American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

W tym numerze czasopisma Semler i współpracownicy (str. 273-280) przedstawili wpływ oksygenacji bezdechowej z użyciem tlenu z kaniuli nosowej 15 L/min na najniższą saturację tlenem podczas procedury intubacji (1).

Autorzy przeprowadzili randomizowane badanie na medycznym oddziale intensywnej terapii (OIT), włączając do niego 150 pacjentów. Do grupy zwykłej opieki i grupy bezdechowego natleniania włączono odpowiednio 73 i 77 chorych. Podawanie tlenu przez kaniulę nosową w dawce 15 L/min w grupie dotleniania bezdechowego nie wiązało się z istotnie mniejszym spadkiem wysycenia krwi tętniczej tlenem (z 92% w grupie dotleniania bezdechowego do 90% w grupie zwykłej opieki). Autorzy doszli do wniosku, że oksygenacja bezdechowa nie zwiększa najniższego nasycenia tlenem tętniczym podczas intubacji u krytycznie chorych pacjentów w porównaniu ze zwykłą opieką.

W 1959 r. jedno z badań dotyczyło ośmiu pacjentów zaplanowanych do drobnych operacji zaintubowanych i sparaliżowanych w celu uniemożliwienia oddychania (2). Czysty tlen podawano w rurce dotchawiczej. Pacjenci drastycznie zwiększyli napięcie dwutlenku węgla (do 250 mm Hg) i rozwinęli kwasicę oddechową (do pH 6,72) przy jednoczesnym utrzymaniu 100% saturacji tlenem. Istotnie, podczas gdy napięcie dwutlenku węgla zależy od wentylacji minutowej, oksygenacja zależy od dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) i Fio2. Celem stosowania oksygenacji bezdechowej podczas całej procedury intubacji na oddziałach intensywnej terapii byłoby ograniczenie występowania ciężkiej hipoksemii i związanych z nią powikłań (3), takich jak zatrzymanie akcji serca (4). W istocie, jeśli nieinwazyjna wentylacja może być użyta do wzmocnienia preoksygenacji (5, 6), maska musi być usunięta podczas laryngoskopii, a pacjent jest pozbawiony tlenu podczas procedury. Oksygenacja bezdechowa wydłużała czas do ciężkiej desaturacji podczas zabiegu intubacji w ostrym uszkodzeniu płuc w badaniu eksperymentalnym u prosiąt (7). Miguel-Montanes i współpracownicy (8) porównali 3 minuty preoksygenacji przy użyciu maski twarzowej z nieoddychającym zbiornikiem workowym z 60 L/min wysokoprzepływowego tlenu z kaniuli nosowej u pacjentów z łagodną do umiarkowanej hipoksemią. Z maską twarzową, mediana najniższego nasycenia tlenem mierzona pulsoksymetrem podczas intubacji wynosiła 94% w porównaniu do 100% z tlenem o wysokim przepływie.

W przeciwieństwie do pozytywnego wpływu tlenu z kaniuli nosowej o wysokim przepływie zgłoszonego w badaniu Miguel-Montanes i współpracowników (8) na zapobieganie desaturacji tlenu podczas intubacji, Vourc’h i współpracownicy (9) nie zgłosili podobnych wyników. Nie stwierdzili oni różnicy w zakresie najniższego stężenia tlenu w tętnicy podczas intubacji u pacjentów z hipoksemią pomiędzy 60 L/min wysokoprzepływowego tlenu z kaniuli nosowej a 4 minutami preoksygenacji za pomocą maski twarzowej (92% vs. 90%; P = 0,44). Wreszcie, wśród tych trzech randomizowanych badań (1, 8, 9), które oceniały bezdechowe natlenianie podczas intubacji tchawicy, tylko jedno badanie (8) wykazało wyższość z tlenem z kaniuli nosowej o wysokim przepływie, a dwa badania (1, 9) nie wykazały znaczącej różnicy między urządzeniami do wstępnego natleniania. Rozbieżności między wynikami tych trzech badań (1, 8, 9) można wyjaśnić głównie przepływem tlenu stosowanym w grupie stosującej bezdech (od 15 do 60 L/min) oraz różnymi badanymi populacjami pod względem hipoksemii. Skuteczność oksygenacji bezdechowej zależy głównie od dostarczanego Fio2, przepływu tlenu, pozycji chorego i stopnia hipoksemii. Tlenoterapia o wysokim przepływie generuje zależne od przepływu dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, które może zapobiec niepowodzeniu ekstubacji w porównaniu z maską Venturiego (10). Jednak w obecnym badaniu tlen był podawany przez kaniulę nosową z przepływem 15 L/min, co nie pozwala na uzyskanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (11). Jak sugerują w swojej dyskusji Semler i współpracownicy (1), zwiększenie przepływu tlenu z 15 do 60 L/min mogłoby poprawić utlenowanie w bezdechu. Ponadto, pozycja żuchwy nie była standaryzowana, podczas gdy podwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego podczas preoksygenacji mogłoby poprawić dyfuzję tlenu poprzez uwolnienie dróg oddechowych, przesunięcie języka w pozycję brzuszną, a tym samym zwiększenie przestrzeni ustno-gardłowej (12). Ponadto nie określono, czy podczas preoksygenacji należy zamykać czy otwierać usta, podczas gdy efekt PEEP jest istotny tylko wtedy, gdy usta są zamknięte (11). Nie standaryzowano również pozycji chorego podczas preoksygenacji, co ma wpływ na czas trwania bezdechu niedotlenieniowego po indukcji znieczulenia. Podobnie, wybór urządzeń do preoksygenacji, jak podano w tabeli 1 Semlera i współpracowników (maska nieoddychająca, żółciowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, wentylacja maską workowo-zaworową, standardowa kaniula nosowa) pozostawiono uznaniu lekarzy. Jest to również czynnik konfundujący, biorąc pod uwagę, że wykazano, że nieinwazyjna wentylacja u pacjentów z hipoksją zwiększa najniższe nasycenie tlenem podczas procedury intubacji (5).

W badaniu Semlera i współpracowników (1) najniższe nasycenie tlenem wynosiło 91% w grupie zwykłej opieki w porównaniu z 92% w grupie bezdechowej oksygenacji. W piśmiennictwie odnotowano, że najniższa saturacja tlenem podczas procedury intubacji u pacjentów z hipoksją wynosi od 80 do 85% (5, 13). Oksygenacja bezdechowa może być szczególnie korzystna dla tej specyficznej populacji chorych z hipoksją. Ponadto wykluczono chorych, u których wymagane było zastosowanie specyficznego urządzenia do laryngoskopii, takiego jak wideolaryngoskop (14, 15). W tej populacji zagrożonej trudną intubacją, bezdech tlenowy może być również bardzo istotny, biorąc pod uwagę potencjalnie dłuższy czas trwania intubacji związany ze zwiększoną częstością występowania hipoksemii. Warto zauważyć, że hipoksemia per se jest czynnikiem trudnej intubacji (13) i związanych z nią powikłań.

Należy zauważyć, że ważnym ograniczeniem badania jest brak zaślepionego projektu. Osoby oceniające saturację tlenem mogły być pod wpływem własnej opinii. Innym ograniczeniem, również związanym z projektem, jest liczba potrzebnych uczestników, oparta na optymistycznej hipotezie o różnicy między grupami wynoszącej 4,6%. Saturacja w zwykłej opiece wynosiła 91%, średnia najniższa saturacja tlenu w grupie natleniania bezdechowego powinna wynosić 96%, co jest bardzo wysokie dla intubacji wykonywanej na oddziale intensywnej terapii (13).

Podsumowując, badanie Semlera i współpracowników (1) jest randomizowanym, niezaślepionym badaniem wykazującym, że nie ma różnicy między natlenianiem bezdechowym z przepływem tlenu w kaniuli nosowej 15 L/min a zwykłą opieką w najniższej saturacji tlenem doświadczanej przez niewyselekcjonowanych krytycznie chorych dorosłych poddawanych intubacji dotchawiczej. Interesujące jest, że efekt oksygenacji bezdechowej podczas intubacji w OIT można obecnie ocenić w specyficznej populacji chorych hipoksemicznych, szczególnie zagrożonych desaturacją tlenu. Należy zastosować co najmniej 60 L/min tlenu z kaniuli nosowej o wysokim przepływie, aby umożliwić wyższe Fio2 przy umiarkowanym poziomie PEEP.

.