ADHD: When and how do we choose to start medications?

Where to begin

When I was in training, I had difficulty teasing out the various ADHD stimulant formations. Było i jest tak wiele preparatów Ritalin! Przeważnie jest zróżnicowanie efektów krótszego działania do dłuższego działania. Jeśli rozpoznanie jest wysoce podejrzane i nieskomplikowane ADHD, zwykle wybieram na początek Concerta 18 mg dziennie (długo działający metylofenidat) dla dzieci w wieku powyżej 6 lat. Wiele razy nie widzę potrzeby, aby miareczkować, że w górę znacznie dalej w kierunku maksymalnej dawki klinicznie stosowane 54 mg dziennie (mimo wytycznych mówiących inaczej do 72 mg dziennie, które znalazłem niepotrzebne zwykle i źle tolerowane). Concerta ma natychmiastowy efekt (20%), a następnie powoli szczyty do 12 p.m. (80%), a następnie jest z systemu przez około 3 p.m. (w sumie 7 godzin trwania działania). Istnieją również preparaty o krótszym działaniu (Ritalin, Methylin), które są „on/off” w ciągu 4 godzin i korzystanie z nich jest bardziej zgodne z przestarzałym sposobem przepisywania, często do dwóch razy dziennie i trzy razy dziennie harmonogramów dawkowania z ryzykiem trudniejszych do tolerowania efektów „drop-off” ze stymulantami. A jeśli nie ma efektu, często ponownie rozważam diagnozę i wszelkie współwystępujące zaburzenia lękowe, stresujące wydarzenia życiowe, depresję lub inną chorobę z wiedzą, że te leki tak często są skuteczne.

Lęk + ADHD

Jeśli jest wybitny lęk, zaburzenia lękowe lub tiki, często rozważam Stratterę 10-20 mg dziennie do około 40 mg. Mam tendencję do dawkowania tego niższe niż jak napisano dla tolerancji i w „dawki niskiej i iść powoli” podejście z dziećmi, co często powoduje lepsze doświadczenia z lekiem. Ten lek jest również zalecany do dawkowania według wagi; to również powinno być brane pod uwagę. Atomoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, który jest prawdopodobnie podobny do leku Cymbalta (duloksetyna). Może mieć mniejszą wielkość efektu około mniej niż 60%, ale to również jest około zgłoszonych wielkości efektu dla selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) dla depresji. Jeśli pacjent ma zarówno ADHD, jak i zaburzenia lękowe, często rozważam alternatywnie najpierw SSRI, aby zarządzać problemami z uwagą związanymi z lękiem, a następnie dodałbym lek stymulujący, jeśli problemy z uwagą utrzymują się po lepszym leczeniu lęku.

Druga/trzecia linia leczenia ADHD

Jako podejście drugiej linii do długo działającego Ritalinu i jeśli nie ma odpowiedzi na niego, rozważyłbym preparaty Adderall o przedłużonym uwalnianiu, takie jak Vyvanse, który jest preparat amfetaminy rzekomo mniej abusable niż Adderall (nie można snort go), ale również ostrzeżenie, że uwalnia dopaminę, szczyty szybciej, i nie zmniejsza się do zera stymulant w ciągu 24 godzin z powodu zmiennego okresu półtrwania.

Dr Sara Pawlowski

W ten sposób zawsze wyobrażałem sobie, że te amfetaminy mogą być teoretycznie bardziej niepokojące niż Ritalin/metylofenidat, ponieważ zwiększają wysyp dopaminy do synapsy (co jest innym i dodatkowym mechanizmem niż tylko wychwyt zwrotny). W trzeciej linii mogę rozważyć guanfacynę, w zależności od dziennej wagi, która jest zatwierdzonym przez Food and Drug Administration, niestymulującym agonistą alfa-2, który również działa dłużej niż klonidyna i może być lepszy dla objawów nadpobudliwości. Mogę zacząć od dawek tak niskich, jak 0,25-0,5 mg wieczorem na obawy z sedacją lub szamotaniny aftereffects rano.

Przez całe leczenie lekami, podkreślam znaczenie asertywnego zarządzania objawami ADHD, które mogą być w formie „leczenia behawioralnego”, jak terapia poznawczo-behawioralna, coaching organizacyjny dostępny w niektórych ośrodkach edukacyjnych, a nawet znalezienie sposobów, aby trenować swoje skupienie z atletyką lub praktyk, takich jak joga i mindfulness. Oprócz tego połączonego podejścia do leczenia, stymulanty nie są idealnymi lekami. Wszystkie stymulanty mają „efekt spadku” i zostały stworzone do pracy podczas dnia szkolnego trwającego od 8.00 do 15.00. Niektórzy pacjenci i rodziny skarżą się na efekt spadku i mogą chcieć „dawkować” wokół leku częściej, późnym popołudniem i wieczorem, co może prowadzić do słabego apetytu przy kolacji i bezsenności.

Moje odpowiedzi na powyższe przypadki byłyby takie, że wszyscy pacjenci mogą mieć ADHD, ale mogą też mieć zaburzenia lękowe lub związane ze stresem, depresję, obawy o wyniki lub słabe umiejętności zarządzania nieuwagą. Być może nie otrzymali jeszcze wsparcia szkolnego, coachingu lub nie znaleźli sposobów radzenia sobie z tymi objawami. Ponieważ leki pobudzające mogą poprawić i zwiększyć wydajność, ale mają też swoje wady i zagrożenia, o których tu nie wspomniano, ważne jest, aby każdy przypadek rozpatrywać całościowo, z uwzględnieniem wyjątkowej zdolności dziecka do „życia i pracy” w tym świecie.

Dr Pawlowski jest psychiatrą dorosłych, młodzieży i dzieci w University of Vermont Medical Center i adiunktem psychiatrii w UVM, obie placówki znajdują się w Burlington. Nie zgłosiła żadnych istotnych ujawnień finansowych. Wyślij jej e-mail na adres .

.