Algorithm for Management of the Refractive Aerosinusitis Patient

Dla niektórych karierowych lotników wojskowych, ich zdolność do kontynuowania statusu lotu jest ograniczona przez ciśnienie i ból zapalenia dróg oddechowych, które jest obecne tylko podczas przebywania w środowisku lotniczym. Niepowodzenie w leczeniu ich procesu chorobowego może oznaczać koniec ich kariery lotniczej i utratę cennych aktywów szkolonych za pieniądze podatników. Ponieważ niektóre leki powszechnie stosowane w leczeniu chorób zatok nie są dozwolone w lotnictwie, stanowi to unikalny problem dla ich postępowania medycznego. Leczenie chirurgiczne musi być ukierunkowane na łagodzenie objawów, a nie wyłącznie na łagodzenie choroby. Jedną z alternatyw jest działanie „poza zakresem choroby” obecnej podczas wizyty w klinice jednej atmosfery.

Seria przypadków dziewięciu zawodowych lotników z zapaleniem zatok przynosowych leczonych na jednym akademickim wojskowym oddziale otolaryngologii w ośrodku opieki trzeciorzędowej. Omówiono wyniki algorytmu leczenia, który równoważy symptomatologię i etapową interwencję chirurgiczną. Pierwszorzędowym punktem końcowym był powrót do służby lotniczej.

Dla pacjentów leczonych zgodnie z tym algorytmem, średni czas powrotu do służby lotniczej wynosił 3,8 mo, wymagając średnio 1,2 operacji. Do tej pory 100% lotników zawodowych powróciło do służby lotniczej stosując tę metodę.

Oporne zapalenie zatok stanowi potencjalnie kończący karierę stan chorobowy dla lotnika i utracone koszty szkolenia dla podatników. Stosując przedstawiony algorytm leczenia, 100% lotników było w stanie powrócić do służby lotniczej; oszczędność milionów dolarów dla podatników. Przyszłe prace będą koncentrować się na modyfikacjach technik chirurgicznych w celu zmniejszenia zakresu operacji przy zachowaniu zadowalających wyników. Dodatkowe badania powinny być podjęte w celu oceny możliwości uogólnienia tych wyników w szerszej społeczności lotniczej.

Wstępna operacja obejmuje obustronną sphenoethmoidektomię, antrostomię środkowej zatoki klinowej i sinusotomię czołową Draf IIA. Operacje te mogą być dostosowane do anatomii pacjenta, jeśli istnieje już szeroka drożność określonych zatok. Po zakończeniu operacji w zatoce środkowej umieszcza się duże szyny silikonowe o grubości 0,51 mm na minimum 10 dni, aby zapobiec tworzeniu się synechii (ryc. 2). Bezpośrednio po operacji pacjenci rozpoczynają płukanie nosa solą fizjologiczną w ilości 240 cm3 buforowanej soli fizjologicznej przy użyciu butelki Neilmed Sinus Rinse (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, UK) co 2 godziny przez pierwsze 2 tyg. Agresywne płukanie solą fizjologiczną zmniejsza tworzenie się skrzepów krwi, które w innych dziedzinach chirurgii są postrzegane jako rusztowanie wykorzystywane przez fibroblasty w przebudowie tkanek.9

Równocześnie pacjenci są leczeni antybiotykami (klarytromycyną, amoksycyliną/kwasem klawulanowym lub doksycykliną) przez 3 tygodnie oraz doustnymi steroidami przez 3 tygodnie.10-Celem tego agresywnego schematu leczenia pooperacyjnego jest ułatwienie powrotu prawidłowej funkcji błony śluzowej.

Ocena endoskopowa jest przeprowadzana w 2, 4 i 6 tyg, z równoległym badaniem radiologicznym podczas wizyty w 6 tyg. Kiedy zarówno radiologiczna, jak i endoskopowa drożność ostialu jest osiągnięta, pacjent jest kierowany z powrotem do leczącego chirurga lotniczego w celu oceny do pracy RTF. Obejmuje to „lot” w komorze wysokościowej w celu symulacji profilu zmian ciśnienia podczas misji lotniczej. Jeśli u pacjenta nie występują już objawy, zostaje on przywrócony do pełnej służby lotniczej.

W przypadku lotników, u których utrzymują się objawy, ale nadal pragną oni powrotu do służby, stosuje się bardziej agresywną procedurę Draf III lub endoskopową zmodyfikowaną procedurę Lothrop. Oprócz wcześniej stosowanych szyn silikonowych, w neostium przednim umieszcza się niewchłanialny „finger-cot” na 3 tyg. Procedura ta maksymalizuje średnicę przedniej drogi odpływu poprzez usunięcie górnej przegrody nosowej i dna zatoki czołowej. Następnie stosuje się takie samo postępowanie pooperacyjne. Jeśli u pacjenta nadal występują objawy, jest on kierowany do Medical Evaluation Board w celu określenia możliwości zatrzymania i przekwalifikowania do służby nielotnej lub oddzielenia od wojska.

WYNIKI

Z dziewięciu pacjentów z naszej serii leczonych zgodnie z algorytmem, 100% było w stanie podjąć służbę RTF. Średnia liczba wymaganych operacji wynosiła 1,2. Średni czas od wstępnej konsultacji otolaryngologicznej do RTF wynosił 3,8 mo (tab. I). W naszej serii wystąpiło jedno późne powikłanie. Pacjent nr 4 powrócił do latania na 6 miesięcy, ale następnie rozwinął śluzowatość prawej przedniej drogi odpływu. Pacjent przeszedł rewizję Draf IIa po prawej stronie i wymagał dodatkowych 6 miesięcy przerwy w lotach, aby wyleczyć się z pooperacyjnych nerwobólów i bólów głowy. Ostatecznie powrócił do pełnego statusu lotniczego.

Dwóch z naszych pacjentów miało wcześniejszą celowaną ESS z powodu izolowanego alergicznego grzybiczego zapalenia zatok. Ze względu na obciążenie błony śluzowej w tym procesie chorobowym, zdecydowali się oni na ominięcie początkowej części algorytmu i poddanie się Draf III w celu uzyskania jak najszerszej drożności problematycznych przednich dróg odpływu. Ostatnia pacjentka z naszej serii miała przedoperacyjnie szeroko otwarte zatoki klinową i czołową i nie miała żadnych objawów w tych zatokach w czasie lotu. Pacjentka została poddana obustronnej antrostomii szczękowej i etmoidektomii przedniej, a pooperacyjne badania obrazowe wykazały szeroką drożność wszystkich ujść. Spośród trzech pacjentów zidentyfikowanych i leczonych przed wprowadzeniem protokołu, jeden powrócił do stanu lotu po czterech operacjach i 11 miesiącach spędzonych poza kokpitem. Pozostałych dwóch utracono z powodu zmiany przydziału przed powrotem do stanu lotu.

DISCUSSION

Średni koszt podstawowego, licencjackiego szkolenia pilota Sił Powietrznych wynosi 557 000 USD, podczas gdy dla w pełni wyszkolonego lotnika bojowego będzie sięgał milionów dolarów.15 Ze względu na działania niepożądane wiele leków stosowanych powszechnie w leczeniu CRS nie jest dozwolonych dla lotników. Lotnicy z CRS, u których nie można zastosować odpowiedniego leczenia medycznego, stoją przed wyborem poddania się operacji z powodu tego schorzenia lub ryzykowania potencjalnej utraty kariery i kosztów społecznych zainwestowanych w szkolenie.

Historycznie lotnicy z CRS opornym na leczenie medyczne byli leczeni za pomocą otwartych podejść przez zatokę etmoidalną, operacji Caldwella-Luca, fenestracji ostiomeatycznej i trepanacji zatoki czołowej. Wczesne badania wykazały, że odsetek powracających do pełnej sprawności lotniczej wynosił od 50% do 77%.16 Obecnym standardem postępowania endoskopowego jest całkowita etmoidektomia, obustronna sphenoidotomia, usunięcie wnęki czołowej (sinusotomia Draf IIA) i szeroka antrostomia szczękowa.17,18 Metoda Draf IIA jest stosowana, ponieważ zapewnia równowagę między zwiększoną drożnością anatomiczną a akceptowalną chorobowością. W najnowszym piśmiennictwie zaleca się jednak co najmniej 5-milimetrowy otwór ostialny do zatok szczękowych i czołowych.16 W przypadku procedury Draf III odnotowano drożność w zakresie 66-92% u doświadczonych chirurgów i była ona stosowana w celu powrotu do służby lotniczej u wielu pacjentów z urazem bariatrycznym.19-24 W dwóch badaniach poziomu 3 odnotowano wskaźniki powrotu do służby lotniczej wynoszące 92% i 95%. Parsons wykazał, że wskaźnik powodzenia pierwszej operacji wyniósł 84%, a pozostała część wymagała 2,5 operacji rewizyjnych, aby powrócić do służby.25,26 W naszej serii dziewięciu lotników wskaźnik powodzenia pierwszej operacji wyniósł 77,8%, a ostateczny wskaźnik powodzenia 100%.

Ten artykuł ma istotne ograniczenia. Po pierwsze, liczba lotników włączonych do analizy jest niska. Nie jest jasne, czy rozszerzone procedury, takie jak Draf III, doprowadziłyby do RTF u wszystkich lotników. Po drugie, procedura Draf III jest zaawansowaną techniką endoskopową. Dostawcy odpowiednio przeszkoleni w wykonywaniu tej procedury mogą nie być obecni we wszystkich MTF. Ograniczenie to można przezwyciężyć, kierując pacjentów do placówek wyższego szczebla.

WNIOSKI

Lotnik zawodowy z zapaleniem zatok przynosowych stanowi wyjątkową sytuację w zakresie postępowania chirurgicznego. Stosując przedstawiony algorytm leczenia, 100% lotników zawodowych w tej serii przypadków zostało przywróconych do pełnej służby lotniczej. Biorąc pod uwagę motywację pacjenta i limity czasowe stosowane zewnętrznie dla całkowitego rozwiązania, „leczenie poza chorobą” zgodnie z tym algorytmem jest rozsądne, aby zmaksymalizować powrót do służby i zminimalizować rewizje. Przestrzeganie tego protokołu wymaga szkolenia w zakresie zaawansowanych umiejętności, co sugeruje, że lotnicy wojskowi mogą być dobrze obsługiwani przez skierowanie do trzeciorzędowego MTF. Przyszłe prace będą koncentrować się na modyfikacjach techniki Draf III w celu zmniejszenia zakresu operacji przy zachowaniu wyników.