A Classification and Algorithm for Treatment of Breast Ptosis
Abstract
Klasyfikacja ptozy piersi według Regnaulta jest niewystarczająca do określenia strategii chirurgicznych dla różnych stadiów ptozy.
Proponuje się nową kliniczną klasyfikację ptozy piersiowej, która pozwala na większą precyzję w opracowaniu odpowiedniego planu chirurgicznego.
Ptoza piersi jest klasyfikowana w 1-centymetrowych stopniach, rozpoczynając od stopnia A na wysokości 2 cm powyżej fałdu pachowego i kontynuując przez stopień E na wysokości 2 cm poniżej fałdu pachowego, przy czym każdy poziom ptozy poza stopniem E jest definiowany jako stopień F. Stopnie 1 cm zostały wybrane, ponieważ każdy poziom przewiduje inną ilość wyciętej skóry koniecznej do podniesienia kompleksu brodawka-otoczka do idealnego poziomu estetycznego. Przedstawiono algorytm określający opcje postępowania chirurgicznego w przypadku piersi z ptozą z powiększeniem i bez powiększenia oraz w przypadku piersi uprzednio powiększonej.
Siedemdziesiąt trzy przypadki ptozy piersi leczono mammaplastyką z powiększeniem, jednoczesnym powiększeniem piersi metodą areolar mastopexy, powiększeniem piersi metodą Wise mastopexy oraz innymi procedurami zgodnie z zaproponowanym systemem klasyfikacji i algorytmem leczenia.
Nowy system klasyfikacji ptozy piersi jest prosty i łatwy do zapamiętania oraz może być pomocny w planowaniu i ocenie zabiegu operacyjnego.
Od czasów starożytnych do dnia dzisiejszego estetyczna pierś kobieca była przedstawiana w sztuce i fotografii jako narząd symetryczny w stosunku do bioder i wspierany przez własną strukturę wewnętrzną. Artystyczne przedstawienia piersi ptotycznej, w której pierś straciła objętość i jest podtrzymywana przez ścianę klatki piersiowej, są synonimem starzenia się, zniedołężnienia i utraty atrakcyjności.
W pierwotnej lub nie powiększonej piersi idealna estetyczna brodawka sutkowa leży 7 cm powyżej fałdu pachwinowego (IMC) lub co najmniej 5 cm powyżej IMC, jeśli odległość brodawka/IMC jest niewielka. Odległość mniejsza niż 5 cm powyżej IMC w połączeniu z utratą kąta obłego pomiędzy piersią a brzuchem oznacza pewien stopień ptozy. Od 1998 roku zalecam, aby idealna odległość brodawka/IMC w powiększonej piersi wynosiła 7 do 9 cm. Postępujące opadanie piersi powoduje, że gruczoł opiera się na ścianie brzucha. Test ołówka może być użyty do wykazania ptozy. Pozytywny wynik testu uzyskuje się, gdy ołówek umieszczony w fałdzie IMC, z pacjentką w pozycji stojącej, jest utrzymywany w miejscu przez ciężar piersi spoczywającej na dolnej części klatki żebrowej.
W tym artykule dokonano przeglądu klasyfikacji ptozy według Regnaulta. Opisano nowy system oceny ptozy piersi, a zdefiniowane w nim stopnie zaawansowania połączono z algorytmem leczenia chirurgicznego.
Klasyfikacja Regnault
W klasyfikacji Regnault,1 „pseudoptoza” oznacza konfigurację piersi, w której gruczoł znajduje się poniżej IMC, a brodawka sutkowa powyżej. Ptozę stopnia I rozpoznaje się, gdy brodawka sutkowa znajduje się na poziomie lub do 1 cm poniżej fałdu. Stopień II ptosis opisuje brodawkę sutkową na poziomie od 1 do 3 cm poniżej fałdu. Stopień III ptozy opisuje brodawkę sutkową ponad 3 cm poniżej fałdu lub na dolnym biegunie piersi.
Kompleks sutkowo-otoczkowy (NAC) na dolnym biegunie (stopień III) jest określany jako punkt końcowy ptozy, chociaż ta sama konfiguracja anatomiczna może występować w rurkowatym zniekształceniu piersi z wysokim fałdem podramiennym i hipotrofią miąższu dolnego bieguna, jak opisał Brink.2
System Regnaulta opiera się na 4 założeniach:
-
„Prawdziwa” ptoza występuje, gdy brodawka sutkowa opada do poziomu IMC
-
Termin „pseudoptoza” dotyczy piersi ptotycznej, gdy brodawka sutkowa znajduje się powyżej IMC.
-
Poniższy biegun NAC wymaga specjalnego oznaczenia.
-
An inferior pole NAC represents an end point of ptosis.
Klasyfikacja autorska
Autor zaproponował nowy system staging dla ptosis of the primary or nonaugmented breast.3-6 W systemie tym zdefiniowano 6 stadiów ptozy piersi obejmujących odległość 5 cm (ryc. 1). Nazwano je alfabetycznie, aby uniknąć pomyłek z systemem Regnaulta. Etapy od A do E rozwijają się w odstępach co 1 cm w następujący sposób:
-
Stopień A: położenie sutka 2 cm powyżej IMC
-
Stopień B: położenie sutka 1 cm powyżej IMC
-
Stopień C: położenie brodawki sutkowej równo z IMC
-
Stopień D: położenie brodawki sutkowej 1 cm poniżej IMC
-
Stopień E: położenie brodawki sutkowej 2 cm poniżej IMC.
Klasyfikacja ptozy.
Klasyfikacja ptozy.
W przypadku pacjentów z ptozą w stadium A lub B, dodatni wynik testu ołówkowego przesuwa inscenizację ptozy o jedno stadium.
Klasyfikacja opiera się na 4 założeniach:
-
Prawidłowe położenie brodawki sutkowej w piersi nieobjętej augmentacją to 5 do 7 cm powyżej IMC.
-
Brodawka sutkowa poniżej 2 cm powyżej IMC oznacza pewien stopień ptozy, gdy kąt między piersią a ścianą brzuszną jest mniejszy niż 90 stopni.
-
Termin „pseudoptoza” jest nieistotny z punktu widzenia planowania leczenia chirurgicznego.
-
Koncepcja dolnego bieguna NAC nie musi być punktem końcowym ptozy.
Nowa klasyfikacja rozpoczyna się od stadium A (sutek 2 cm powyżej IMC). Jest to poziom, na którym zabieg powiększania piersi może nie dać odpowiedniej korekcji deformacji ptotycznej. Powyżej tego poziomu pierś może być powiększona bez dodatkowej mastopeksji i z optymalnym wynikiem estetycznym. Podobnie, stadium F (sutek większy niż 2 cm poniżej IMC) jest poza granicami terapeutycznymi mastopeksji okołotorebkowej połączonej z augmentacją. Parametry te mają służyć jedynie jako wytyczne i nie są dogmatyczne.
Stopnie od B do E są ustalane w odstępach co 1 cm, ponieważ każdy poziom określa inną ilość wycinka skóry niezbędnego do podniesienia NAC do poziomu estetycznego, w oparciu o jej początkową i końcową relację do IMC. Aby ocenić poziom sutka, 12-calową linijkę z centymetrową skalą umieszcza się przy IMC. Poziom IMC jest zaznaczany w linii środkowej za pomocą linijki trzymanej w pozycji poziomej. Tą samą linijką zaznacza się również poziom sutka w linii środkowej. Różnica w centymetrach jest mierzona.
Przedłużona lub wtórnie powiększona pierś ptotyczna jest podzielona na 2 etapy, w zależności od tego, jak duże uniesienie sutka jest wymagane.7-9 We wtórnej (uprzednio powiększonej) piersi sutek powinien znajdować się na poziomie lub powyżej środka okręgu wyznaczonego przez implant i pokrywającą się pierś. Jest to określane jako pozytywny znak docelowy. Sutek znajduje się w środku okręgu lub „celu” wyznaczonego przez implant i pierś nad nim. Etap 1 jest definiowany przez brodawkę sutkową, która znajduje się od 0 do 4 cm poniżej punktu środkowego; etap 2 jest definiowany przez brodawkę sutkową, która znajduje się ponad 4 cm poniżej punktu środkowego.
An Algorithm for Surgical Treatment of Ptosis
Przedstawiłem wcześniej technikę „SAMBA „10 i algorytm powiększania piersi ptotycznej (ryc. 2).3-7
Algorytm postępowania w przypadku ptozy piersi. AM, areolar mastopexy; BA, breast augmentation; IM, internal mastopexy; IMC, inframam-mary crease; SAMBA, simultaneous (peri)areolar mastopexy and breast augmentation; WAM, Wise pattern areolar mastopexy; WAMBA, Wise pattern mastopexy combined with an areolar mastopexy and breast augmentation with a short horizontal scar; WMBA, Wise pattern mastopexy and breast augmentation.
Algorytm postępowania w przypadku ptozy piersi. AM, areolar mastopexy; BA, breast augmentation; IM, internal mastopexy; IMC, inframam-mary crease; SAMBA, simultaneous (peri)areolar mastopexy and breast augmentation; WAM, Wise pattern areolar mastopexy; WAMBA, Wise pattern mastopexy combined with an areolar mastopexy and breast augmentation with a short horizontal scar; WMBA, Wise pattern mastopexy and breast augmentation.
Postępowanie w pierwotnej ptozie piersi bez augmentacji
Istnieją 3 opcje postępowania w przypadku piersi z ptozą bez augmentacji. Można wykonać mastopeksję otoczkową (AM), samą lub w połączeniu z mastopeksją wewnętrzną (AMIM). Można wykonać mastopeksję z pionową blizną, często w połączeniu z mastopeksją otoczkową, aby ograniczyć długość poziomej blizny. Jest to opisywane jako mastopeksja otoczkowa typu Wise (WAM). Trzecią opcją jest standardowa mastopeksja według schematu Wise’a (WM), zwykle połączona z wycięciem górnej szypuły i dolnego klina. Prawidłowe postępowanie może być ustalone podczas operacji. Opcje leczenia dla każdego etapu są następujące:
-
Stopień A: AM/AMIM
-
Stopień B: AM/AMIM
-
Stopień C: WAM
-
Stopień D: WAM
-
Stopień E: WAM
-
Stopień F: WAM/WM
Leczenie pierwotnej ptozy piersi za pomocą implantu
Opcjami leczenia ptozy piersi za pomocą implantu są: sama augmentacja piersi (BA), Simultaneous (peri)areolar mastopexy and breast augmentation, (SAMBA), mastopeksja według schematu Wise’a połączona z mastopeksją otoczkową i powiększeniem piersi z krótką poziomą blizną (WAMBA) lub standardowa mastopeksja według schematu Wise’a i powiększenie piersi (WMBA). Opcje leczenia dla każdego etapu są następujące:
-
Stopień A: BA/SAMBA
-
Stopień B: BA/SAMBA
-
Stopień C: SAMBA
-
Stopień D: SAMBA
-
Stopień E: SAMBA/WAMBA
-
Stopień F: WAMBA/WMBA
W tym algorytmie zarówno sama augmentacja piersi, jak i mastopeksja powiększająca piersi mogą być odpowiednie do korekcji ptozy w stadium A lub B. SAMBA jest generalnie odpowiednia, gdy brodawka sutkowa znajduje się 0 do 2 cm poniżej IMC i może być również odpowiednia, gdy brodawka sutkowa znajduje się 0 do 2 cm powyżej IMC. Mastopeksja otoczkowa jest przeciwwskazana w przypadku ptosis w stadium F z implantem. Mastopeksja okolicy wyrostka sutkowego może się udać wraz z powiększeniem piersi, ale zazwyczaj jest utrudniona, co prowadzi do mniej niż idealnego wyniku estetycznego. Sama mastopeksja spowodowałaby powstanie pionowej blizny.
Leczenie wtórnej (uprzednio powiększonej) ptotycznej piersi
Jak wspomniano wcześniej, powiększona ptotyczna pierś jest klasyfikowana w 2 etapach, w zależności od wymaganego uniesienia sutka. Etap 1 ptosis wymaga wycięcia skóry około jarzmowej o średnicy mniejszej niż 8 cm. Minimalnym sposobem leczenia jest AM.
Leczenie ptozy w stadium 2 wymaga wycięcia skóry okolicy około jarzmowej o średnicy większej niż 8 cm. Zalecane leczenie to standardowa mastopeksja według schematu Wise’a lub zmodyfikowana mastopeksja według schematu Wise’a połączona z mastopeksją otoczkową i krótką poziomą blizną (WAMBA). Jeśli implant jest usuwany na którymkolwiek etapie, maksymalnym leczeniem jest zwykle WAM.
Wyniki
Ogółem 73 przypadki ptozy piersiowej były leczone od czerwca 1998 do maja 2001 roku (tabela). Wśród 54 pacjentek z tej serii, u których wykonano mastopeksję augmentacyjną, 30 pacjentek miało pierwotną procedurę SAMBA, u 9 wykonano SAMBA, u 5 pacjentek z implantami in situ wykonano łączoną kapslektomię, mastopeksję i augmentację piersi, a u 10 pacjentek wykonano WMBA. U dodatkowych 19 pacjentek wykonano samą mastopeksję. W tym samym okresie wykonano 83 powiększenia piersi bez mastopeksji. We wszystkich przypadkach zastosowano autorską klasyfikację ptoz piersi i algorytm leczenia. Przedstawiono reprezentatywne przypadki (ryc. 3 do 10).
Wykonane zabiegi ptozy piersi
| Procedura | Nr. + kapslektomia (implanty in situ) | 10 |
| WMBA | 5 | |
| Tylko mastopeksja | 19 |
| Procedura | Nr. przypadków |
| Augmentacja mastopeksji | 54 |
| Pierwotna SAMBA | 30 |
| Drugorzędowa SAMBA | 9 |
| Augmentacja mastopeksja + kapsulektomia (implanty in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Tylko mastopeksja | 19 |
Wykonane zabiegi ptozy piersiowej
| Procedura | Nr. + kapslektomia (implanty in situ) | 10 |
| WMBA | 5 | |
| Tylko mastopeksja | 19 |
| Procedura | Nr. przypadków |
| Augmentacja mastopeksji | 54 |
| Pierwotna SAMBA | 30 |
| Drugorzędowa SAMBA | 9 |
| Augmentacja mastopeksja + kapslektomia (implanty in situ) | 10 |
| WMBA | 5 |
| Tylko mastopeksja | 19 |
A, C,Widok przedoperacyjny 32-letniej kobiety z ptozą w stadium E.B, D,Widok pooperacyjny po roku od zabiegu mastopeksji otoczkowej typu Wise (połączona mastopeksja otoczkowa i mastopeksja pionowa z krótką poziomą blizną).
A, C,Widoki przedoperacyjne 32-letniej kobiety z ptozą w stadium E.B, D,Widok pooperacyjny po roku od mastopeksji otoczkowej według schematu Wise (połączona mastopeksja otoczkowa i mastopeksja pionowa z krótką blizną poziomą).
A, C,Widoki przedoperacyjne 31-letniej pacjentki z ptozą w stadium A.B, D,Widoki pooperacyjne 9 miesięcy po zabiegu SAMBA z zastosowaniem implantów okrągłych gładkich wypełnionych żelem o pojemności 550 cm3.E, F,Widoki blizny w zbliżeniu.
A, C,Widoki przedoperacyjne 31-letniej pacjentki z ptozą w stadium A.B, D,Widoki pooperacyjne 9 miesięcy po zabiegu SAMBA z użyciem gładkich implantów okrągłych wypełnionych żelem o pojemności 550 cm3.E, F,Widoki blizny w zbliżeniu.
A, D,Widoki przedoperacyjne 42-letniej kobiety z ptozą w stadium B.B, E,Widoki pooperacyjne 16 miesięcy po zabiegu SAMBA z użyciem okrągłych implantów teksturowanych o objętości 360 cm3 wypełnionych żelem.C, F,Widoki pooperacyjne 6 lat po zabiegu SAMBA.
A, D,Widok przedoperacyjny 42-letniej kobiety z ptozą w stadium B.B, E,Widok pooperacyjny po 16 miesiącach od zabiegu SAMBA z użyciem okrągłych implantów teksturowanych o objętości 360 cm3 wypełnionych żelem.C, F,Widok pooperacyjny po 6 latach od zabiegu SAMBA.
A, C,Widok przedoperacyjny 36-letniej pacjentki z ptozą w stadium C.B, D,Widok pooperacyjny 1 rok po SAMBA z okrągłymi teksturowanymi implantami wypełnionymi żelem o pojemności 360 cm3.
A, C,Widok przedoperacyjny 36-letniej pacjentki z ptozą w stadium C.B, D,Widok pooperacyjny 1 rok po zabiegu SAMBA z użyciem okrągłych implantów teksturowanych wypełnionych żelem o pojemności 360 cm3.
A, C,Widoki przedoperacyjne 36-letniej pacjentki z ptozą lewej piersi w stadium C i ptozą prawej piersi w stadium D.B, D,Widoki pooperacyjne 6 miesięcy po zabiegu SAMBA z użyciem okrągłych implantów teksturowanych wypełnionych solą fizjologiczną o pojemności 360 cm3.
A, C,Widoki przedoperacyjne 36-letniej pacjentki z ptozą lewej piersi w stadium C i ptozą prawej piersi w stadium D.B, D,Widoki pooperacyjne 6 miesięcy po zabiegu SAMBA z użyciem okrągłych implantów teksturowanych wypełnionych solą fizjologiczną o pojemności 360 cm3.
A, C,Widok przedoperacyjny 49-letniej pacjentki z ptozą prawej piersi w stadium C i ptozą lewej piersi w stadium E.B, D,Widok pooperacyjny 18 miesięcy po SAMBA z okrągłymi gładkimi implantami wypełnionymi roztworem soli fizjologicznej o pojemności 300 cm3.E,Rewizja lewej blizny okołoaortalnej 3 miesiące po SAMBA.
A, C,Widoki przedoperacyjne 49-letniej pacjentki z ptozą w stadium C piersi prawej i ptozą w stadium E piersi lewej.B, D,Widok pooperacyjny 18 miesięcy po SAMBA z okrągłymi gładkimi implantami wypełnionymi roztworem soli fizjologicznej o pojemności 300 cm3.E,Rewizja lewej blizny okołoaortalnej 3 miesiące po SAMBA.
A, C,Widoki przedoperacyjne 29-letniej pacjentki z ptozą stopnia 2 po wcześniejszej augmentacji.B, D,Widoki pooperacyjne 11 miesięcy po zabiegu WAMBA z użyciem okrągłych gładkich implantów wypełnionych żelem o pojemności 340 cm3.
A, C,Widok przedoperacyjny 29-letniej pacjentki z ptozą w stadium 2 po wcześniejszej augmentacji.B, D,Widok pooperacyjny 11 miesięcy po WAMBA z okrągłymi gładkimi implantami wypełnionymi żelem o pojemności 340 cm3.
A, C, E,Widok przedoperacyjny 41-letniej pacjentki z ptozą w stadium F.B, D, F,Widok pooperacyjny po zabiegu WAMBA z użyciem okrągłych gładkich implantów wypełnionych żelem o pojemności 300 cm3.
A, C, E,Widok przedoperacyjny 41-letniej pacjentki z ptozą w stadium F.B, D, F,Widok pooperacyjny po WAMBA z okrągłymi gładkimi implantami wypełnionymi żelem o pojemności 300 cm3.
Dyskusja
Opisano nowy system klasyfikacji ptozy piersiowej, który jest prosty i pomaga w planowaniu i ocenie operacji w sposób powtarzalny. Zaletą tej klasyfikacji jest to, że wskazuje ona odpowiednie strategie chirurgiczne dla każdego opisanego stadium ptozy piersiowej. Natomiast system klasyfikacji Regnaulta jest mniej przydatny do określenia strategii chirurgicznej. Stopień II według Regnaulta obejmuje stopnie ptozy piersi zgodne z leczeniem za pomocą procedury SAMBA, jak również techniki mastopeksji z pionowymi bliznami. Stopień III nie różni się pod względem leczenia chirurgicznego od stopnia II.
Proponowany system klasyfikacji nie próbuje wyodrębnić kształtu piersi na podstawie definicji pseudoptozy lub NAC dolnego bieguna, ponieważ te oznaczenia są nieistotne w procesie podejmowania decyzji i dodają kolejną niepotrzebną warstwę złożoności i zamieszania do problemu klinicznego.
Wysoki fałd podramienny i hipotrofia miąższowo-miąższowa dolnego bieguna ma znaczenie w leczeniu ptotycznej piersi, ale nie jest wyodrębniona z ogólnej oceny ptozy. Jest to marker ciasnego IMC, który może nie ulec uwolnieniu po wprowadzeniu implantu, nawet przy opisanym uwolnieniu miąższowo-mięśniowym.2
Wniosek
Przedstawiono nową kliniczną klasyfikację ptosis dla piersi pierwotnych i powiększonych, która jest predyktorem leczenia chirurgicznego. Jest ona prosta do zapamiętania i stanowi użyteczne narzędzie do oceny i pomiaru wyników.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
,
,
.
.
.
.
,
,
.
.
.
;
:
–
.
Uwagi autora
Materiał zawarty w tym artykule był wcześniej prezentowany jako Kurs Instruktażowy na 67, 68, 69 i 70 Dorocznych Spotkaniach Naukowych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Plastycznych, w latach 1998 do 2001; The Aesthetic Meeting 2001 i 2002 Amerykańskiego Towarzystwa Estetycznej Chirurgii Plastycznej; oraz został opublikowany w Proceedings of the Annual Breast Surgery and Body Contouring Symposium, cosponsored by The American Society for Aesthetic Plastic Surgery and the Plastic Surgery Educational Foundation, August 2001, Santa Fe, NM.