AMA Journal of Ethics

HIV/AIDS odnosi się do wszystkich przypadków zakażenia HIV, niezależnie od tego, czy zakażenie rozwinęło się do AIDS, czy nie. Rozpoznanie AIDS jest oparte na definicjach przypadków nadzoru ustanowionych przez Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC), które są takie same dla dorosłych, młodzieży i dzieci.

Definicja rozpoznania AIDS

(Z lub bez laboratoryjnych dowodów zakażenia HIV.)

• Kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc.
• Kryptokokoza, pozapłucna.
• Kryptosporydioza z biegunką utrzymującą się dłużej niż 1 miesiąc.
• Zakażenie wirusem cytomegalii narządu innego niż wątroba, śledziona lub węzły chłonne.
• Zakażenie wirusem Herpes simplex powodujące owrzodzenie śluzówkowo-skórne utrzymujące się dłużej niż 1 miesiąc lub zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc lub zapalenie przełyku o dowolnym czasie trwania.
• Mięsak Kaposiego u pacjenta w wieku poniżej 60 lat.
• Chłoniak mózgu (pierwotny) u pacjenta w wieku poniżej 60 lat.
• Zakażenie Mycobacterium avium complex lub Mycobacterium kansasii, rozsiane (w miejscu innym niż lub dodatkowo do płuc, skóry lub węzłów chłonnych szyjnych lub wnękowych).
• Pneumocystis jiroveci pneumonia.
• Progresywna wieloogniskowa leukoencefalopatia.
• Toksoplazmoza mózgu.

Definitywne rozpoznanie AIDS

(Z laboratoryjnymi dowodami zakażenia HIV.)

• Coccidioidomycosis, disseminated (at a site other than or in addition to the lungs or cervical or hilar lymph nodes).
• HIV encephalopathy.
• Histoplasmosis, disseminated (at a site other than or in addition to the lungs or cervical or hilar lymph nodes).
• Izosporiozy z biegunką utrzymującą się dłużej niż 1 miesiąc.
• Mięsak Kaposiego w każdym wieku.
• Chłoniak mózgu (pierwotny) w każdym wieku.
• Inny chłoniak nieziarniczy z komórek B lub o nieznanym fenotypie immunologicznym.
• Każda choroba wywołana przez prątki inne niż Mycobacterium tuberculosis, rozsiana (w miejscu innym niż lub dodatkowo do płuc, skóry lub szyjnych lub wnękowych węzłów chłonnych).
• Choroba wywołana przez pozapłucne M. tuberculosis.
• Posocznica salmonella (nietyfusowa), nawracająca.
• Zespół wyniszczenia HIV.
• Liczba komórek CD4 mniejsza niż 200/uL lub odsetek limfocytów CD4 poniżej 14 procent.
• Gruźlica płuc.
• Powracające zapalenie płuc.
• Inwazyjny rak szyjki macicy.

Presumptive AIDS Diagnosis

(With laboratory evidence of HIV infection.)

• Kandydoza przełyku: (a) niedawny początek bólu za mostkiem przy połykaniu, oraz (b) kandydoza jamy ustnej.
• Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki: charakterystyczny wygląd w seryjnych badaniach oftalmoskopowych.
• Mikobakterioza: próbka kału lub normalnie sterylnych płynów ustrojowych lub tkanki z miejsca innego niż płuca, skóra lub szyjne lub wnękowe węzły chłonne, wykazująca obecność pałeczek kwasoopornych z gatunku niezidentyfikowanego na podstawie hodowli.
• Mięsak Kaposiego: rumieniowa lub plamista zmiana na skórze lub błonie śluzowej.
• Pneumocystis jiroveci pneumonia: (a) duszność przy wysiłku lub nieproduktywny kaszel o niedawnym początku (w ciągu ostatnich 3 miesięcy) w wywiadzie; i (b) radiogram klatki piersiowej świadczący o rozproszonych obustronnych naciekach śródmiąższowych lub skanowanie galu świadczące o rozproszonej obustronnej chorobie płuc; i (c) analiza gazowa krwi tętniczej wykazująca PO2 krwi tętniczej poniżej 70 mm Hg lub małą pojemność dyfuzyjną układu oddechowego (DLCO) poniżej 80 procent wartości przewidywanej lub zwiększenie gradientu pęcherzykowo-tętniczego napięcia tlenowego; i (d) brak dowodów na bakteryjne zapalenie płuc.
• Toksoplazmoza mózgu: (a) niedawny początek ogniskowych zaburzeń neurologicznych zgodnych z chorobą wewnątrzczaszkową lub obniżonym poziomem świadomości; i (b) dowody obrazowe mózgu świadczące o zmianie mającej efekt masy lub której wygląd radiograficzny ulega wzmocnieniu po wstrzyknięciu środka kontrastowego; i (c) przeciwciała przeciw toksoplazmozie w surowicy lub skuteczna odpowiedź na leczenie toksoplazmozy.
• Nawracające zapalenie płuc: (a) więcej niż jeden epizod w okresie 1 roku; oraz (b) ostre zapalenie płuc (nowe objawy, oznaki lub dowody radiograficzne nieprezentowane wcześniej) rozpoznane na podstawie klinicznej lub radiograficznej przez lekarza pacjenta.
• Gruźlica płuc: (a) nacieki koniuszkowe lub bliznowate oraz (b) radiograficzna i kliniczna odpowiedź na leczenie przeciwgruźlicze.

Początkowanie opieki

Dosłownie, pierwsze spotkanie ma miejsce w warunkach ambulatoryjnych z osobą bezobjawową, która została dobrowolnie poddana testom i stwierdzono u niej dodatni wynik testu w kierunku HIV. W rzeczywistości jednak, pierwsze spotkanie często ma miejsce w biurze lub szpitalu po wystąpieniu oznak i objawów upośledzenia odporności lub infekcji oportunistycznej. W tym środowisku niektórzy pacjenci mogą nie być świadomi swojego statusu HIV.

Po potwierdzeniu statusu HIV-dodatniego, wstępna ocena obejmuje pełny wywiad i badanie fizykalne. Należy ocenić system wsparcia społecznego pacjenta i zbadać jego reakcję na wiadomość o zakażeniu HIV, ponieważ lęk, depresja i zaburzenia adaptacyjne często występują we wczesnym okresie zakażenia. Jeśli pacjent ma wcześniej ustalone rozpoznanie HIV/AIDS, należy zebrać pełny wywiad dotyczący leczenia antyretrowirusowego. Pacjent powinien zostać poinformowany o środkach ostrożności niezbędnych do uniknięcia przeniesienia wirusa, jak również o wskazaniach i celach terapii antyretrowirusowej oraz potrzebie opieki profilaktycznej. Pacjenci powinni posiadać pewną wiedzę na temat mechanizmów oporności i rozumieć znaczenie przestrzegania schematu leczenia. Zapewnienie odpowiedniego doradztwa i edukacji wymaga zazwyczaj kilku wizyt.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne wykonuje się w celu oceny stanu odporności i wykluczenia chorób towarzyszących lub narażenia na wcześniejsze zakażenia, które mogą wymagać leczenia, profilaktyki lub uodpornienia. Ważna jest ocena czynności wątroby, szpiku kostnego i nerek. Poziom lipidów w surowicy powinien być zmierzony przed rozpoczęciem terapii antyretrowirusowej, ponieważ hiperlipidemia może być powikłaniem zakażenia HIV lub terapii antyretrowirusowej. Testy obejmują również liczbę CD4, która powinna być monitorowana co 3 do 4 miesięcy i stanowić podstawę terapii profilaktycznej, jak również rozpoczęcia leczenia.

Testowanie wiremii, które mierzy ilość HIV-1 RNA obecnego w osoczu, jest również wykonywane na początku i co 3 do 4 miesięcy. Ładunek wirusowy HIV RNA w osoczu jest najlepszym wskaźnikiem rokowania i szybkości zmniejszania się liczby limfocytów CD4 i jest wykorzystywany do oceny i monitorowania skuteczności leków przeciwretrowirusowych oraz do kierowania bieżącymi decyzjami dotyczącymi leczenia. Powinien być sprawdzany 4 tygodnie po rozpoczęciu lub zmianie terapii antyretrowirusowej. Niewykrywalna” wiremia odnosi się do wyniku, który jest poniżej dolnego progu testu, zazwyczaj mniej niż 50 kopii/ml. Niewykrywalna wiremia nie oznacza, że wirus nie jest już obecny w organizmie lub że nastąpiło wyleczenie. Osoby z niewykrywalną wiremią są nadal uważane za zakaźne.

Pielęgnacja profilaktyczna

Liczba środków zapobiegawczych przyczynia się do uniknięcia choroby u pacjentów z zakażeniem HIV. Należą do nich rutynowe szczepienia ochronne, badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy oraz leki stosowane w pierwotnej i wtórnej profilaktyce chorób oportunistycznych. Rutynowe szczepienia obejmują szczepionkę przeciw pneumokokom co 5 lat i szczepionkę przeciw grypie co roku. Szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B powinny być podawane, chyba że udokumentowano obecność przeciwciał ochronnych.

Roczna tuberkulinowa próba skórna z użyciem oczyszczonej pochodnej białkowej powinna być wykonywana corocznie. U pacjentów z zakażeniem HIV wynik próby skórnej, w której stwierdza się 5 lub więcej mm stwardnienia, uznaje się za dodatni. Przy rozpoczęciu leczenia pacjent powinien być również poddany badaniom przesiewowym w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, przeciwciał Toxoplasma IgG, przeciwciał IgG przeciwko cytomegalowirusowi oraz kiły przy użyciu testu RPR. U kobiet zakażonych HIV częściej występuje dysplazja szyjki macicy i inwazyjny rak szyjki macicy, dlatego wielu ekspertów sugeruje częstsze badania przesiewowe wymazu z szyjki macicy u tych pacjentek.

Wykazano, że niektóre leki zapewniają skuteczną profilaktykę przeciw zakażeniom oportunistycznym u pacjentów zakażonych HIV i przedłużają życie u niektórych pacjentów. Liczba komórek CD4 jest wskaźnikiem sprawności układu odpornościowego. Zalecenia dotyczące momentu rozpoczęcia profilaktyki opierają się na poziomach liczby komórek CD4, poniżej których istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia tych zakażeń.

Zakażenia oportunistyczne

Zakażenia oportunistyczne pozostają istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z HIV/AIDS. Infekcje te wynikają z zaburzeń równowagi w komórkowej odporności pośredniej. Układ odpornościowy nie jest już w stanie utrzymać kontroli u pacjentów z zakażeniem HIV, co pozwala grzybom, bakteriom i wirusom na inwazję na osłabionych gospodarzy i wywoływanie chorób. U zdrowych osób zakażonych tymi patogenami może wystąpić łagodna choroba, po której następuje wyzdrowienie; u osób zakażonych HIV może dojść do ciężkiej choroby. Główne zakażenia oportunistyczne definiujące AIDS to zakażenie kryptokokowe, zakażenie wirusem cytomegalii, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci, zakażenie Mycobacterium avium complex i toksoplazmoza.

Zakażenia kryptokokowe. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych jest najczęstszą postacią zapalenia opon mózgowych u pacjentów z AIDS, powodując zwykle objawy imitujące inne zaburzenia, takie jak ból głowy, drażliwość i nudności. Większość pacjentów ma liczbę komórek CD4 mniejszą niż 100/uL. Rozpoznanie opiera się na wykryciu antygenu kryptokokowego lub hodowli Cryptococcus neoformans w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF). Leczenie podzielone jest na trzy fazy (indukcja, konsolidacja i podtrzymanie). Zazwyczaj w fazie indukcji stosuje się amfoterycynę B, z flucytozyną lub bez, przez 14 dni, a następnie flukonazol przez 8 tygodni w fazie konsolidacji. Leczenie w fazie podtrzymującej polega na ciągłym podawaniu flukonazolu do czasu, gdy pacjent pomyślnie ukończy kurs leczenia początkowego, nie ma oznak i objawów kryptokokozy i ma udokumentowany trwały wzrost liczby CD4 (ponad 200 komórek/uL przez ponad 6 miesięcy).

Zakażenie wirusem cytomegalii. Wirus cytomegalii jest częstym patogenem występującym w późnych stadiach zakażenia HIV, zwykle u pacjentów z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 50/uL. Może być związany zarówno z rozsianą jak i zlokalizowaną chorobą narządów końcowych. Może dotyczyć wielu narządów, w tym siatkówki, przewodu pokarmowego i układu nerwowego. U pacjentów zakażonych wirusem HIV cytomegalii rzadko dochodzi do inwazji na płuca. Leczenie polega na stosowaniu gancicloviru w indukcji, a następnie terapii podtrzymującej. U pacjentów nietolerujących gancyklowiru lub z toksycznością ograniczającą dawkę, stosuje się foskarnet i cydofowir. Długość i rodzaj leczenia zależy od konkretnego zajętego układu narządowego.

Zakażenie kompleksem Mycobacterium avium. Rozsiane zakażenie Mycobacterium avium (MAI) complex jest częste u pacjentów z zakażeniem HIV w zaawansowanym stadium i liczbą komórek CD4 mniejszą niż 50/uL. Cotygodniowa azytromycyna jest standardowym schematem profilaktyki MAI. Objawy to gorączka, utrata masy ciała, hepatosplenomegalia, złe samopoczucie i bóle brzucha. Diagnoza jest zazwyczaj potwierdzana poprzez wyizolowanie patogenu z jałowej tkanki (zwykle z krwi). Leczenie składa się z kombinacji makrolidu i etambutolu z lub bez ryfampiny.

Pneumocystis jiroveci Pneumonia. Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) pozostaje najczęstszą chorobą definiującą AIDS i przyczyną zgonów u pacjentów z AIDS. Rozpoznanie powinno być rozważone u każdego pacjenta z liczbą komórek CD4 poniżej 200/uL, u którego występuje gorączka, suchy kaszel i duszność rozwijające się przez kilka dni lub tygodni. Na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej zwykle widoczne są obustronne nacieki śródmiąższowe, ale wyniki mogą być różne – od prawidłowego zdjęcia do konsolidacji lub odmy opłucnowej. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania plwociny indukowanej srebrem lub próbki bronchoskopowej, w której widoczne są charakterystyczne torbiele. Standardowym leczeniem jest 3-tygodniowy kurs trimetoprimu-sulfametoksazolu (TMP-SMX). Kortykosteroidy są wymagane u pacjentów z dowodami hipoksji (PO2 krwi tętniczej poniżej 70 mm Hg lub gradient pęcherzykowo-tętniczy większy niż 35 mm Hg) i powinny być kontynuowane przez cały okres leczenia. Codziennie podawany TMP-SMX jest lekiem z wyboru w profilaktyce przeciw PCP, jeśli u pacjenta liczba CD4 jest mniejsza niż 200/ul.

Toksoplazmoza. Toksoplazmoza prawie zawsze występuje jako choroba reaktywacyjna u pacjentów z zakażeniem HIV i zwykle pojawia się, gdy liczba komórek CD4 jest mniejsza niż 100/uL. Dodatkowymi objawami są gorączka, deficyty neurologiczne i MRI wykazujący zmiany wzmacniające pierścienie. Początkowo podaje się sulfadiazynę plus pirymetaminę i kwas folinowy. Codzienne stosowanie TMP-SMX jest standardową profilaktyką toksoplazmozy.

Leczenie zakażenia HIV

U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) i International AIDS Society-USA (IAS-USA) często aktualizują wytyczne dotyczące stosowania terapii antyretrowirusowej u pacjentów z zakażeniem HIV.

Celem terapii antyretrowirusowej jest przedłużenie życia, uniknięcie zniszczenia lub umożliwienie odtworzenia układu odpornościowego, zapobieganie zakażeniom oportunistycznym i zapewnienie lepszej jakości życia poprzez zmniejszenie objawów związanych z HIV. Skuteczna terapia ma na celu obniżenie wiremii HIV RNA do poziomu poniżej 50 kopii/mL. Tak radykalna redukcja wiremii poprawia rokowanie, minimalizuje rozwój oporności i wydłuża czas trwania odpowiedzi antyretrowirusowej.

Najbardziej odpowiedni czas rozpoczęcia leczenia pacjentów z zakażeniem HIV jest kwestią budzącą wiele dyskusji. Aktualne wytyczne zalecają rozpoczynanie terapii antyretrowirusowej u pacjentów z chorobą definiującą AIDS w wywiadzie lub liczbą komórek CD4 mniejszą niż 350/uL. Silne dowody z badań klinicznych sugerują, że leczenie pacjentów z chorobą definiującą AIDS i liczbą komórek CD4 mniejszą niż 200/uL poprawia przeżycie i zmniejsza progresję choroby. Wytyczne zostały ostatnio zmienione i zawierają zalecenie leczenia wszystkich pacjentów zakażonych HIV, niezależnie od liczby komórek CD4, którzy mają dowody na nefropatię HIV lub współzakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B wymagające leczenia lub są w ciąży.

Leki antyretrowirusowe. Dwadzieścia pięć leków antyretrowirusowych jest obecnie zatwierdzonych do leczenia zakażenia HIV. Zarejestrowanych jest sześć różnych klas leków antyretrowirusowych. Są to nukleozydowe/nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI), nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI), inhibitory proteazy, inhibitory fuzji, inhibitory integrazy i antagoniści ko-receptora. NRTI są analogami nukleozydów/nukleotydów i działają jako terminatory łańcucha, które upośledzają transkrypcję wirusowego RNA do DNA. NNRTI hamują odwrotną transkryptazę poprzez wiązanie się z enzymem. Inhibitory proteazy upośledzają pakowanie cząstek wirusowych do postaci dojrzałego wirusa zdolnego do pączkowania z komórki i produktywnego zakażania dodatkowych limfocytów. Inhibitory fuzji upośledzają fuzję błonową HIV do komórek T, zapobiegając w ten sposób jednemu z kluczowych etapów wnikania. Antagoniści receptorów blokują drugi ważny etap wnikania poprzez wiązanie się z receptorami chemokin (CCR5 lub CXCR4), a inhibitory integrazy zapobiegają wbudowywaniu wirusowego DNA do genomu komórki gospodarza. Zalecane schematy pierwszej linii obejmują dwa NRTI plus NNRTI lub inhibitor proteazy.

Badanie oporności. W praktyce klinicznej stosuje się dwa rodzaje testów oporności: genotypowe i fenotypowe. Badanie genotypu identyfikuje mutacje w genach odwrotnej transkryptazy i proteazy. Testowanie fenotypu mierzy zdolność HIV do wzrostu w obecności różnych stężeń leków antyretrowirusowych. Procedura ta polega na rekombinacji sekwencji genów pacjenta z laboratoryjnym klonem HIV i pomiarze replikacji wirusa w różnych stężeniach leków. Badanie oporności jest zalecane u pacjentów, u których rozwinęło się ostre zakażenie HIV (w ciągu 6 do 12 miesięcy od przeniesienia wirusa), u pacjentów stosujących się do zaleceń, którzy nie odnieśli korzyści z odpowiedniej terapii oraz u pacjentów nieaktywnych leczonych z przewlekłym zakażeniem HIV.

.