A simple modified Bentall technique for surgical reconstruction of the aortic root – short and long term outcomes
Podstawową charakterystykę pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Wskazania do operacji obejmowały rozwarstwienie pierścieniowo-aortalne u 74 pacjentów (67%), przewlekłe rozwarstwienie i ostre rozwarstwienie aorty wstępującej odpowiednio u 23 (21%) i 13 (12%). Trzydziestu pacjentów (27,3 %) było wcześniej operowanych kardiochirurgicznie. Dziesięć przypadków było poddanych wymianie zastawki aortalnej (6 izolowanych, 1 połączona z wymianą aorty nadwieńcowej i 3 z pomostowaniem aortalno-wieńcowym). Wśród 30 chorych, u których wykonano wcześniej zabieg kardiochirurgiczny, czas pomostowania krążeniowo-oddechowego był istotnie dłuższy w porównaniu z chorymi operowanymi po raz pierwszy (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).
Opis charakterystyki śródoperacyjnej przedstawiono w tabeli 2. Po operacji u jednego chorego wystąpił zespół małego rzutu serca. Udało się go skutecznie opanować poprzez zastosowanie wewnątrzaortalnego pompowania balonem i wlewu środków inotropowych. Średni czas pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT) wynosił 2 ± 1 dzień. Sześćdziesięciu sześciu chorych (60%) zostało wypisanych z chirurgicznego OIT w pierwszej dobie pooperacyjnej, 34 (31%) w drugiej dobie, u pozostałych 10 chorych (9%) pobyt w OIT trwał dłużej niż 2 doby. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 5 ± 2 dni. Całkowite zatrzymanie krążenia wykonano u 7 chorych; ponadto obniżono temperaturę do 25-28° u 59 chorych, a 44 operacje wykonano w hipotermii przy temperaturze 32° w odbycie.
Krwawienie pooperacyjne
Średnia pooperacyjna utrata krwi wyniosła 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL w pierwszej dobie pooperacyjnej i 130 ± 64 mL w drugiej dobie). Dwunastu pacjentów (11%) doświadczyło utraty krwi na poziomie 1000 mL lub więcej; w czterech przypadkach konieczna była reeksploracja klatki piersiowej z powodu krwawienia. Źródłem krwawienia u trzech pacjentów był krwotok z dystalnego zespolenia przeszczepu rurowego, a u drugiego zidentyfikowano sączenie z proksymalnego zespolenia przeszczepu rurowego. We wszystkich czterech przypadkach krwawienie opanowano poprzez wzmocnienie miejsca zespolenia dodatkowymi szwami. U pozostałych ośmiu chorych z utratą krwi przekraczającą 1000 mL wystarczające okazało się zachowawcze postępowanie medyczne na oddziale intensywnej terapii. Średnia liczba przetoczeń jednostek krwi wyniosła 2,5 (zakres: 1 do 4 jednostek). Jednak pacjenci, u których doszło do uszkodzenia nerek i powikłań oddechowych, otrzymali więcej jednostek krwi (odpowiednio 5,0 i 3,5 jednostki).
Powikłania
Ostre uszkodzenie nerek wystąpiło u trzech pacjentów i ustąpiło pod wpływem postępowania medycznego. Następstwa neurologiczne obserwowano u czterech pacjentów; u jednego wystąpił przemijający napad niedokrwienny, a u pozostałych trzech niedokrwienie rozwinęło się do wypadku naczyniowo-mózgowego. U wszystkich czterech pacjentów tomografia komputerowa mózgu nie wykazała przyczyny zatorowej, a za przyczynę uznano rozlaną hipoperfuzję. U 4 chorych wystąpiły powikłania oddechowe wymagające przedłużonej wentylacji. Nie rozpoznano przypadków zapalenia wsierdzia, wysięku osierdziowego ani krwawienia z przewodu pokarmowego.
Krótko- i długoterminowa obserwacja pooperacyjna
Po wypisaniu ze szpitala pacjenci byli odwiedzani po 7 dniach, 30 dniach od wypisu, a następnie corocznie. W ramach obserwacji wykonywano rutynowe badania laboratoryjne, radiografię klatki piersiowej i echokardiografię. Podczas okresu obserwacji zmarło trzech pacjentów, co dało ogólny wskaźnik przeżycia 97%.
Jeden pacjent zmarł 3 miesiące po operacji z powodu zapalenia śródpiersia. Inny pacjent zmarł z powodu sepsy 34 miesiące po zabiegu. Pacjent chorował na reumatoidalne zapalenie stawów i przez ostatnie 15 lat przyjmował predonisolon. W wyniku infekcji nieznanego pochodzenia doszło do sepsy, a pacjent zmarł z powodu niewydolności wielonarządowej. Inny chory zmarł 42 miesiące po operacji z powodu zawału serca.
Zmodyfikowaną w obecnym badaniu technikę Bentalla uważa się za uproszczoną, co skutkuje skróceniem czasu operacji. Uproszczenie polega na braku dyssekcji i mobilizacji ostiów wieńcowych. Ponieważ poszerzony korzeń często wiąże się z cefaliczną migracją ostii wieńcowych, zbliżenie ściany aorty do guzików przeszczepu powinno być wykonane bezpośrednio i przed ostią, poprzez wstępne zaznaczenie miejsca, w którym guziki mają być umieszczone. Rozwarstwienie ostii pozwala wprawdzie na lepszą ekspozycję i wizualizację zespolenia wieńcowego, ale może być przyczyną uszkodzenia bocznego, skręcenia ostii wieńcowych, tętniaków rzekomych i zwężeń wieńcowych. Uszkodzenie ostium wieńcowego i proksymalnej tętnicy wieńcowej może więc skutkować większymi powikłaniami pooperacyjnymi. W tej technice wymagana jest jednak duża ostrożność i cierpliwość przy wykonywaniu linii szwu bez rozcinania ostium wieńcowego, aby zminimalizować wymienione powikłania. Należy zauważyć, że ponieważ nie wycinamy tętniakowatej ściany zatoki Valsalvy i połączenia sino-tubularnego, pozostaje wystarczająca ilość ściany, która umożliwia prawidłowe, beznapięciowe i dobrze umocowane ułożenie linii szwu koniec do boku. Dzięki temu, że nie powstaje napięcie, zmniejsza się prawdopodobieństwo dehiscencji i krwawienia lub powstania tętniaka rzekomego. W rezultacie czas operacji jest skrócony, ponieważ wymagana jest minimalna resekcja aorty i brak rozwarstwienia ostium wieńcowego, a czas potrzebny na hemostazę jest zminimalizowany.
Duża liczba dowodów z ostatnich dziesięcioleci wykazuje, że w przypadku symulowanej wymiany przeszczepu zespolonego aorty wstępującej i zastawki aortalnej oryginalna procedura Bentalla i jej modyfikacje dają zadowalające wyniki. Badania wykazały, że nadmierne późne krwawienie śródoperacyjne i wczesne krwawienie pooperacyjne oraz tworzenie się tętniaków rzekomych w miejscach szwów są głównymi powikłaniami związanymi z klasyczną metodą Bentalla. Istotne jest skrócenie czasu operacji metodą Bentalla w celu osiągnięcia minimalnego czasu dla optymalnej hemostazy. W wielu badaniach poszukiwano różnych opcji i modyfikacji w celu poprawy hemostazy i zapobiegania krwawieniu. Na przykład, w niektórych badaniach sprawdzano możliwy wpływ teflonu na zmniejszenie utraty krwi podczas zespolenia tętnic wieńcowych. W operacji ostrego rozwarstwienia aorty typu A zastosowano wzmocnienie filcem teflonowym w korzeniu aorty. W tym podejściu filc teflonowy był wszczepiany tylko pomiędzy rozcięte warstwy aorty w celu remodelowania warstw intimae, ale nie był używany jako warstwa konserwująca. Miller i Mitchell opisali użycie pączka z filcu teflonowego lub autologicznego osierdzia umieszczonego wokół ostialnego aspektu przycisków wieńcowych, aby zapobiec rozerwaniu tkanki . Wzmocnienie autologicznym osierdziem podczas zespolenia tętnic wieńcowych zapobiegało późnym tętniakom rzekomym; jednakże donoszono o tętniakach rzekomych w zespoleniach z ostiami wieńcowymi na proksymalnej linii szwu aortalnego. Niedawno Della Corte i wsp. zasugerowali, że w celu zmniejszenia krwawienia pooperacyjnego, zastosowanie szwów imbrykowanych w proksymalnej części naczynia i spontaniczne późniejsze rozpylanie środka uszczelniającego fibrynę wiązało się z niskim odsetkiem powikłań, w tym krwawienia, dysfunkcji nerek i układu oddechowego w krótkoterminowej obserwacji zmodyfikowanej procedury Bentalla. Ponadto, niektóre badania sugerowały, że zmodyfikowana procedura Bentalla z użyciem łaty Carrela i techniki inkluzji może poprawić hemostazę. Zalety wykonywania procedur Bentalla z użyciem łaty Carrela polegają na tym, że implantacja ostium wieńcowego do przeszczepu protetycznego może być dobrze wykonana przy pełnej wizualizacji i że można uniknąć naprężeń w obrębie zespolenia. Technika otwartego przycisku jest odpowiednim wyborem do wykonania wymiany złożonego konduitu w aorcie wstępującej; jednak po zakończeniu wprowadzania konduitu głównym problemem pozostaje nadmierne krwawienie pooperacyjne. Niektóre badania rozwiązują ten problem poprzez dwuwarstwowe zszycie ostii wieńcowych techniką „endo-button”, która zapewnia szeroką powierzchnię przylegania do przeszczepu i zwiększa hemostazę. W przeciwieństwie do metody z filcem teflonowym, technika ta nie wymaga dodatkowego szwu wspomagającego z materiału zewnętrznego i podobnie jak w przypadku dyssekcji, może być wykonywana również na kruchej ścianie aorty. Jednym z pozostałych problemów związanych z techniką guzkową jest uszkodzenie nasierdzia podczas wykonywania guzków wieńcowych. Całkowite pokrycie nasierdzia służy koncentracji nacieku z otworu po igle w owijce. Aby temu zapobiec, należy kontrolować czas hemostazy i objętość krwawienia. W niniejszym badaniu nie stwierdzono występowania pseudotętniaków wieńcowych, podczas gdy niektóre badania wskazują, że częstość występowania pseudotętniaków w ostialach wieńcowych przy zastosowaniu techniki „button” waha się od 3,1 do 9 % .
Technika kabrolowa jest bezpieczną, nieinwazyjną i niedrogą techniką, odgrywającą kluczową rolę w przypadkach reoperacji, ciężkich zwapnień ostialu, trudnej mobilizacji tętnic wieńcowych i ekstremalnych rozwarstwień aorty. Technika ta może być również stosowana w interwencjach na zastawkach wieńcowych i aortalnych w obecności przewlekłej regeneracji lub rodzinnej hipercholesterolemii, która prowadzi do porcelanowej aorty. Technika ta umożliwia wykonanie zespoleń tętnic wieńcowych z aortą, gdy inne techniki reimplantacji zawodzą. Na przykład, umieszczenie kruchych ostiów wieńcowych u osoby z dokładnym rozwarstwieniem jest trudne w podejściu przyciskowym, dlatego preferowane jest zastosowanie zespolenia aortalno-wieńcowego Cabrola. Wydaje się, że operacja Bental i jej modyfikacja Button charakteryzują się wyższym poziomem śmiertelności niż Cabrol. Co więcej, Cabrol jest nadal uważany za metodę pierwszego rzutu w przypadkach o szczególnych uwarunkowaniach. W obecnym badaniu średni czas trwania pomostowania krążeniowo-oddechowego wynosił 144 ± 48 min, a średnie krwawienie pooperacyjne 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL w pierwszej dobie pooperacyjnej i 130 ± 64 mL w drugiej dobie), które były mniejsze w porównaniu z niektórymi podobnymi badaniami. W modyfikacji procedury Bentalla, Della Corte i wsp. zastosowali kombinację imbrykowanych szwów w linii proksymalnej, a następnie rozpylenie środka uszczelniającego fibrynę w celu poprawy hemostazy. Średni czas pomostowania krążeniowo-oddechowego wynosił 166 ± 50 min, a więc był dłuższy niż obserwowany tutaj. Pomimo wysiłków mających na celu wzmocnienie szwów i uszczelnienie miejsc sączenia, Della Corte i wsp. podali, że całkowita objętość krwawienia w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej wyniosła ponad 1000 mL, co znacznie przewyższa ilość utraconej krwi obserwowaną tutaj. Wydłużenie czasu pomostowania krążeniowo-oddechowego wiązało się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności po zespoleniu zastawkowym aorty. W retrospektywnym zestawieniu 348 pacjentów Svensson i wsp. zaobserwowali, że ryzyko wczesnej śmiertelności u pacjentów z czasem pomostowania krążeniowo-oddechowego przekraczającym 98 min jest pięciokrotnie większe niż u pacjentów poddawanych pomostowaniu przez 65 min lub mniej .
W obecnej serii pacjentów, 5-letnie przeżycie wynosiło 97% . Tylko dziesięciu (9 %) pacjentów wymagało 3-dniowego lub dłuższego pobytu na oddziale intensywnej terapii z powodu problemów hemodynamicznych lub oddechowych. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił 5 ± 2 dni. W trakcie obserwacji nie odnotowano przypadków zakrzepicy lub perfuzji w przestrzeni pomiędzy rurką aortalną a przeszczepem. Nie odnotowano również zapalenia wsierdzia, wysięku osierdziowego i krwawienia z przewodu pokarmowego, które były związane z operacją.
.