Ameloblastic Carcinoma in a 2Y-year-Old Child: A Case Report and Review of the Literature
Abstract
Ameloblastic carcinoma (AC) jest rzadkim złośliwym nowotworem odontogennym u dzieci, od 1932 roku opisano w literaturze tylko 22 przypadki. Przedstawiamy niezwykle rzadki przypadek AC u 2-letniej dziewczynki z guzem w prawej żuchwie. W badaniu radiologicznym stwierdzono wieloguzkową, słabo odgraniczoną i mieszaną zmianę radiologiczno-radioplastyczną w okolicy zębów od #84 do #85, z resorpcją kości i korzeni zębów. Tomografia komputerowa wykazała zniszczenie kory policzkowej, naciek nowotworowy tkanek miękkich i powiększone węzły. Biopsja nacinająca wykazała histomorfologiczne cechy AC. Analiza immunohistochemiczna wykazała dodatni wynik dla cytokeratyny (CK) 19 oraz nadekspresję p53 i Ki67. U pacjenta wykonano prawostronną hemimandibulektomię i wycięcie szyi. Ostateczna patologia była zgodna z pierwotnym rozpoznaniem AC. W ciągu 2 lat po operacji u chorego nie stwierdzono cech wznowy ani przerzutów. Biorąc pod uwagę rzadkość występowania tej choroby i wiek pacjenta, niniejsze doniesienie stanowi cenny wkład do aktualnego piśmiennictwa.
1. Wprowadzenie
Rak ameloblastyczny, opisany po raz pierwszy przez Elzaya w 1982 roku, jest rzadkim, złośliwym typem nowotworu odontogennego. AC posiada cechy zarówno ameloblastoma, jak i carcinoma, niezależnie od obecności przerzutów; należy go odróżnić od złośliwego (przerzutowego) ameloblastoma (MA), który wykazuje łagodny wygląd histologiczny ameloblastoma w zmianach pierwotnych i przerzutowych. W 2005 roku klasyfikacja guzów odontogennych Światowej Organizacji Zdrowia zaliczała AC do nowotworów złośliwych, w sposób podobny jak MA. Jednak w najnowszej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (2017) MA został przeklasyfikowany jako łagodny nowotwór odontogenny, natomiast AC nadal jest uznawany za rzadki i wysoce złośliwy nowotwór odontogenny .
AC częściej dotyczy żuchwy niż szczęki. Najczęściej dotyka on dorosłych mężczyzn. Opisano jednak kilka przypadków dziecięcych, z minimalnym wiekiem 4 lat. W niniejszym opracowaniu opisano przypadek 2-letniej dziewczynki, u której rozpoznano raka ameloblastycznego prawej żuchwy.
2. Opis przypadku
Przed opublikowaniem pracy uzyskano pisemną świadomą zgodę matki pacjentki.
Dwuletnia dziewczynka zgłosiła się z bolesną masą w prawej żuchwie, która pojawiła się 1 miesiąc wcześniej. Pierwsze badanie przeprowadzono w miejscowym szpitalu, a wstępne rozpoznanie brzmiało: zapalenie dziąseł. Przepisano instruktaż higieny jamy ustnej i antybiotyki. Tydzień później masa nadal zwiększała swoje rozmiary, powodując ból i gorączkę; dlatego dziewczynka została przyjęta do Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Hanoi National Hospital of Odonto-Stomatology, Hanoi, Vietnam.
Badanie kliniczne ujawniło masę w prawym trzonie żuchwy, która rozciągała się od zachyłka wargowego do kąta żuchwy. Miała ona wielkość około cm i była bolesna przy palpacji. Nie stwierdzono oznak parestezji warg związanych z masą, a leżąca nad nią skóra miała prawidłowy kolor i konsystencję. Węzły chłonne podżuchwowe były wyczuwalne palpacyjnie, tkliwe, ale niebolesne i ruchome. Otwór ust był prawidłowy. Badanie wewnątrzustne wykazało obrzęk w okolicy zębów od #83 do #85, który zatarł prawą bruzdę policzkową. Stwierdzono ruchomość i przemieszczenie zębów #84 i #85. Zmiana była miękka w konsystencji i bolesna przy palpacji wewnątrzustnej. Leżąca nad nią błona śluzowa wykazywała przerost (obejmujący koronę zęba #85), czerwony kolor i owrzodzony wygląd.
2.1. Radiographic Findings
Orthopantomography showed a multilocular, mixed radiolucent, and radiopaque lesion with a poorly defined border affecting the region of teeth #84 and #85. Blaszka twarda, korzenie #84 i #85 oraz bruzda #84 uległy resorpcji (Rycina 1). Osiowa i koronowa tomografia komputerowa ujawniła słabo zdefiniowaną zmianę w prawym trzonie żuchwy. Guz zniszczył korę policzkową i naciekał na tkankę miękką; można zaobserwować reaktywne węzły chłonne. Kora językowa była częściowo uszkodzona (ryc. 2). Tomografia komputerowa klatki piersiowej nie wykazała obecności złogów przerzutowych.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
2.2. Biopsy and Histological Findings
Biopsję wycinającą wykonano w przedsionku jamy ustnej, gdzie zmiana penetrowała. Badanie histologiczne ujawniło blaszki i gniazda nabłonka odontogennego oddzielone tkanką włóknistą z naciekiem zapalnym i strukturą przypominającą siateczkę gwiaździstą. Komórki obwodowe gniazd przypominały preameloblasty o prostopadłościennym kształcie i polaryzacji jąder (ryc. 3(a)). W obszarach odróżnicowanych występowały cytologicznie złośliwe komórki ze zwiększonym stosunkiem nukleocytoplazmatycznym i hiperchromatycznymi jądrami; obecne były nieliczne figury mitotyczne (Rycina 3(b)). Analiza histomorfologiczna wykazała agresywny typ ameloblastoma, sugerujący AC.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Wybarwienia immunohistochemiczne wykonano z użyciem CK19, Ki67 i p53. Nabłonek ameloblastyczny wykazywał pozytywną reaktywność dla CK19 (Rycina 3(c)). Wysoki poziom proliferacji nowotworu został potwierdzony przez podwyższoną ekspresję Ki67 i p53 (ryc. 3(d) i 3(e)).
Na podstawie tych wyników ostateczną diagnozą był rak ameloblastyczny.
2.3. Chirurgia
Pacjent przeszedł prawostronną hemimandibulektomię, rozciągającą się od dystalnego aspektu #71 do kąta prawej żuchwy, z bezpiecznymi kostnymi marginesami wynoszącymi 2 cm po każdej stronie guza. Wycięto również otaczające tkanki. Po stronie prawej wykonano całkowitą nadłonową dysekcję szyi, połączoną z wycięciem prawego gruczołu podżuchwowego. Chory wyzdrowiał bez powikłań, a rana pooperacyjna dobrze się zagoiła. Wykonano badanie histopatologiczne wycinków z resekcji, a rozpoznanie guza pierwotnego było zgodne z początkowym rozpoznaniem AC. Zidentyfikowano dodatnie węzły chłonne podżuchwowe, a badanie mikroskopowe węzłów chłonnych wykazało rozproszony naciek komórek nowotworowych (ryc. 4). Gruczoł ślinowy podżuchwowy nie był zajęty (dane nie pokazane).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.4. Dalsza obserwacja
Pacjent regularnie zgłaszał się na badania kontrolne. Badanie kliniczne i radiograficzne po 2 latach od operacji nie wykazało oznak nawrotu ani przerzutów (ryc. 5).
3. Dyskusja
AC jest uważany za rzadki, złośliwy nowotwór pochodzenia odontogennego. Choroba może dotyczyć pacjentów w różnym wieku, ale najczęściej pojawia się w czwartej dekadzie życia. Ponadto, częściej pojawia się u mężczyzn niż u kobiet, a żuchwa jest częściej dotknięta chorobą niż szczęka.
AC ma pewne wspólne cechy kliniczne z ameloblastoma, takie jak masa w szczęce, resorpcja kości i ruchomość zębów. Jednak jego zachowanie jest bardziej agresywne, w tym szybki wzrost, ból, perforacja płytki korowej, naciekanie tkanek miękkich i/lub parestezja dolnej wargi. Stwierdzono, że zajęcie węzłów chłonnych jest dominującym objawem przerzutów. Cechy radiograficzne AC są porównywalne z cechami ameloblastoma: jedno- lub wieloguzkowe zmiany radiologiczne z blaszką dura i resorpcją wierzchołka zęba. Jednakże AC może wykazywać ogniskowe radioplazmy, dystroficzne zwapnienia i słabo zdefiniowaną granicę zmiany .
Cechy histologiczne, takie jak atypia cytologiczna i zwiększona liczba mitotyczna, są ważnymi kryteriami w odróżnianiu AC od ameloblastoma . Przy ocenie raka w szczęce w pierwszej kolejności należy wykluczyć przerzuty lub inwazję nowotworu do kości z sąsiednich tkanek lub zatoki przynosowej, a także przerzuty w szczęce z guzów trzewnych. Pierwszym zagadnieniem w diagnostyce różnicowej AC jest pierwotny rak śródkostny. Poza różnicami epidemiologicznymi i klinicznymi, histologicznymi cechami pierwotnego raka śródkostnego w porównaniu z AC są mniejsze zróżnicowanie i brak rogowacenia. Innym potencjalnym rozpoznaniem różnicowym jest rak kolczystokomórkowy powstający w wyściółce torbieli odontogennej, ale jego wygląd histologiczny bardziej przypomina raka kolczystokomórkowego jamy ustnej .
Zidentyfikowano pewne markery immunohistochemiczne korelujące z rozpoznaniem AC. W naszym raporcie, immunohistochemia jest stosowana do interpretacji pochodzenia guza i zachowań biologicznych. Ekspresja CK19 jest wykrywana w nabłonku zarodka zębowego, dlatego jest ona dobrym markerem dla torbieli odontogennych i guzów, takich jak ameloblastoma. Ki67 jest białkiem jądrowym, które jest prezentowane w proliferacji komórkowej. Immunoekspresja Ki67 została uznana za narzędzie prognostyczne do rozróżnienia między łagodnym i złośliwym guzem. p53, znany jako gen supresorowy nowotworu, odgrywa ważną rolę w naprawie DNA i inicjacji apoptozy. Akumulacja p53 jest związana z nasiloną proliferacją komórkową i transformacją złośliwą. W badaniu Martíneza i wsp. porównującym cechy histologiczne i immunohistochemiczne ameloblastoma i AC zasugerowali, że zarówno Ki67, jak i p53 mogą być dobrymi markerami złośliwości .
Dostępnych jest niewiele informacji dotyczących AC u pacjentów pediatrycznych. Przegląd literatury od 1932 do 2019 roku ujawnił 22 przypadki u pacjentów pediatrycznych, dla których zebrano wiek, płeć, lokalizację, objawy kliniczne, leczenie, obserwację, nawrót i status przerzutów . Jednak kilka szczegółów było niedostępnych (Tabela 1). Wiek pacjentów wahał się od 4 do 17 lat, przy średniej 12,98 roku; stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 3 : 1. W sumie 64% pacjentów miało AC w żuchwie. Obrzęk był pierwszym objawem u 64% pacjentów; inne objawy obejmowały ból, dysfonię i trismus. Operację przeprowadzono u 17 z 22 pacjentów; trzech pacjentów było leczonych zarówno operacją, jak i radioterapią z powodu zajęcia marginesów chirurgicznych. U jednego chorego zastosowano samą chemioterapię. Szczegóły leczenia nie były jasne u 4 pacjentów przed 1979 rokiem. Czas obserwacji wynosił od 0,5 do 24 lat (średnio 6,4 roku). W przeglądzie stwierdzono, że nawrót choroby wystąpił po dłuższym czasie, od 1 do 16,3 roku po leczeniu, i został wykryty u 24% chorych. Przerzuty wykryto u ośmiu chorych (1 do kości, 1 do węzłów chłonnych, 1 do płuc i 5 chorych z przerzutami mnogimi). Odnotowano zgon sześciu z 22 pacjentów (27,3%); u czterech z nich stwierdzono przerzuty.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postępowanie w przypadku AC pozostaje kontrowersyjne, ale zawsze zaleca się resekcję chirurgiczną. En bloc usunięcie szczęki z 2 cm marginesem prawidłowej kości jest wskazane w celu zapewnienia stanu wolnego od choroby. Takie podejście skutkuje wskaźnikiem nawrotów poniżej 15%. W przypadku obecności przerzutów do węzłów chłonnych należy rozważyć wykonanie dysekcji szyjki macicy. Pooperacyjna radioterapia i chemioterapia mogą być przydatne, jednak wyniki tych terapii nie zostały dobrze udokumentowane.
Ten raport wydaje się opisywać najmłodszego pacjenta z AC opisanego w literaturze do tej pory. Dziecko miało szybko rosnącą i agresywną zmianę, z destrukcją kości i podejrzeniem przerzutów do węzłów chłonnych. Rozpoznanie postawiono na podstawie cech histopatologicznych i immunohistochemicznych, w tym zróżnicowania ameloblastycznego, pleomorfizmu jądrowego, figur mitotycznych i dodatnich reakcji ze specyficznymi immunomarkerami. Leczenie polegało na odcinkowej mandibulektomii (z bezpiecznymi marginesami kostnymi 2 cm) i wycięciu szyi. Nie stosowano terapii adjuwantowej. Regularne badania kontrolne odbywały się co 3 miesiące, a długoterminowe rokowanie dla tego pacjenta powinno być dobre.
4. Wnioski
Do chwili obecnej AC jest nadal rzadkim, wysoce złośliwym guzem odontogennym, z 5-letnią przeżywalnością poniżej 70%. Przyczyną zgonów są przerzuty do płuc, wątroby, węzłów chłonnych, kości i mózgu, które mogą pojawić się od 0,5 do 14 lat po operacji. Dlatego radykalne leczenie i skrupulatna długoterminowa obserwacja są niezbędne, a przed rekonstrukcją należy rozważyć odpowiedni czas ze względu na możliwość nawrotu nowotworu.
Konflikty interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktów interesów.
.