AIIMS wydaje wytyczne dotyczące antybiotyków w zapaleniu otrzewnej

All India Institute of Medical Sciences, Delhi wydała AIIMS Antibiotics Policy, który został przygotowany przez Departament Medycyny z multidyscyplinarnej współpracy. Wytyczne dotyczące zakażeń gastroenterologicznych obejmują zapalenie otrzewnej, którego istotne cechy zostały opracowane w wytycznych.

Zapalenie otrzewnej jest definiowane jako zapalenie powierzchni otrzewnej, które jest spowodowane perforacją narządów jamy brzusznej (wtórne) lub bez wyraźnej przyczyny uleczalnej chirurgicznie (pierwotne)

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) jest definiowane jako zakażenie płynu z jamy otrzewnej i otrzewnej bez wyraźnego źródła wewnątrzbrzusznego uleczalnego chirurgicznie. SBP powinno być podejrzewane u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i wodobrzuszem, u których występuje gorączka, ból/tkliwość brzucha, zmieniony stan psychiczny i zmniejszone wydalanie moczu. Rozpoznanie SBP jest potwierdzone dodatnim wynikiem hodowli płynu z wodobrzusza i podwyższonym poziomem polimorfizmu płynu z wodobrzusza > 250/mm3. Płyn z jamy brzusznej powinien być przesłany do posiewu bakteryjnego i grzybiczego.

Drugorzędowe zapalenie otrzewnej / perforację przewodu pokarmowego należy podejrzewać u wszystkich pacjentów z ostrym brzuchem, a rozpoznanie jest potwierdzane przez wykazanie wolnego powietrza w przestrzeni pozaluminalnej lub wycieku kontrastu w obrazie radiologicznym. Analiza płynu z jamy brzusznej najczęściej wykazuje zakażenie wielobakteryjne z podwyższonym poziomem białka (>1g/dL) i LDH (>225U/L) oraz niskim poziomem glukozy (<50mg/dL). Płyn z osierdzia powinien być wysłany na posiew bakteryjny i grzybicze.

1) Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (Brak czynników ryzyka MDR)

Etiologia:
Gram-ujemne pałeczki (E.coli > Klebsiella) częstsze niż drobnoustroje Gram-dodatnie (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.)
Traktowanie:
Inj. Cefotaksym 2gm TDS przez co najmniej 5 dni (48 godzin po ustąpieniu oznak i objawów)- jeśli gorączka utrzymuje się po 5 dniach- PMN<250- można przerwać leczenie, ale jeśli PMN>250- powtórzyć paracentezę po 48 godzinach

2) Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Etiologia:
MDR – Enterobacteriaceae, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Traktowanie:
Piperacillin+ Tazobactam 4.5g IV q 8 godzin
Or
Cefoperazon+ Sulbaktam 2-3 gm IV q12 godzin
Or
Imipenem+ cilastatyna 500mg IV q 6 godzin
Or
Meropenem 1-2g IV q8 godzin
Uwagi specjalne:
-Beta-blokery są związane z gorszymi wynikami leczenia i dlatego należy je odstawić.
-Unikać cewnikowania dróg moczowych i stosowania IPP.
-W przypadku oporności można zastosować fluorochinolony, jeśli są podatne.
Profilaktyka:
-Historia SBP: długotrwałe stosowanie kotrimoksazolu DS- 1 tabletka OD lub cyprofloksacyny 500 mg OD
-Hospitalizacja z innych powodów: (białko w płynie z jamy brzusznej <1g/dl) Cotrimoxazole DS- 1 tabletka OD lub Tabletka Ciprofloxacin 500 mg OD do czasu hospitalizacji pacjenta
-An epizod krwawienia z przewodu pokarmowego- 7 dni antybiotyków po epizodzie
a) Child-.Pugh A – Kotrimoksazol DS-1 tab BD lub Ciprofloksacyna 500 mg BD
b) Child-Pugh B/C – Ceftriakson w iniekcji 1g OD do czasu, gdy pacjent może przyjmować leki doustnie

3) Wtórne bakteryjne zapalenie otrzewnej:

Etiologia:
Polimikrobowe pochodzenia jelitowego – bakterie Gram-ujemne, beztlenowce i tlenowce Gram-dodatnie
GNB – E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Anaerobes – Bacteroides
GPB – Streptococcus, Enterococcus
Terapia:
Piperacillin+ Tazobactam 4.5g IV q 8 godz
Or
Cefoperazon+ Sulbaktam 2 gm IV q12 godz
Or
Imipenem+ Cilastatin 500mg IV q 6 godz
Or
Meropenem 1-2g IV q8 godz
Terapia przeciwgrzybicza (Inj. Caspofungin 70mg f/b 50mg OD) może być dodana w wybranych przypadkach

Uwagi specjalne:

Rutynowe empiryczne leczenie przeciwgrzybicze nie jest zalecane, chyba że obecne są następujące czynniki ryzyka – perforacja przełyku, immunosupresja, przedłużona terapia przeciwkwasowa, przedłużona antybiotykoterapia/szpital, utrzymujący się wyciek żołądkowy.