Ancylostoma duodenale jako przyczyna krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: opis przypadku | The Brazilian Journal of Infectious Diseases

Zakażenie tęgoryjcem u ludzi jest zwykle powodowane przez nicienie Necator americanus i Ancylostoma duodenale.1-3 Występuje u około 25% populacji światowej, szczególnie w ubogich obszarach tropikalnych i subtropikalnych.1-3 W Peru odnotowano częstość występowania na poziomie 14%, większość przypadków występuje w Madre de Dios, Amazonas, Loreto i Cusco.1 Podobne liczby odnotowano w Kolumbii i Boliwii.1-3 Do zarażenia dochodzi przez bezpośredni kontakt skóry z zanieczyszczoną glebą oraz drogą fekalno-oralną.3

Większość zarażonych pacjentów pozostaje bezobjawowa, a głównym powikłaniem jest niedokrwistość z niedoboru żelaza spowodowana przewlekłymi stratami przez przewód pokarmowy.4 Oba gatunki przylegają do błony śluzowej jelita cienkiego, wchłaniają krew, powodują nadżerki, owrzodzenia i sprzyjają utracie krwi poprzez wydzielanie substancji przeciwzakrzepowych i enzymów. Utrata krwi spowodowana przez tęgoryjce u dorosłego człowieka wynosi około 0,05 do 0,3 ml w przypadku Ancylostoma duodenale i 0,01 do 0,04 ml w przypadku Necator americanus.4-Wynikająca z tego niedokrwistość może być łagodna, umiarkowana lub ciężka, w zależności od obciążenia pasożytniczego (liczba jaj wyeliminowanych na gram kału).3 Jednakże, jawne krwawienie z przewodu pokarmowego jest rzadkie.4

Niniejszy artykuł przedstawia przypadek 91-letniego mężczyzny, rolnika z Amazonas, bez istotnego wywiadu medycznego lub rodzinnego. Zgłaszał on dwutygodniową astenię i duszność przy umiarkowanym wysiłku. Dzień przed przyjęciem do szpitala wystąpiły u niego hematemeza, zawroty głowy i omdlenia. W badaniu fizykalnym chory był niestabilny z tachykardią i hipotensją, blady, bez gruczolaków, z rytmicznym biciem serca z wieloogniskowym szmerem skurczowym, brzuchem miękkim, depresyjnym bez trzewi, z dezorientacją w czasie i przestrzeni.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hemoglobinę 1,9 g/dl, hematokryt 8%, leukocyty 3,5 × 103/uL (eozynofile 10%) i płytki krwi 232 × 103/uL, mocznik 63 i kreatyninę 2, pełny profil wątrobowy i koagulacyjny w granicach normy, szybki test w kierunku HIV i ELISA w kierunku HTLV-1 ujemne. Górna endoskopia wykazała liczne cylindryczne robaki o długości ok. 20 mm w opuszce i drugiej części dwunastnicy przylegające do błony śluzowej (ryc. 1).

Badanie kału metodą szybkiego sedymentacji Lumbreras wykazało jaja tęgoryjca i nieliczne dorosłe pasożyty (ryc. 2). Wykonano kolonoskopię, w której stwierdzono martwe pasożyty, bez zmian nowotworowych.

Pacjent był leczony albendazolem w dawce 400 mg q24 h przez trzy dni, mebendazolem w dawce 100 mg q24 h przez pięć dni oraz wielokrotnymi transfuzjami krwi. Pacjent rozwijał się korzystnie, a dwa tygodnie później badanie parazytologiczne kału było ujemne.

Tęgoryjce żyją w jelicie cienkim, składają jaja, które są eliminowane z kałem, który w optymalnych warunkach dojrzewa i wytwarza larwy, które w kontakcie ze skórą wnikają do niej i są przenoszone przez naczynia krwionośne do serca, a następnie do płuc. Wnikają one do pęcherzyków płucnych, wspinają się po drzewie oskrzelowym do gardła i są połykane. Larwy docierają do jelita cienkiego, kończąc swój cykl w jelicie.4-7

Diagnoza opiera się na identyfikacji jaj w kale pacjentów z hipochromiczną niedokrwistością mikrocytarną i eozynofilią.4-6 Czasami jednak nie występuje zwiększona całkowita liczba eozynofilów, jak w tym przypadku. Chociaż jaja tych dwóch gatunków nie mogą być rozróżnione w podstawowym mikroskopie świetlnym, dorosłe robaki różnią się między sobą: ancylostoma jest większa, a struktura jej otworu gębowego ma dwie pary zębów lub haczyków równej wielkości, a necator parę płytek tnących.3-6

Objawy kliniczne różnią się w zależności od fazy pasożyta i intensywności zarażenia, począwszy od skórnych, oddechowych, nieswoistych objawów ze strony układu pokarmowego, takich jak nudności, wymioty i biegunka, aż po zaburzenia rozwoju w przypadku dzieci z powodu zaburzeń wchłaniania i niedożywienia.2,8

W Peru odnotowano tylko dwa przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego jako formy prezentacji tej infekcji: u 27-dniowego pacjenta z ciężką niedokrwistością i meleną9 oraz u 34-letniego mężczyzny z dżungli z krwotokiem z przewodu pokarmowego. Oba przypadki zostały również rozpoznane na podstawie oceny endoskopowej.10 Jest to pierwszy przypadek uncinariasis zgłoszony w kraju u starszego dorosłego pacjenta z klinicznymi objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego z ciężką niedokrwistością i endoskopową demonstracją dorosłego robaka.

Większość doniesień o krwawieniach z przewodu pokarmowego wtórnych do Ancylostoma duodenale pochodzi z obszarów endemicznych, takich jak Chiny, gdzie Tan i wsp. zgłosili przypadek masywnego krwotoku z powodu Ancylostoma duodenal zdiagnozowanego za pomocą kapsułki endoskopowej.11 Ponadto Wei i wsp. opisali 424 chińskich pacjentów z jawnym niejasnym krwawieniem z przewodu pokarmowego rozpoznanym za pomocą endoskopii, kolonoskopii, endoskopii kapsułkowej lub enteroskopii z podwójnym balonem, z których wszyscy dobrze zareagowali na leczenie.12

Zalecane leczenie to pojedyncza doustna dawka albendazolu 400 mg. Odnotowano jednak przypadki niepowodzenia, dlatego zaleca się podawanie albendazolu w dawce 400 mg przez trzy kolejne dni lub w pojedynczej dawce 800 mg.3 U naszego pacjenta nadal utrzymywał się dodatni wynik badania stolca, dlatego podawano mu dłuższy kurs mebendazolu przez kolejne pięć dni i uzyskano oczekiwaną odpowiedź kliniczną i laboratoryjną.

Podsumowując, zakażenie Ancylostoma duodenale zwykle objawia się klinicznie jako niedokrwistość z niedoboru żelaza w obszarach tropikalnych, ale prezentacja jako krwotok z przewodu pokarmowego związany z masywnym zarażeniem i jest rzadka.9,10

Ważne jest uwzględnienie tej patologii w diagnostyce różnicowej w przypadkach krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów z obszarów endemicznych. Terapia przeciwplemnikowa jest bardzo skuteczna i przynosi szybką poprawę kliniczną, co obserwowano u naszego pacjenta.9

Konflikty interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.