammerova jícnu a achalázie III. typu .

Pneumatická balónková dilatace je jednou z možností v případě selhání léčby u pacientů, kteří podstoupili Hellerovu myotomii, a to díky bezpečné metodě a vynikající krátkodobé odpovědi; byl však prokázán vysoký počet dlouhodobých recidiv vyžadujících opětovnou dilataci . Opakování Hellerovy myotomie je také jednou z možností; vedlo však k delší délce hospitalizace, menšímu rozsahu zlepšení symptomů (dysfagie, dušení a kašel) a vyššímu počtu konverzí na „otevřenou“ myotomii než u pacientů, kteří podstoupili první myotomii . POEM je díky své bezpečnosti a účinnosti vhodným postupem pro naivní pacienty, pacienty s předchozím selháním léčby i pro pacienty s achalázií sigmoidálního typu (i když je nutná přítomnost zkušeného endoskopisty). Pacienti s achalázií v konečném stadiu (tortuózní jícen nebo jícen sigmoidálního typu II, klasifikovaný na základě počítačové tomografie) mohou vyžadovat ezofagektomii .

POEM je výhodnější než Hellerova myotomie, protože orientace myotomie závisí na preferencích operatéra a klinické situaci. Orientace může být zadní (směr 5 hodin) nebo přední (pozice 1-2 hodiny), ale neměla by být laterální. Laterální strana jícnu je slabá, proto by laterální přístup POEM mohl způsobit divertikly . Bylo zjištěno, že přední přístup POEM má stejnou účinnost jako zadní přístup, ale přední přístup má vyšší míru poranění sliznice (20 vs. 3,3 %). Na druhé straně má zadní přístup vyšší expozici kyselině než přední (2,98 % vs. 13,99 %) . POEM po neúspěšné chirurgické myotomii má také krátkodobou klinickou úspěšnost 92-100 %, protože zabraňuje vzniku jizev po předchozí myotomii včetně submukózní fibrózy . Jizvám přední orientace lze tedy předejít provedením zadní myotomie .

Výsledek léčby a míru recidivy achalázie můžeme předpovědět pomocí gastrointestinální endoskopie a lékařského pohovoru (v případě potřeby také polykáním barya a monometrem s vysokým rozlišením) za 2-3 měsíce po zákrocích, poté každoročně . Otázky kladené v lékařském pohovoru zahrnují změny v množství konzumovaných jídel a změny tělesné hmotnosti po zákroku ve srovnání s obdobím před zákrokem. Do rozhovoru byly zahrnuty také jícnové symptomy, jako je dysfagie a bolest na hrudi, které lze měřit pomocí Eckardtova skóre . Mělo by být také vyhodnoceno otevření jícnové a žaludeční spojky pomocí gastrointestinální endoskopie a porovnáno s obdobím před POEM.

Byly hlášeny některé nežádoucí příhody POEM, jako je perforace sliznice, pneumotorax, pleurální výpotek, problém související s insuflací a krvácení (masivní intraprocedurální krvácení a opožděný submukózní hematom) . Poranění větve levé žaludeční tepny na straně žaludku může způsobit krvácení v proximální nebo distální části kardie během tunelování nebo myotomie . Pozornost je třeba věnovat perforaci v důsledku spojení submukózního tunelového plynu, mediastina a peritonea. Tuto perforaci lze odhalit intraprocedurálně a uzavřít pomocí klipů. Postup POEM, zejména zadní myotomie, zahrnuje přerušení spon a závěsného vlákna na gastroezofageální junkci, což vede ke zvýšení refluxu, který by měl být minimalizován . Přestože refluxní ezofagitida a symptomatická gastroezofageální refluxní choroba byly dobře kontrolovány inhibitory protonové pumpy po dobu 3 měsíců , lze metodu double-scope použít ke snížení refluxu. Při použití metody double-scope bylo možné zabránit neúplné a prodloužené myotomii směrem k žaludku přímou vizualizací hrotu podslizničního endoskopu skrze dětskou sondu v žaludku. Závěrem jsme popsali případ pacienta s achalázií, kterému byla provedena POEM po neúspěšné Hellerově myotomii. Po zákroku se u něj projevilo klinické zlepšení s normální manometrií a Eckardtovým skóre.

Etické prohlášení

Pro tuto kazuistiku byl získán informovaný souhlas. Pro tento článek nebylo nutné etické schválení.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádné střety zájmů, které by museli oznámit.

Zdroje financování

Není třeba uvádět žádné zdroje financování.

Příspěvek autorů

Muhammad Miftahussurur a Zaheer Nabi provedli sběr dat a vypracovali rukopis. Muhammad Miftahussurur, Manu Tandan a Dadang Makmun dohlíželi na rukopis a zajistili jeho kritickou revizi. Všichni autoři přečetli a schválili konečnou verzi rukopisu.

Kontakty autorů

Údaje o článku / publikaci

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo inzerátech.