Acrodermatitis enteropathica

Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma tę chorobę? Jakie są typowe objawy tej choroby?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) jest rzadkim zaburzeniem dziedziczonym autosomalnie recesywnie, spowodowanym przez wadliwe białko wiążące cynk w jelitach, co skutkuje charakterystycznym wykwitem skórnym o charakterze tarczowym i okołoustnym, biegunką, wypadaniem włosów i słabym wzrostem po odstawieniu mleka matki.

Najczęstsze objawy AEZ obejmują klasyczną triadę biegunki, zapalenia skóry i otępienia (lub bezruchu). Zapalenie skóry składa się z łuszczących się, pokrytych strupami, pęcherzykowatych plam obejmujących dystalne kończyny i okolice okołostawowe (oczy, nos, usta, odbyt, narządy płciowe). Wypadanie włosów i brak przyrostu masy ciała są częstymi objawami, a biegunka może być ciężka.

Wyniki kliniczne pojawiają się zwykle w ciągu 4-6 tygodni od odstawienia mleka matki. Dzieci z dobrym początkowym wzrostem i rozwojem nagle wypadają z krzywej wzrostu, gdy pojawiają się klasyczne objawy. Często występuje zwiększona podatność na zakażenia, a gojenie ran może być upośledzone. Często występuje kandydoza skóry, szczególnie w miejscach nadżerek, takich jak okolice pieluszkowe.

Jaka inna choroba/stan ma niektóre z tych objawów?

Dieta uboga w cynk, całkowita pozajelitowa hiperalimentacja bez suplementacji cynku oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe związane z upośledzeniem wchłaniania cynku, takie jak nieswoiste zapalenia jelit i mukowiscydoza, mogą dawać obraz kliniczny nieodróżnialny od AEZ. Jednakże choroba przewodu pokarmowego może również powodować niedobory białka, tłuszczu, kalorii, wielu witamin i pierwiastków śladowych, które są tylko częściowo korygowane przez suplementację cynku.

Co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

W AEZ, wadliwe białko wiążące cynk w jelitach niemowlęcia powoduje selektywne złe wchłanianie cynku. Ludzkie mleko zawiera białko transportujące, które zwiększa wchłanianie cynku i kompensuje defekt u dotkniętych nim niemowląt. Po odstawieniu od piersi kompensacyjny transporter cynku nie jest już dostępny, a zapasy cynku zostają wyczerpane w ciągu 4-6 tygodni.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Diagnoza zależy od wykazania niedoboru cynku w osoczu (prawidłowe stężenie >55 µg/dl). U niemowląt z AZE stężenie cynku jest zwykle mniejsze niż 55 μg/dL, a stężenie może wynosić nawet 20 μg/dL. Poziomy cynku w moczu są również zazwyczaj niskie.

Należy zwrócić uwagę, aby używać strzykawek i probówek do pobierania krwi wolnych od wykrywalnego cynku. Poziomy metaloenzymów zależnych od cynku, takich jak fosfataza alkaliczna, są również niskie; są one łatwe i szybkie do oceny oraz sugerują rozpoznanie. Specyficzne markery genetyczne nie są dostępne.

Czy badania obrazowe byłyby pomocne? Jeśli tak, to jakie?

Badania obrazowe nie mają żadnej wartości w ocenie pacjentów z podejrzeniem AEZ.

Potwierdzenie rozpoznania

Niestety odróżnienie AEZ od innych zaburzeń związanych z niedoborem cynku, takich jak mukowiscydoza, może być trudne, zwłaszcza gdy objawy utrzymują się przez długi czas, np. ponad kilka miesięcy. Jednakże sama suplementacja cynku powoduje ustąpienie AEZ (i izolowanego nabytego niedoboru cynku żywieniowego), ale zapewnia jedynie minimalną poprawę w przypadku innych zaburzeń związanych z niedoborem cynku żywieniowego.

Jeśli uda się potwierdzić, że u pacjenta występuje ta choroba, jakie leczenie należy rozpocząć?

Leczenie AEZ wymaga suplementacji cynku. Normalne dzienne spożycie cynku u dorosłych wynosi 15 mg, a 100-mg dawki siarczanu cynku (zawierającego tylko 22 mg cynku elementarnego) powodują u dorosłych znaczną poprawę w ciągu kilku dni.

Zalecana dawka dla niemowląt wynosi 5-10 mg/kg/dobę siarczanu cynku. Wymagana jest suplementacja cynku przez całe życie, a wyższe dawki mogą być konieczne w okresie wzrostu młodzieńczego i ciąży.

Jakie są działania niepożądane związane z każdą opcją leczenia?

Pierwszym powikłaniem związanym z terapią cynkiem jest biegunka. Można ją zminimalizować poprzez podawanie glukonianu cynku, który jest zwykle lepiej tolerowany, a biegunka jest mniejsza niż w przypadku siarczanu cynku.

Jakie są możliwe skutki tej choroby?

Wczesne rozpoznanie jest ważne, a rokowanie jest doskonałe przy stosowaniu suplementacji cynkiem przez całe życie.

Co powoduje tę chorobę i jak często występuje?

AEZ występuje na całym świecie z częstością szacowaną na 1 na 500 000 dzieci i nie wykazuje predylekcji do rasy lub płci. Chociaż niedobór cynku w diecie nie stanowi problemu w większości krajów uprzemysłowionych, jest on głównym czynnikiem w krajach rozwijających się, gdzie nawet 40% dzieci może być dotkniętych tą chorobą.

Wada w tym autosomalnym recesywnym zaburzeniu została zlokalizowana na 8q24, a specyficzny defekt został zidentyfikowany w genie SLC9A4, który koduje transporter ZIP4. Rutynowe badania w kierunku mutacji w SLC9A4 nie są jeszcze dostępne.

Jak te patogeny/geny/narażenia powodują chorobę?

Występowanie defektów w transporterach cynku skutkuje wadliwym wchłanianiem cynku w jelitach, nieprawidłową wewnątrzkomórkową regulacją cynku, zmniejszoną syntezą i funkcją enzymów zależnych od cynku oraz klinicznymi objawami AEZ.

Jakich powikłań można się spodziewać w związku z chorobą lub jej leczeniem?

Opóźnienie w rozpoznaniu może skutkować wszystkimi omówionymi powyżej objawami AEZ i ostatecznie zgonem z powodu zakażenia i niedożywienia.

Czy dostępne są dodatkowe badania laboratoryjne; nawet takie, które nie są powszechnie dostępne?

Badania w kierunku defektów genu SLC9A4 mogą być dostępne w niektórych laboratoriach badawczych.

Jak można zapobiec tej chorobie?

Zwiększona suplementacja cynku u dotkniętych kobiet w czasie ciąży zapobiegnie subtelnej lub jawnej ekspresji AEZ z powodu zwiększonego zapotrzebowania na cynk. Objawom niedoboru cynku wynikającym z diety ubogiej w cynk można zapobiec poprzez suplementację cynku, szczególnie u małych dzieci w krajach rozwijających się.

Gen jest rzadki, a dziedziczenie jest autosomalne recesywne, dlatego poradnictwo genetyczne powinno koncentrować się na wczesnym rozpoznaniu u niemowląt z typowymi objawami klinicznymi.

Jakie są dowody?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. „Acrodermatitis enteropathica and an overview of zinc metabolism”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.