1. co to jest reumatoidalne zapalenie stawów?
1.1 Ogólne
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą zapalną, o charakterze autoimmunologicznym, charakteryzującą się symetrycznym zajęciem wielu stawów oraz różnorodnością niespecyficznych objawów ogólnych i manifestacji pozastawowych. Pozostawiona swojemu naturalnemu przebiegowi i przy braku odpowiedniego leczenia, choroba może w zaawansowanych stadiach powodować znaczne ograniczenia fizyczne, jak również wyraźne pogorszenie jakości życia.
RZS objawia się zwykle bólem, obrzękiem i sztywnością lub trudnościami w poruszaniu się w różnych małych i dużych stawach. Objawy ogólne, które czasami poprzedzają objawy stawowe i utrzymują się przez cały czas trwania choroby, to przede wszystkim zmęczenie, złe samopoczucie, łagodna gorączka, słaby apetyt i utrata masy ciała. Ewentualne objawy pozastawowe, które zwykle występują, gdy choroba jest już utrwalona, dotyczą głównie skóry, naczyń krwionośnych, serca, płuc, oczu i krwi.
RZS jest znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn i zwykle występuje u starszych dorosłych, ale może rozpocząć się na każdym etapie życia i może dotknąć każdego, niezależnie od rasy, płci i zawodu.
Najczęstszym początkowym objawem jest poranna sztywność stawów (szczególnie w stawach rąk i stóp), która występuje po nocnym odpoczynku i wiąże się z wyraźnymi trudnościami w poruszaniu się. Sztywności porannej może towarzyszyć zmęczenie, gorączka, utrata apetytu i osłabienie mięśni, czasami pojawiające się tygodnie lub miesiące przed wystąpieniem bólu oraz objawy zapalenia stawów, tj. obrzęk, ocieplenie i zaczerwienienie zajętych stawów.
Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany, u niektórych osób dochodzi do samoistnego zahamowania progresji zmian, a u innych progresja trwa przez całe życie. Najczęściej jednak zaburzenie postępuje przez wiele lat lub przez całe życie, z naprzemiennymi okresami objawowego zaostrzenia – lub „objawowego zaostrzenia” – trwającymi zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy, oraz okresami względnego lub całkowitego spokoju.
Podczas objawowego zaostrzenia dotknięte chorobą stawy są obrzęknięte, spuchnięte, gorące, bolesne i trudne do poruszania, zwłaszcza po nocnym odpoczynku. W przypadku braku odpowiedniego leczenia, zaostrzenia te stają się coraz częstsze i długotrwałe, co prowadzi do stopniowego ograniczenia ruchomości dotkniętych nimi stawów i powstania charakterystycznych deformacji kostnych. Bez leczenia RZS najczęściej prowadzi do znacznego upośledzenia funkcjonowania i pogorszenia jakości życia.
Leczenie RZS składa się z ogólnych środków stylu życia, odpoczynku i ćwiczeń, wraz z terapią lekową, która może obejmować szeroki zakres leków, a w niektórych przypadkach, niektóre interwencje chirurgiczne mogą być wskazane. Niestety, nadal nie ma dostępnego leczenia, które mogłoby wyleczyć tę chorobę. Jednak łącznie wszystkie obecnie dostępne środki terapeutyczne mogą złagodzić objawy i poprawić rokowanie, co ma bardzo pozytywny wpływ na jakość życia osób dotkniętych chorobą.
Najlepsze wyniki terapeutyczne osiąga się, gdy stawia się wczesną diagnozę i ustala leczenie we wczesnych stadiach choroby. Bardzo ważne jest również, aby osoba dotknięta chorobą rygorystycznie przestrzegała zaleceń lekarza podczas regularnych wizyt kontrolnych, które są zaplanowane właśnie w celu monitorowania przebiegu choroby.
1.1.1 Choroby autoimmunologiczne i zapalenie
Choroby autoimmunologiczne to duża grupa zaburzeń, w których z niezrozumiałych jeszcze przyczyn układ odpornościowy, odpowiedzialny za obronę organizmu, reaguje przeciwko tkankom w organizmie, które błędnie identyfikuje jako obce, tak jakby stanowiły zagrożenie.
Wśród różnych chorób autoimmunologicznych niektóre dotyczą konkretnej struktury ciała, podczas gdy inne mają charakter ogólnoustrojowy, ponieważ powodowane przez nie zmiany chorobowe obejmują cały organizm. RZS należy do tej drugiej grupy, ponieważ celem ataków autoimmunologicznych jest tkanka łączna, która zasadniczo pełni funkcję wiążącą i podporową, a zatem jest obecna praktycznie we wszystkich strukturach narządowych. Z tego powodu RZS należy również do tzw. chorób łącznych.
Jednakże w RZS zmiany chorobowe dotyczą przede wszystkim stawów, choć częste są również zmiany w skórze, naczyniach krwionośnych, kościach, oczach i narządach takich jak płuca i serce.
Komórki obronne i przeciwciała. Zadaniem układu odpornościowego jest ochrona organizmu przed zagrażającymi mu elementami, takimi jak mikroorganizmy czy komórki nowotworowe. Do różnych elementów układu odpornościowego należą białe krwinki, czyli leukocyty, które krążą we krwi i są rozmieszczone w tkankach w roli stałego „nadzoru”: jeśli wykryją obecność potencjalnie niebezpiecznego elementu, będą próbowały go wyeliminować za pomocą różnych mechanizmów.
Istnieją różne rodzaje leukocytów, które działają w różny sposób. Niektóre z nich specjalizują się w wykrywaniu podejrzanych obcych elementów, inne potrafią je bezpośrednio atakować, a jeszcze inne wytwarzają specyficzne białka w celu ich neutralizacji lub unieszkodliwienia. Białka te nazywane są przeciwciałami.
Zapalenie i autoprzeciwciała. Zapalenie jest podstawową reakcją obronną, która wprawia w ruch układ odpornościowy w obliczu zagrożenia. Chociaż w reakcję zapalną zaangażowanych jest wiele różnych elementów i mechanizmów, proces zapalny można podsumować w następujący sposób: po wykryciu potencjalnie szkodliwego obcego elementu komórki obronne wydają polecenie rozszerzenia naczyń krwionośnych w danym obszarze, co sprzyja napływowi większej liczby komórek i elementów obronnych; ale wraz z tymi elementami napływa również zwiększony przepływ płynu, tak że dotknięty obszar puchnie, naciskając na zakończenia nerwowe i pobudzając je, co wywołuje uczucie bólu. Dlatego zapalenie objawia się zwykle obrzękiem, zaczerwienieniem, ciepłem i bólem w dotkniętym obszarze.
W zaburzeniach autoimmunologicznych, z niejasnych jeszcze powodów, komórki obronne nie tylko wywołują niepożądane i często uporczywe procesy zapalne, ale także wytwarzają przeciwciała, które reagują przeciwko własnym tkankom organizmu i dlatego są znane jako autoprzeciwciała. Autoprzeciwciała te, wraz z powtarzającymi się i uporczywymi procesami zapalnymi, powodują zmiany charakterystyczne dla chorób autoimmunologicznych.
Istnieje kilka autoprzeciwciał, które są mniej lub bardziej specyficzne dla RZS. Najważniejsze z nich to czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP). Identyfikacja i ocena tych autoprzeciwciał, dokonywana za pomocą specyficznych badań krwi, jest jednym z najważniejszych aspektów, które lekarze biorą pod uwagę przy ustalaniu rozpoznania, monitorowaniu przebiegu, a nawet określaniu rokowania w RZS.
W ostatnich latach nastąpił ogromny postęp w zrozumieniu mechanizmów i elementów zaangażowanych w procesy zapalne w chorobach autoimmunologicznych. W odniesieniu do RZS wykazano, że białko znane jako TNF odgrywa istotną rolę w inicjowaniu i utrwalaniu stanu zapalnego stawów. Dlatego też w leczeniu RZS zaczęto stosować nowoczesne leki zwane biologicznymi, które działają przeciwko temu białku, co doprowadziło do znacznej poprawy rokowania w tej chorobie.
1.1.2 Anatomia stawów
Stawy to struktury, w których kości są połączone i które zapewniają zarówno ruchomość, jak i stabilność różnych segmentów szkieletu. Istnieją różne rodzaje stawów, niektóre z nich są stałe, a inne, większość z nich jest mniej lub bardziej ruchoma. Stawy ruchome, czyli te, których dotyczy RZS, składają się z zakończeń dwóch lub więcej kości oraz innych, równie ważnych elementów, takich jak chrząstka stawowa, torebka stawowa i błona maziowa.
Podstawowymi elementami stawu są kości. Kształt kostnych końcówek jest różny w każdym stawie i to właśnie ich wzajemna korespondencja, czyli dopasowanie, decyduje o ruchomości danych segmentów szkieletu. Powierzchnie kostne nie stykają się jednak bezpośrednio ze sobą, lecz są pokryte pasmem elastycznej tkanki, chrząstki stawowej, która zapobiega tarciu i zużyciu. W dużych stawach, takich jak kolanowy czy biodrowy, grubość chrząstki stawowej wynosi około 3-4 mm, podczas gdy w stawach palców jest to zaledwie ułamek milimetra.
Torebka stawowa jest workowatą otoczką, która otacza cały staw. Składa się ona z dwóch błon: zewnętrznej, która jest włóknista i twarda, oraz wewnętrznej, która jest bardziej miękka i nazywana jest błoną maziową. Błona włóknista jest mocno przytwierdzona do kości połączonych w stawie i zapewnia stabilność konstrukcji, a w niektórych miejscach jej włókna tworzą pasma przytwierdzone do kości, czyli więzadła, które zapewniają stabilność.
Błona maziowa pokrywa wewnętrzną powierzchnię torebki stawowej i jest odpowiedzialna za wytwarzanie lepkiego płynu, płynu maziowego lub stawowego, który wypełnia jamę stawową i działa jak smar, zmniejszając tarcie pomiędzy strukturami stawowymi. Ponadto błona maziowa zawiera komórki odpornościowe i dlatego odgrywa istotną rolę w obronie stawu i jest miejscem reakcji zapalnych.
Ryc. 1. Główne elementy składowe stawu ruchomego
1.1.3 Choroby reumatyczne i „reumatyzm”
Choroby reumatyczne stanowią dużą grupę zaburzeń, które ogólnie wpływają na układ ruchowy lub mięśniowo-szkieletowy – zasadniczo składający się z kości, mięśni, ścięgien i stawów – i które nie są bezpośrednio lub bezpośrednio związane z urazem, w tym patologie autoimmunologiczne wpływające na tkankę łączną.
Niektóre choroby reumatyczne mogą przebiegać z zapaleniem stawów, tj. zapaleniem jednego lub więcej stawów, np. RZS. Inne, jednakże, mogą dotyczyć tylko kości, jak w przypadku osteoporozy, lub mogą być spowodowane procesem zwyrodnieniowym, jak w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów, najczęstszej choroby reumatycznej.
Specjalność, która zajmuje się tymi chorobami jest znana jako reumatologia, ale termin „reumatyzm” nie ma określonego znaczenia we współczesnej medycynie. Termin ten, który pochodzi z greki i oznacza „przepływ”, był kiedyś używany w kontekście tak zwanej „teorii humoru”, kiedy uważano, że choroby reumatyczne są spowodowane przez przepływ humoru do stawów, powodując stan zapalny. Dziś specjaliści wolą nie używać tego terminu.
1.1.4 Uszkodzenia stawów w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Uszkodzenia stawów w RZS powstają w wyniku zapalenia stawów, tj. stanu zapalnego stawów.
Początek choroby odpowiada zapaleniu błony maziowej wyściełającej wnętrze torebki stawowej: prowadzi to do zapalenia błony maziowej, charakteryzującego się proliferacją różnych typów komórek odpornościowych i nadmierną produkcją płynu maziowego, co powoduje objawy zapalenia stawów.
Z czasem zapalenie błony maziowej przechodzi w stan przewlekły: błona maziowa ulega pogrubieniu, a w grubości błony maziowej tworzy się inwazyjna tkanka przypominająca bliznę, zwana pannusem, wrastająca do stawu i wpływająca na chrząstkę stawową.
Jeżeli choroba nie zostanie powstrzymana, po pewnym czasie pancerz nacieka chrząstkę stawową, a nawet dotyka kostnych końców stawu, co w połączeniu z działaniem mediatorów chemicznych produkowanych przez komórki odpornościowe prowadzi w końcu do erozji kości i osteoporozy (utraty gęstości tkanki kostnej). W tych zaawansowanych stadiach choroby zmiany w stawach prowadzą do sztywności stawów i ich deformacji.
1.1.5 Różnice pomiędzy reumatoidalnym zapaleniem stawów a chorobą zwyrodnieniową stawów
Artroza i RZS są powszechnie występującymi chorobami reumatycznymi, zwłaszcza RZS, a niektóre z ich objawów są podobne, co może prowadzić do nieporozumień i pomyłek. Jednak ich pochodzenie, ewolucja i leczenie są bardzo różne. Chorzy na RZS powinni być świadomi tych różnic, ponieważ pomoże im to uniknąć założeń, lepiej zrozumieć zespół opiekujący się nimi i ostatecznie skuteczniej radzić sobie z chorobą, biorąc pod uwagę, że stosowane strategie terapeutyczne są różne w każdym schorzeniu.
Przyczyny. RZS jest chorobą zapalną, która dotyczy przede wszystkim błony maziowej, natomiast choroba zwyrodnieniowa stawów jest schorzeniem niezapalnym, będącym chorobą zwyrodnieniową chrząstki stawowej.
Czynniki ryzyka. Oba schorzenia mają wspólne czynniki ryzyka, czyli okoliczności sprzyjające wystąpieniu i postępowi choroby: płeć żeńska (oba schorzenia występują znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn), predyspozycje genetyczne (które są szczególne i różne w każdym schorzeniu), menopauza i otyłość. Jednak inne czynniki ryzyka są zupełnie inne. Dlatego obecnie uważa się, że palenie tytoniu, stres i infekcje mogą przyczyniać się do powstania i progresji RZS, podczas gdy w chorobie zwyrodnieniowej stawów ważny jest zawód i aktywność zawodowa, a także intensywna aktywność fizyczna, ponieważ powtarzające się ruchy i przeciążenie stawów sprzyjają zużywaniu się chrząstki stawowej.
Częstotliwość. Według danych epidemiologicznych z Hiszpanii, RZS dotyka zaledwie 0,5% dorosłej populacji, podczas gdy choroba zwyrodnieniowa stawów jest znacznie bardziej powszechna: szacuje się, że dotyczy około 24% populacji.
Urazy. W RZS zmiany chorobowe są spowodowane stanem zapalnym i rozwijają się nie tylko w stawach, ale często dotyczą innych narządów i tkanek, takich jak płuca, serce, skóra i oczy. W chorobie zwyrodnieniowej stawów, z drugiej strony, zmiany występują tylko w stawach i nie mają charakteru zapalnego.
Stawy dotknięte chorobą. W RZS najczęściej uszkodzeniu ulegają stawy kończyn (zwłaszcza palców, palców u stóp, kostek, kolan, barków i łokci), które zazwyczaj są dotknięte chorobą symetrycznie po obu stronach ciała. W chorobie zwyrodnieniowej stawów, jednak, najczęściej dotknięte są kolana i biodra, chociaż praktycznie wszystkie duże i małe stawy mogą być dotknięte, i to jest niezwykłe, aby zmiany były symetryczne po obu stronach ciała.
Ryc. 3. RZS zazwyczaj rozwija się w postaci objawowych zaostrzeń, podczas których dotknięte chorobą stawy są obrzęknięte, bolesne i trudne do poruszania, z pewnym stopniem sztywności. Ból trwa zazwyczaj przez cały dzień, choć ma tendencję do nasilania się w nocy i podczas odpoczynku. Jeśli chodzi o sztywność, jest ona zazwyczaj uogólniona, bardziej intensywna po przebudzeniu i trwa zazwyczaj dłużej niż pół godziny. Ponadto częste są objawy ogólne, takie jak: niewielka gorączka, złe samopoczucie, zmęczenie, słaby apetyt i utrata masy ciała.
W chorobie zwyrodnieniowej stawów natomiast głównym objawem jest ból stawów, który zwykle nasila się przy przeciążeniu i ruchu, natomiast poprawia się przy odpoczynku. Często występuje również sztywność stawów, która jest ograniczona do chorego stawu, pojawia się po okresie bezczynności, trwa zwykle krócej niż pół godziny i szybko ustępuje po wykonaniu ćwiczeń fizycznych. Ponadto, choroba zwyrodnieniowa stawów nie powoduje objawów ogólnych.
Methods of diagnosis. W obu schorzeniach przeprowadza się pełne badanie przedmiotowe i zleca badania radiologiczne. Rozpoznanie RZS wymaga jednak przeprowadzenia badań krwi i oceny niektórych parametrów, takich jak wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR), czynnik reumatoidalny i niektóre badania immunologiczne.
Update
1.2 Kogo dotyczy reumatoidalne zapalenie stawów?
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest stosunkowo często występującą chorobą. Według światowych statystyk, RZS dotyka od 0,3 do 1% populacji, co oznacza, że obecnie na całym świecie na to schorzenie cierpi od 100 do 200 milionów osób.
W Hiszpanii, według najbardziej aktualnych badań epidemiologicznych, RZS dotyka około 0,5% dorosłej populacji, co oznacza, że w sumie jest ponad 200 000 osób dotkniętych tym schorzeniem. Każdego roku rozpoznaje się około 10 000-20 000 nowych przypadków.
Częstotliwość występowania RZS różni się nie tylko w zależności od kraju i regionu, ale także od płci i wieku. Zaburzenie to występuje trzykrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn i jest znacznie częstsze u osób starszych niż u młodych dorosłych, przy czym początek choroby najczęściej występuje między 40 a 60 rokiem życia. Zgodnie z tymi danymi szacuje się, że RZS dotyczy około 5% kobiet powyżej 55. roku życia, wśród których choroba występuje 5-10 razy częściej niż w populacji ogólnej. Pomimo powyższego należy pamiętać, że RZS może pojawić się w każdym okresie życia, nie wyłączając dzieciństwa i okresu dojrzewania.
Należy zauważyć, że RZS częściej występuje u osób, które mają pewne predyspozycje genetyczne do zachorowania na nie, choć nie oznacza to, że dzieci i krewni chorego są koniecznie i z tego powodu w grupie wysokiego ryzyka zachorowania.
Jest to również bardziej powszechne u osób z białkiem osocza znanym jako czynnik reumatoidalny, około 5% populacji ogólnej. Dlatego też wykrywanie czynnika reumatoidalnego jest częścią badań zlecanych w celu postawienia diagnozy i monitorowania przebiegu choroby.
Up
1.3 Co powoduje reumatoidalne zapalenie stawów?
Przyczyny RZS nie są jeszcze w pełni poznane. Wiadomo, że jest to zaburzenie autoimmunologiczne i że w grę wchodzą zarówno przyczyny lub czynniki genetyczne, jak i przyczyny lub czynniki niegenetyczne.
Faktory genetyczne. Czynniki genetyczne zwiększają ryzyko rozwoju choroby. Badania przeprowadzone w ostatnich latach sugerują, że RZS jest chorobą poligenową, co oznacza, że w jej powstanie zaangażowanych jest kilka genów. W szczególności zidentyfikowano istnienie pewnych alleli (tj. wariantów strukturalnych w genach), które poprzez bardzo różnorodne i złożone mechanizmy mogą predysponować do rozwoju RZS.
Lista badanych alleli jest obszerna, ale okazało się, że niektóre z nich odgrywają ważną rolę jako markery choroby, co oznacza, że mogą być wykorzystane do określenia ryzyka rozwoju RZS, postawienia diagnozy samego RZS, a nawet do określenia rokowania. wspólnego epitopu” (CE), którego nosiciele mają 2,5-4,5 razy większe ryzyko zachorowania na tę chorobę i który występuje u 80% osób już dotkniętych RZS.
Te ustalenia genetyczne mogą wyjaśniać, dlaczego RZS występuje częściej w niektórych krajach i regionach, a także w niektórych rodzinach. Na przykład, wykazano, że prawdopodobieństwo, iż u identycznych bliźniąt (posiadających te same geny), będących nosicielami alleli predysponujących do zachorowania na RZS, rzeczywiście rozwinie się ta choroba, wynosi aż 30%. Co więcej, szacuje się, że wszystkie czynniki genetyczne łącznie odpowiadają za 60% przyczyn powstawania RZS.
Występowanie RZS w rodzinie. Zgodnie z tym, rodzinne występowanie RZS – fakt, że rodzice, dziadkowie, rodzeństwo lub bliscy krewni danej osoby chorowali lub chorują na RZS – jest uważane za czynnik ryzyka, który należy wziąć pod uwagę. Należy jednak podkreślić, że czynniki genetyczne mają jedynie charakter predysponujący, a nie determinujący, co oznacza, że osoba będąca nosicielem cechy genetycznej potencjalnie sprzyjającej rozwojowi RZS niekoniecznie zachoruje na tę chorobę.
Czynniki niegenetyczne. Czynniki niegenetyczne są również słabo poznane. Najbardziej istotne są infekcje, żeńskie hormony, palenie, stres, otyłość i dieta.
Infekcje. Postuluje się, że zakażenia różnymi wirusami lub bakteriami mogą wywoływać chorobę lub zaostrzać jej przebieg. Teoria ta opiera się na fakcie, że RZS czasami objawia się w sposób podobny do epidemii, a także na tym, że w minionych dekadach, kiedy środki higieniczne zapobiegające zakażeniom były mniej powszechne, choroba występowała częściej, zwłaszcza u osób, którym przetaczano krew. Teoria ta nie została udowodniona, choć jest prawdopodobne, że w przyszłości zostanie znalezione bardziej spójne wyjaśnienie. W każdym razie, powinno być jasne, że RZS nie jest chorobą zakaźną, która jest przenoszona bezpośrednio z osoby na osobę.
Hormony żeńskie. Hormony żeńskie, zwłaszcza estrogeny, wydają się mieć działanie ochronne przed RZS, ponieważ stwierdzono, że zarówno stosowanie środków antykoncepcyjnych, jak i ciąża zmniejszają ryzyko rozwoju choroby i redukują lub opóźniają jej objawy, natomiast odwrotnie jest w okresie poporodowym i w czasie menopauzy, kiedy aktywność tych hormonów ulega zmniejszeniu.
Palenie tytoniu i stres. Stwierdzono wyraźną statystyczną zależność pomiędzy paleniem tytoniu i stresem z jednej strony, a ryzykiem rozwoju RZS, zwłaszcza u osób predysponowanych genetycznie. Wykazano na przykład, że u wielu pacjentów pierwsze manifestacje i zaostrzenia objawowe RZS poprzedzone są okresami stresu i/lub wzmożonego palenia tytoniu.
Otyłość i dieta. Wykazano, że RZS częściej występuje u osób otyłych. Nie wykazano wpływu żadnej konkretnej diety na ryzyko lub rokowanie w RZS, chociaż prawdopodobnie diety bogate w tłuste ryby pomagają zmniejszyć intensywność zapalenia stawów, a ogólnie zdrowa dieta jest korzystna w zapobieganiu RZS.
Inne możliwe czynniki przyczynowe. Naukowcy badają obecnie inne możliwe czynniki sprawcze, zarówno genetyczne, jak i niegenetyczne, takie jak spontaniczne zmiany lub mutacje w genach, które regulują wytwarzanie wielu cząsteczek zaangażowanych w procesy zapalne. Prawdopodobnie wyniki tych badań wyjaśnią, dlaczego żaden z wyżej wymienionych czynników nie ma decydującego wpływu na powstanie i przebieg RZS.