Analgesic Nephropathy
CLASSIC ANALGESIC NEPHROPATHY
Nefropatia analgetyczna jest uważana za najczęstszą postać CKD wywołanej przez leki i jest znana w Australii, Europie i Stanach Zjednoczonych. Choroba ta jest wynikiem nałogowego, kilkuletniego przyjmowania leków przeciwbólowych, często preparatów zawierających co najmniej dwa leki przeciwgorączkowe i zwykle kodeinę lub kofeinę. Charakteryzuje się martwicą brodawek nerkowych (RPN) i przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek. Zmiany te najczęściej wiązane są z przewlekłym przyjmowaniem złożonych leków przeciwbólowych zawierających aspirynę, fenacetynę i kofeinę. Zidentyfikowanie fenacetyny jako przyczyny zespołu spowodowało, że w ciągu ostatnich 3 do 4 dekad wiele krajów wycofało ten lek z rynku bez recepty i na receptę. Jednak usunięcie fenacetyny nie spowodowało oczekiwanego zmniejszenia częstości występowania zespołu w niektórych krajach, zwłaszcza w Belgii. Izolowane działanie fenacetyny jest nieznane, ponieważ była ona wprowadzana do obrotu wyłącznie jako część złożonego środka przeciwbólowego. Brak jednolitego spadku nefropatii analgetycznej po zastąpieniu fenacetyny innymi środkami sugeruje, że odpowiedzialne za to mogą być inne mieszanki leków. W Belgii istnieje korelacja geograficzna między częstością występowania nefropatii analgetycznej a sprzedażą mieszanek przeciwbólowych, które nie zawierają fenacetyny, ale mają co najmniej dwa składniki przeciwbólowe.
Numeryczne badania epidemiologiczne przeprowadzone w przeszłości wykazały dużą zmienność w częstości występowania nefropatii analgetycznej na całym świecie. Duża część tej zmienności może być wyjaśniona różnicami w rocznym spożyciu fenacetyny na osobę. W krajach o najwyższym wskaźniku spożycia, takich jak Australia i Szwecja, w latach 70. nefropatia analgetyczna była odpowiedzialna nawet za 20% przypadków schyłkowej niewydolności nerek (end-stage renal disease, ESRD). W Kanadzie, która charakteryzowała się najniższym spożyciem per capita, nefropatia analgetyczna stanowiła w tym okresie jedynie od 2% do 5% pacjentów z ESRD. Szacuje się, że od 2% do 3% wszystkich przypadków ESRD w Stanach Zjednoczonych można przypisać nawykowemu zażywaniu leków przeciwbólowych. Nawet w obrębie Stanów Zjednoczonych istnieją regionalne różnice w zgłaszanej częstości występowania nefropatii analgetycznej, które najprawdopodobniej odzwierciedlają różnice w konsumpcji leków przeciwbólowych. Na przykład stosowanie analgetyków złożonych jest bardziej powszechne w południowo-wschodnich Stanach Zjednoczonych, a uważa się, że nefropatia analgetyczna jest częstszą przyczyną ESRD w Karolinie Północnej niż w Filadelfii.
Rozwój nefropatii analgetycznej wiąże się z szeregiem dobrze zdefiniowanych cech klinicznych. Choroba jest zwykle częstsza u kobiet o współczynnik od 2 do 6. Szczyt zachorowań przypada na wiek 53 lat. Pacjenci zazwyczaj codziennie zażywają złożone leki przeciwbólowe, często z powodu przewlekłych dolegliwości, takich jak ból głowy lub zapalenie stawów, lub w celu zwiększenia wydajności pracy. Szacuje się, że do nefropatii dochodzi po spożyciu od 2 do 3 kg leku indeksowego. Często pacjenci wykazują typowy profil psychiatryczny charakteryzujący się zachowaniami nałogowymi. Częste są powikłania ze strony przewodu pokarmowego, takie jak choroba wrzodowa. Niedokrwistość jest często obecna jako wynik utraty krwi z przewodu pokarmowego, jak również CKD. Stwierdzono, że choroba niedokrwienna serca i zwężenie tętnic nerkowych występują u tych pacjentów z większą częstością. Wreszcie, długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych jest znane jako czynnik ryzyka dla późniejszego powstawania nowotworów uroepitelialnych. Rak przejściowokomórkowy był najsilniej związany z nefropatią analgetyczną, ale zgłaszano również występowanie raka nerkowokomórkowego i mięsaka.
Pacjenci z nefropatią analgetyczną mają głównie zaburzenia czynności cewkowo-śródmiąższowej charakteryzujące się upośledzoną zdolnością do koncentracji, zaburzeniami zakwaszania i, rzadko, utratą soli. Białkomocz ma tendencję do występowania w niewielkich lub umiarkowanych ilościach. Wzorzec białkomoczu jest zwykle mieszaniną pochodzenia kłębuszkowego i kanalikowego. Białkomocz występuje często i jest często jałowy. Sporadycznie stwierdza się krwiomocz, ale jeśli jest on trwały, należy rozważyć możliwość wystąpienia guza uroepitelialnego.
Jest wiele cech nefropatii analgetycznej, które utrudniają jej rozpoznanie. Choroba postępuje powoli, a objawy i oznaki są niespecyficzne. Pacjenci często niechętnie przyznają się do częstego stosowania leków przeciwbólowych i dlatego są albo błędnie diagnozowani, albo w ogóle nie są diagnozowani, dopóki CKD nie jest znacznie zaawansowana. Ponadto, brak prostego i nieinwazyjnego testu, który w sposób wiarygodny wskazywałby na analgetyki jako przyczynę uszkodzenia nerek, był istotnym czynnikiem ograniczającym. Niekontrastowy tomogram komputerowy jamy brzusznej był wcześniej uważany za pomocne narzędzie diagnostyczne w tej sytuacji, biorąc pod uwagę jego przydatność w diagnostyce RPN. Charakterystycznymi objawami są różnego stopnia utrata objętości nerek, bliznowacenie kory i uszkodzenie brodawek ze zwapnieniami (ryc. 38-4). W ostatnim badaniu National Analgesic Nephropathy Study zbadano jednak czułość tych zmian w wykrywaniu uszkodzenia nerek związanego z lekami przeciwbólowymi i stwierdzono, że ta konstelacja nie występuje wystarczająco często u osób stosujących duże dawki leków przeciwbólowych, aby tomogram komputerowy był przydatny w diagnostyce. W Stanach Zjednoczonych większość osób stosujących duże dawki analgetyków miała negatywny wynik badania „small indented calcified kidney” (SICK) (SICK) scan.
RPN jest charakterystycznym znaleziskiem u osób nadużywających analgetyków, szczególnie w Belgii. Chociaż klasyczna nefropatia analgetyczna ma większy związek z RPN, kilka leków z grupy NLPZ, samodzielnie lub w połączeniu z aspiryną, również wiąże się z rozwojem tej zmiany poprzez podobne mechanizmy. Miąższ w tym rejonie nerki jest słabo ukrwiony w porównaniu z korą i zewnętrzną częścią rdzenia. Co więcej, tutejsze naczynia krwionośne są silnie uzależnione od prostanoidów. W rzeczywistości aktywność syntetazy prostaglandyn w brodawce jest 10 razy większa niż w meduli i 100 razy większa niż w korze. Dlatego środki hamujące aktywność cyklooksygenazy, takie jak NLPZ, mogą upośledzać przepływ krwi i wywoływać niedokrwienie w tym i tak już niedostatecznie ukrwionym regionie. Innym powodem, dla którego brodawka jest wrażliwa, jest funkcja kanalików polegająca na koncentrowaniu rozpuszczalników w celu uzyskania hipertoniczności rdzenia. W rezultacie leki przeciwbólowe mogą gromadzić się w rdzeniach i prowadzić do uszkodzenia brodawki. Zazwyczaj samo nadużywanie leków przeciwbólowych nie jest przyczyną RPN. Konieczne jest również wystąpienie schorzeń predysponujących, takich jak cukrzyca, niedrożność dróg moczowych, hemoglobinopatia sierpowata czy odrzucenie przeszczepu nerki. Większość zmian jest bezobjawowa, ale pacjenci mogą zgłaszać się z bólem w dole brzucha, kolką moczowodową i krwiomoczem, który może być mylony z kamicą nerkową. Rozpoznanie można postawić na podstawie uwidocznienia martwiczej tkanki w moczu lub, jeśli zmiany są zaawansowane, na podstawie badań obrazowych. Leczenie jest wspomagające i powinno obejmować zaprzestanie stosowania szkodliwych leków przeciwbólowych.
.